慢性前列腺炎基礎與臨床

慢性前列腺炎根底與臨床

1整理課件慢性前列腺炎〔CP〕是一個病嗎？2整理課件對前列腺炎的重視和認識程度遠不如增生和癌，相當長時間來,前列腺炎的診斷和治療雖有進展，但依然是:病人不滿意，醫(yī)師無興趣，無耐心研究基金很少，醫(yī)藥工業(yè)亦無于顧及3整理課件根據本世紀前列腺炎研究的進展及現狀，國外學者近來提出了：前列腺炎必將成為泌尿外科領域中的一個重要問題。4整理課件Stamey(1980)認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，人群發(fā)病率為5%～8.8%〔Moon等1997〕。國外數據：36-65歲者發(fā)病率高于18-35歲者。國內缺乏準確數據。5整理課件慢性前列腺炎是小于50歲的男性到泌尿科就診的主要原因。〔Roberison1999〕，慢性前列腺炎對病人生活質量的影響與心梗、不穩(wěn)定心絞痛或活動性克隆氏病相同。病人的心理負擔越來越重。6整理課件早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于會陰部反復損傷，如騎馬、生活放縱、性生活過度、手淫、暴飲暴食等所致。以后發(fā)現與淋病、格蘭氏陰性和陽性菌感染有關。50年代注意到了非細菌性原因。7整理課件90年代證實了還有自身免疫因素，前列腺內導管反流、尿液及其代謝產物的化學因素等原因。盆底和會陰復合性神經肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。8整理課件前列腺炎的發(fā)病機制復雜，確切病因尚待確定，很可能不是一個因素引起，許多病因尚未能被證實。9整理課件病因前列腺長期充血頻繁性交、手淫、性興奮飲酒、食用刺激性食物長距離騎車、騎馬、久坐前列腺按摩過重或過頻10整理課件病因細菌性因素大腸桿菌、假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產氣大腸桿菌屬等。大腸桿菌屬：65%~80%假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產氣大腸桿菌屬：10%~15%其它：5%~25%11整理課件1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據Weidneretal,1991)12整理課件

病因非細菌性因素沙眼衣原體〔CT〕、解脲脲原體〔UU〕長期分居、痔瘡病毒13整理課件

對114例慢性前列腺炎的尸體前列腺標本應用細菌學培養(yǎng)和多聚酶鏈反響〔PCR〕技術進行了病原學研究，結果為在所有標本中病原體檢測陽性者占52%，其中單純細菌性病原體陽性占71%，單純沙眼衣原體〔CT〕6例，人類巨細胞病毒〔CMV〕2例，解脲脲原體〔UV〕1例，人體乳頭狀病毒〔HPV〕1例，在細菌陽性者中革蘭陰性菌占56%，革蘭陽性菌占15%。排除了真菌、專性厭氧菌、滴蟲和病毒作為致病因素14整理課件抗解脲脲原體特異性抗體升高無意義，不能檢測這些患者中對這個病原體的免疫反響。40%的非淋病性尿道炎及35歲以下的急性附睪炎為沙眼衣原體引起。前列腺液中不能別離出沙眼衣原體，也沒有檢測到沙眼衣原體的抗體。直腸B超下前列腺病變部位針吸活檢,進行組織培養(yǎng)和并用免疫熒光技術檢測沙眼衣原體抗原，均未發(fā)現衣原體存在。15整理課件病因

自身免疫因素抗體包被的細菌血清及前列腺液中抗原特異性IgG、IgA抗體巨噬細胞活性的改變是否可以檢測前列腺液中白細胞亞群來證實自身免疫與慢性前列腺炎的關系？16整理課件肥大細胞脫顆粒細胞因子產物〔特別是白細胞介素－6〕自身免疫抗體T淋巴細胞介導的自身免疫反響17整理課件前列腺液中抗體的水平上下不僅能夠幫助前列腺炎的診斷，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者對治療的反響情況。前列腺液中抗體的檢測？18整理課件前列腺內導管反流、尿液及其代謝產物的化學因素

直接法：向膀胱內注入碳顆粒懸濁液。間接法：通過晶體分析研究了前列腺結石。病因19整理課件膀胱出口及外括約肌的神經功能失調，習慣性收縮和痙攣所產生的骨盆緊張性肌痛

a：出租司機b：憋尿病因20整理課件中樞神經系統與下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

21整理課件UDS異常〔尿道閉合壓升高等〕排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經-肌肉環(huán)路的建立22整理課件病因：前列腺分泌功能的失調正常男性前列腺液的PH值一般在6.4~6.7之間，也有可能是酸性或堿性，隨年齡增長逐漸趨于堿性。PH值呈堿性大大影響了前列腺內的抗生素濃度。使治療效果受到影響。前列腺炎時,前列腺功能失調的主要表現：a:升高的因素和成份：PH升高,LDH-5〔乳酸脫氫酶同功酶Ⅴ〕和LDH-1〔乳酸脫氫酶同功酶Ⅰ〕的比例升高〔正常比值小于2〕,免疫球蛋白升高,b:降低因素和成份；比重,PAF,陽離子,酶。潛在的抗菌因子〔PAF〕能殺傷引發(fā)泌尿系感染的致病菌。PAF活性受到抑制或缺乏。23整理課件腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現無病癥慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內尿液返流化學性前列腺炎癥細菌感染免疫反響局部因素〔如：炎癥等〕

全身因素〔如：緊張、心理因素、全身植物神經功能失調等〕

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解24整理課件1978年根據四杯實驗將前列腺分為：急性、慢性細菌性、慢性非細菌性、前列腺痛四類，這一分類方法的局限性是：病癥并不都與前列腺相關。前列腺炎的分類25整理課件前列腺炎傳統分類急性細菌性前列腺炎〔acutebacterialprostatitis,ABP〕前列腺炎(proststitis)慢性細菌性前列腺炎〔chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非細菌性前列腺炎〔nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛〔prostatodynia,Pdy)26整理課件

UTI病史DRE異常EPS多量EPS細抗生素尿流率的白細胞菌培養(yǎng)療效異常ABPYesYesYesYesYesYesCBPYes±YesYesYes±NBPNo±YesNoUsuallynoYesPdyNoNoNoNoNoYes

前列腺炎各型臨床特征UTI，Urinarytractinfection;DRE,Digitalrectalexamination;E.P.S,Expressedprostaticsecretion(譯自Campbell’sUrology,the7thedition,稍作修改)27整理課件評價本分類方法1978由GrantO首先提出。這是一種基于細菌病原學的分類方法，根本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數感染相關的前列腺炎的診治有較好的指導作用。28整理課件其缺點為“非細菌性前列腺炎〞和“前列腺痛〞的提法過于籠統，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎〔silentprostatitis)〞，即無任何臨床病癥，前列腺活檢提示前列腺炎的存在，EPS細菌培養(yǎng)可為陽性。29整理課件NIH新分類系統1995年，美國國家健康研究院〔NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統。該方法于1998年獲國際前列腺炎協作組〔InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可。30整理課件NIH前列腺炎分類系統

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis31整理課件

評價

90年代有關研究發(fā)現一些“前列腺炎〞的病癥可能與前列腺本身并無關系，進一步的神經生理學研究證實其實質為一組盆底神經激惹引起的以疼痛為主要表現的綜合征，稱之為盆底痛綜合征〔CPPS〕。這是NIH新分類方法最主要的奉獻之一。32整理課件

臨床表現年齡20-45歲的青壯年。疼痛：會陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內側、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。33整理課件排尿刺激病癥：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴瀝、晨起流白、排尿時膀胱和會陰部不適感。性功能異常：早泄、陽萎、血精。其它：胃腸道反響、神經衰弱。34整理課件1991美國國家健康研究院〔NIH〕推出慢性前列腺炎病癥評分〔NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI〕。經臨床驗證，可較好地指導慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統可分為三個局部：疼痛、排尿異常和對生活質量的影響。35整理課件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI-(1)疼痛或不適1

在上一周里，在以下部位是否感到疼痛和不適----------------------------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區(qū)□.1□.0

2.

上一周是否經歷過--------------------------------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經?！?4多數時候□.5總是4.

您覺得用哪個數字來描述您的疼痛或不適最適宜？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10最痛36整理課件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數□.2少于１／２的次數□.3大約半數□.4半數以上□.5幾乎總有6.

上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2缺乏半數□.3大約半數□.4多于半數□.5幾乎總是病癥影響(生活質量〕7.

上述病癥是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多8.

你是否總在考慮著你的病癥□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想37整理課件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活質量9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2根本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4根本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:工程1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計=排尿病癥：工程5,6合計=：生活質量的影響：工程7,8和9合計=；病癥嚴重程度〔疼痛+排尿病癥〕：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價：輕度1~14中度15~29重度30~43

38整理課件慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。假設要進一步做到分類診斷，那么須進行相關實驗室檢查。39整理課件EPS鏡檢(1)高倍視野〔400〕下EPS中白細胞計數超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質小體的減少。(2)PH：正常EPS的PH值約6.4～7，在炎癥時可增至7.7～8.4。40整理課件評價近二十年來，該項檢查的診斷標準〔>10個白細胞/HP〕沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異性較強。簡便快捷，但不夠精確，正常上限不明確。41整理課件細菌學定位培養(yǎng)實驗〔四杯實驗〕這個實驗可較準確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標準〞。42整理課件VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。200ml后前列腺按摩液尿排空43整理課件評價僅在EPS和VB3中發(fā)現白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP〔Ⅱ〕和NBP〔Ⅲ〕以及ⅢA和ⅢB。前列腺組織培養(yǎng)似乎更合理44整理課件

缺點

在于操作過于繁瑣，且易污染，多用于科研。45整理課件精液分析 在排除尿路感染〔UTI〕和膀胱炎癥的情況下，精液中白細胞計數>106/ml或細菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。46整理課件在前列腺液難以獲取〔按摩失敗〕或不宜采取時〔急性前列腺炎、肛門膿腫〕不失為有效方法。但帶有一定的誤導性，因精液中存在有尿道內炎癥污染的可能，而且精液本身是多種腺體排出的混合液。評價47整理課件因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎對精液質量的影響。

B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。48整理課件TURS在診斷慢性前列腺炎中的作用TRUS是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。比照分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導下行前列腺穿刺或活檢。49整理課件CPS的TRUS聲像所見

彌漫或孤立的前列腺結石（不均一、散在的強回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側精囊異常

慢性前列腺炎是否存在前列腺包膜血流變化？50整理課件治療治療藥物大約可分為4類，根據患者的不同臨床表現選擇適宜的藥物〔3-As：α-blockers,antibioticsandanti-inflammatory/immunemodulation及治療性功能障礙的藥物〕，主次清楚。非常熟悉各類藥物的作用及效果51整理課件慢性前列腺炎〔Ⅱ、Ⅲ〕1.慢性細菌性前列腺炎〔Ⅱ〕選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的根底?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。大環(huán)內酯類類藥物亦有較好療效52整理課件治療CBP抗生素應用標準舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶3個月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率達50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進一步提高。氟喹諾酮類4~6周例如：環(huán)丙沙星500mg,Bid;氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達70%，感染性前列腺結石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。（摘譯自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)53整理課件抗萬古霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星和強力霉素的腸球菌〔faecium〕引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因聯合用藥6周引起長時間治療。其他還可應用一些緩解病癥的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛〔經直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用〕、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等。可用一些理療方法如:前列腺按摩、前列腺微波治療等。54整理課件選用脂溶性、離解常數高、與血清蛋白結合低的堿性藥物。喹諾酮類、大環(huán)內脂類、磺胺類盡可能根據培養(yǎng)結果給藥聯合用藥用藥時間〔6-12周〕治療原那么55整理課件慢性非細菌性前列腺炎〔Ⅲ〕對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，假設無明顯療效，可改用其他緩解病癥的藥物。不可過度依賴抗生素治療。56整理課件炎性CPPS〔ⅢA〕可選治療藥物及措施α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇〔降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激〕非甾體類抗炎藥物〔雙氯滅痛等〕鎮(zhèn)靜劑理療〔前列腺按摩，經尿道微波治療等〕心理治療57整理課件非炎性CPPS〔ⅢB〕可選治療藥物及措施

α1-受體阻滯劑肌松劑鎮(zhèn)痛劑緩解精神壓力生物反響治療58整理課件Nineteenstudies(1669subjects)wereeligibleforanalys