消化系統(tǒng)疾病 (總論)

膽總管結(jié)石取石消化道大息肉內(nèi)鏡治療直接電凝切除結(jié)扎＋電切消化道粘膜下腫物內(nèi)鏡治療10天以后超聲內(nèi)鏡技術(shù)消化系統(tǒng)疾病(總論)

消化內(nèi)科由消化管和消化腺兩部分組成消化管：肌性管道8—10m長(zhǎng)口腔、咽、食管、胃、小腸和大腸等消化腺：唾液腺、肝、胰等小腺體：分布在消化管壁內(nèi)消化系統(tǒng)的組成均分為4層粘膜層：上皮、固有膜、粘膜肌層食管和肛管齒狀線為復(fù)層扁平上皮粘膜下層：血管神經(jīng)走行肌層：內(nèi)環(huán)外縱，局部增厚形成括約肌外膜：結(jié)締組織或漿膜消化管壁結(jié)構(gòu)的共同特點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病，包括器質(zhì)性和功能性疾病臟器疾病常見并且相互關(guān)聯(lián)！常見性、多發(fā)性腫瘤發(fā)病率高傳染性疾病多影響因素多健康危害大疾病易反復(fù)發(fā)作消化系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)需要三方面的資料：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查需要經(jīng)過三個(gè)步驟：獲得對(duì)該疾病診斷所需的資料正確評(píng)價(jià)和利用資料對(duì)與該病有關(guān)的資料進(jìn)行綜合、分析、得出恰當(dāng)?shù)脑\斷依據(jù)和結(jié)論消化系統(tǒng)疾病的診斷了解消化系疾病常見的癥狀生活習(xí)慣、家族史、既往病史初診、復(fù)診？癥狀的易變性抓主要癥狀如腹痛部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、加劇和緩解的因素有無伴隨癥狀病史消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)外癥狀其它系統(tǒng)疾病表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀病史認(rèn)真的體檢是要獲得對(duì)疾病作出診斷的客觀依據(jù)腹部的望、觸、叩、聽是重點(diǎn)要注意全身體檢!體格檢查

食管胃黏膜屏障：上皮前粘液凝膠層碳酸氫鹽層上皮層細(xì)胞頂層及細(xì)胞間的緊密連接上皮后豐富的血運(yùn)常見疾病相關(guān)的消化生理功能1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子胃粘膜防御層次

胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P32胃粘液-胃腔內(nèi)可溶性粘液與食物相混上皮表面粘液凝膠層粘液細(xì)胞囊泡內(nèi)粘液防御修復(fù)第一層次:粘液-HCO3-屏障H++HCO3-減慢H+擴(kuò)散,形成pH階差厚度：平均180μm,呈連續(xù)性分布表層:糖蛋白次層:磷脂保護(hù)作用：潤(rùn)滑與機(jī)械保護(hù),阻止細(xì)菌,抗H+反彌散1胃粘膜病變的病理學(xué)探討，醫(yī)學(xué)論壇（日本）：19922胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004,P33

1.Digestion,1986,35:182-82.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P35防御修復(fù)第二層次:上皮屏障

胃上皮細(xì)胞頂膜能抵御高濃度酸胃上皮細(xì)胞之間緊密連接持續(xù)快速更新：人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個(gè)，2-4日完全更新一次正常胃粘膜上皮細(xì)胞掃描電鏡觀察正常胃粘膜上皮層HE運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素,維持胃粘膜的結(jié)構(gòu)功能與更新促進(jìn)粘液生成和分泌前列腺素PGs,一氧化氮NO等能顯著增加GMBF防御修復(fù)第三層次:胃粘膜血流

胃粘膜血流(GastricMucosalBloodFlow,GMBF),在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：巨噬細(xì)胞/肥大細(xì)胞定居在固有層,作為警戒細(xì)胞感受異體成份,釋放炎性介質(zhì),增加粒細(xì)胞浸潤(rùn),形成適當(dāng)炎癥反應(yīng)炎癥是“雙刃劍”，既有防御作用,其產(chǎn)生的“氧自由基”也有損傷作用防御修復(fù)第四層次:免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)1.ClassificationandGradingofGastritis,theupdatedSydneySystem.AmericanJournalofSurgicalPathology,1996,20(10):1161-812.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004NormalMildModerateMarkedEGF(表皮生長(zhǎng)因子)：主要由頜下腺和十二指腸Brunner腺分泌。粘膜損傷時(shí)潰瘍區(qū)附近細(xì)胞(ulceration-associatedcelllineage)能合成并分泌EGF，在局部與EGF受體結(jié)合，促進(jìn)上皮修復(fù)：1TarnawskiA,etal.ScandJGastroenterol1995,30(Suppl208):9-132胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：2004防御修復(fù)第五層次:修復(fù)重建因子…1早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進(jìn)損傷周邊(愈合帶)上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。晚期修復(fù):EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化；促進(jìn)某些低分化細(xì)胞進(jìn)入潰瘍底部肉芽組織形成小管，轉(zhuǎn)化為腺體。

腸道屏障有效地阻擋了各種腸道細(xì)菌及其毒素對(duì)人體的侵襲機(jī)械屏障：化學(xué)屏障：粘液消化液正常菌群的抑菌物質(zhì)免疫屏障：分泌型Ig生物屏障：正常菌群腸蠕動(dòng)：腸道屏障

消化系統(tǒng)常用的診療技術(shù)血、尿、糞常規(guī)、糞OB、糞培養(yǎng)病毒性肝炎血清免疫學(xué)檢測(cè)及病原學(xué)檢測(cè)肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)肽酶、血漿蛋白）腎功能、淀粉酶、腹水檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查CEACA199AFP等消化道激素免疫學(xué)細(xì)菌學(xué)組織學(xué)部分結(jié)果對(duì)疾病診斷具決定性意義合理應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查?。ㄒ唬?shí)驗(yàn)室

（二）內(nèi)鏡檢查消化系疾病診斷、治療最常用最重要最準(zhǔn)確手段1932：半可曲式胃鏡1957：纖維內(nèi)鏡1983：電子內(nèi)鏡1980：超聲內(nèi)鏡胃鏡結(jié)腸鏡十二指腸鏡小腸鏡、膽道鏡胰管鏡腹腔鏡診斷內(nèi)鏡直接觀察組織活檢ERCP

超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血良、惡性腫瘤治療

膽胰疾病治療胃造瘺內(nèi)鏡檢查禁忌證

嚴(yán)重心肺功能障礙

休克未糾正內(nèi)鏡插入途徑有急性炎癥內(nèi)臟穿孔不合作者？?jī)?nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下染色、放大前后圖片（三）影像學(xué)檢查1．超聲檢查B型超聲應(yīng)用最廣泛、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，主要用于肝膽、胰、腹水等

2．X線檢查普通X線：平片、透視胃腸鋇劑造影：選擇性腹腔A造影

3．電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)

磁共振顯像（MRIMRCP）敏感度和分辨力高，可所映輕微的密度改度，對(duì)病灶的定位和定性效果較佳，仿真內(nèi)鏡：計(jì)算機(jī)技術(shù)與CT、MRI結(jié)合影像學(xué)診斷CT多平面重建及仿真內(nèi)鏡EGC表現(xiàn)為胃壁的增厚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描粘膜層可見不同程度增厚，中斷和增強(qiáng)粘膜層與漿膜層之間可見完整的肌層，兩者結(jié)合診斷率可達(dá)90%

（四）活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查1．

活組織檢查胃鏡活檢穿刺活檢2．

脫落細(xì)胞檢查腹水黏膜刷片（五）臟器功能試驗(yàn)

（六）剖腹探查

（七）胃腸動(dòng)力學(xué)檢查1、胃排空試驗(yàn)超聲、X線或同位素2、消化道腔內(nèi)壓力測(cè)定食管、胃、膽道、直腸3、食管、胃內(nèi)pH檢測(cè)4、胃腸電圖5、消化吸收功能檢測(cè)

（八)Hp相關(guān)檢測(cè)

糞便Hp抗原檢測(cè)糞便Hp抗原檢測(cè)一、一般治療1、飲食是治療的重要環(huán)節(jié)因病而異2、生活安排與精神心理治療如IBS等消化系統(tǒng)疾病的防治原則二、藥物治療1、針對(duì)病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療2、對(duì)癥治療3、中醫(yī)中藥三、手術(shù)治療介入治療肝癌消化道出血止血

（gastroesophagealrefluxdiseaseGERD）

指胃內(nèi)容物反流入食管而引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。

燒心和反流是GERD的特征性癥狀

胃食管反流病

GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病

食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006；101:1900-1920GERD的最新全球定義

研究熱點(diǎn)飲食結(jié)構(gòu)變化社會(huì)老齡化不良的生活方式對(duì)疾病認(rèn)識(shí)加深發(fā)病趨勢(shì)上升1999年一項(xiàng)北京和上海地區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，具有燒心、反酸等反流癥狀者占8.97%，確診為GERD者占5.57%近年來亞太地區(qū)GERD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)GERD發(fā)病率高GERD現(xiàn)狀蕭樹東等：《消化內(nèi)科專題講座》，鄭州大學(xué)出版社由于GERD對(duì)患者的身心健康可造成顯著的負(fù)面影響，故臨床上做出正確的診斷和治療尤為重要應(yīng)提高對(duì)GERD的重視度依據(jù)胃鏡檢查RE是指內(nèi)鏡下可見食管黏膜破損（糜爛潰瘍）NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見

食管黏膜破損。其中NERD占70%NERD并不是輕型的GERDGERD發(fā)病機(jī)制LES低壓TLESR（一過性LES松弛）胃排空延遲（胃內(nèi)壓上升）消化道動(dòng)力障礙性疾病一、食管抗反流防御機(jī)制減弱（一）抗反流屏障LES壓力降低：結(jié)構(gòu)破環(huán)藥物飲食腹內(nèi)壓增高

一過性LES松弛TLESR

TLESR

是重要發(fā)病原因!

LES松弛前后無任何吞咽動(dòng)作LSESP下降速率≥0.13kPa/sLES松弛時(shí)間≥10s

非吞咽引起的松弛迷走神經(jīng)介導(dǎo)胃底擴(kuò)張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因<中國胃食管反流病共識(shí)意見>2006特發(fā)性在腹腔內(nèi)壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類抗炎藥）吸煙胃排空延緩TLESRs的誘發(fā)因素<中國胃食管反流病共識(shí)意見>2006二）食管清除作用自發(fā)及繼發(fā)蠕動(dòng)唾液的中和作用白天直立時(shí)：吞咽唾液、重力、和食管原發(fā)蠕動(dòng)完成。夜間：繼發(fā)蠕動(dòng)（三）食管粘膜屏障（食管組織抵抗力）上皮前：表面黏液不移動(dòng)水層碳酸鹽上皮層：復(fù)層鱗狀上皮上皮后：正常的血液供應(yīng)(四）胃十二指腸功能失常胃排空障礙胃內(nèi)高分泌狀態(tài)十二指腸病變導(dǎo)致幽門功能不全（五）精神心理因素（六）生活方式、胃腸手術(shù)

二、反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用胃酸胃蛋白酶膽鹽胰酶食物胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶破壞細(xì)胞連接

(2)細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入

(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)<中國胃食管反流病共識(shí)意見>2006典型癥狀一、反流癥狀為主反酸反食反胃指在無惡心及用力情形下發(fā)生二、燒心胸骨后或劍突下燒灼感非典型癥狀

胸痛吞咽困難（食管痙攣或狹窄）

臨床表現(xiàn)三、食管以外的剌激癥狀咳嗽聲嘶哮喘咽喉炎睡眠障礙胃、十二指腸內(nèi)容物反流食管癥狀燒心、反酸、胸痛食管外癥狀粘膜損害食管炎Barrett食管ENT、呼吸、心血管系統(tǒng)伴隨疾病無粘膜損害NERD并發(fā)出血、狹窄、食管腺癌LaryngealLesionsRelatedtoGERDPosteriorlaryngitisVocalcordnodulesContactulcersVocalcordgranulomasSubglotticstenosis四、并發(fā)癥（一）上消化道出血糜爛及潰瘍形成（二）食管狹窄（三）Barrett食管?一、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)(正常5.5-7.5)為診斷胃食管反流病的重要診斷方法。總酸暴露時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)PH<4的總百分時(shí)間（4.0%)、酸暴露頻率：PH<4的次數(shù)（<66次）持續(xù)反流時(shí)間：持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等指標(biāo)。（<3次)

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查食管膽汁動(dòng)態(tài)檢測(cè)（酸和膽汁共同參與了食管粘膜損傷）

胃鏡檢查是診斷RE最準(zhǔn)確的方法無粘膜破損不能否定GERD食管粘膜正常內(nèi)鏡像

食管粘膜為粉紅色，光滑，表面有血管網(wǎng)上段毛細(xì)血管網(wǎng)由中心向外呈放射狀中段血管網(wǎng)呈樹枝狀下段血管呈柵欄狀<5mm2個(gè)以上、>5mm<75%

>75%Barrett食管

內(nèi)鏡對(duì)反流病的診斷價(jià)值根據(jù)癥狀改善情況做指導(dǎo)明確食管炎嚴(yán)重程度

選擇合適的治療觀察是否治愈

下一步治療?檢查Barrett食管癌變危險(xiǎn)隨訪?排除其他疾病

明確診斷

解除患者顧慮內(nèi)鏡FockKMetal,JGastroenterolHepatol,2004,19:357-367三、閃爍技術(shù)應(yīng)用放射性核素試餐、

照相技術(shù)四、食管滴酸試驗(yàn)于食管下段滴0.1mol/L鹽酸.在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性.五、食管測(cè)壓

可了解食管各部靜態(tài)壓力和LES

功能。LES靜息壓為10～30㎜Hg，如LES壓<6㎜Hg易導(dǎo)致反流六、食管內(nèi)膽汁反流檢測(cè)七、食管吞鋇X線檢查嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征

胃食管反流病的診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；食管度酸反流的客觀證據(jù)

診斷GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)1典型癥狀燒心、反酸、反食2內(nèi)鏡有RE表現(xiàn)3食管功能檢查有反流依據(jù)4PPI試驗(yàn)陽性？

TackJetal,AmJGastroenterol,2004,99:981-988PPItest

有癥狀典型燒心、反流不提示有并發(fā)癥的GERD采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)間1-2周，GERD患者服藥后3-7天，癥狀可迅速緩解經(jīng)驗(yàn)性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對(duì)年齡＞40歲，發(fā)病后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)首先作胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療PPItest

目的緩解癥狀改善健康相關(guān)生活質(zhì)量促進(jìn)食管粘膜破損愈合預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)

治療

改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對(duì)部分患者有效（證據(jù)分類：IV類）抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療（證據(jù)分類：I類）對(duì)GERD可選擇性使用促動(dòng)力藥物（證據(jù)分類：II類）手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定中華消化雜志2007;27:689-10胃食管反流病治療共識(shí)意見一、行為治療

改變生活方式或生活習(xí)慣或飲食習(xí)慣

戒煙戒酒避免過多飲用濃茶、飲料引起反流的藥物控制體重睡眠時(shí)抬高床頭

改變生活方式降低LES壓力的食物

(脂肪,咖啡,巧克力,

薄荷,酒精)抽煙?緊身衣物

肥胖藥物鈣通道阻滯劑硝酸鹽茶堿抗膽鹼藥Β受體阻滯劑GERD餐后立即臥床進(jìn)食過量胃過度牽張妊娠二、藥物治療

多主張采用遞減法，即一開始首先首先使用質(zhì)子泵抑制加促胃腸動(dòng)力藥，以求迅速控制癥狀，快速治愈食管炎，待癥狀控制后再減量維持抑酸藥1．H2受體拮抗劑（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。2．質(zhì)泵抑制劑（PPI）包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑（潘妥洛克）、雷貝拉唑和埃索美拉唑。

抑制胃酸分泌

是目前治療GERD的主要措施

中華消化雜志2007;27:689-10抗酸藥物（黏膜保護(hù)劑）

鋁碳酸鎂硫糖鋁麥滋林消化系統(tǒng)用藥指南2009/2010

抗抑郁治療苯二氮卓SSRIs5HT1A激動(dòng)劑地西泮阿普唑侖三唑侖等氟伏沙明氟西汀帕羅西汀西酞普蘭等丁螺環(huán)酮坦度螺酮黛力新神經(jīng)