顱腦損傷的鑒別診斷及處理原則

顱腦損傷的診斷及鑒別診斷神經(jīng)外科1整理課件神經(jīng)外科的診治范圍顱腦創(chuàng)傷顱腦出血、梗死腦血管性疾病：動脈瘤、動靜脈畸形等顱腦腫瘤：膠質(zhì)細胞瘤、腦膜瘤等先天性疾?。邯M顱癥等功能性疾?。喊d癇等…………..2整理課件流行病學神經(jīng)外科最常見疾病之一多見于交通、工礦等事故，自然災害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。3整理課件顱腦損傷的特征急危重致殘率、死亡率極高4整理課件顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)

顱骨損傷(skullinjury)

腦損傷(braininjury)5整理課件頭皮的層次結構皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下組織骨膜6整理課件頭皮結構7整理課件頭皮損傷概述一、頭皮血腫皮下血腫(subcutaneoushematoma)

帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)

骨膜下血腫(subperiostealhematoma)二、頭皮擦傷、挫傷、裂傷三、頭皮撕脫傷：帽狀腱膜下層8整理課件診斷原那么頭皮損傷的類型？頭皮損傷位置、范圍？頭皮損傷的層次？失血量？供血？9整理課件頭皮損傷的處理原那么控制失血，保證供血，預防感染※采取一切措施止血，壓迫為主其它：穿刺、清創(chuàng)縫合、去除異物、植皮10整理課件頭皮血腫血腫類型位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織硬，波動感不明顯局限于頭皮挫傷部位帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下組織軟，有明顯波動范圍廣，可全頭皮骨膜下血腫骨膜下張力大，可有波動骨縫范圍處理：1、一般不需處理

2、血腫較大時，應穿刺抽吸，加壓包扎

3、合并感染者，切開引流，

4、預防性應用抗生素11整理課件頭皮擦傷1、頭部外傷史2、表皮損傷3、局部疼痛4、局部少許滲血、輕微腫脹5、清洗、消毒傷口，不需包扎12整理課件頭皮挫傷1、頭部外傷史2、局部疼痛3、皮下組織腫脹、血腫4、清洗傷口5、應用抗生素、TAT13整理課件頭皮裂傷1、有明顯的裂口，深淺、形態(tài)各異2、出血較多〔帽狀腱膜未破時尤甚〕3、傷口內(nèi)常有頭發(fā)、泥沙等異物4、清創(chuàng)、縫合、包扎傷口5、注意有無骨折、凹陷6、抗生素、TAT14整理課件頭皮撕脫傷多見于工廠女工帽狀腱膜下或骨膜下撕脫出血多，易休克，抗休克治療止痛、止血、加壓包扎保護撕脫的頭皮治療：1、局部撕脫，清創(chuàng)，原位縫合。2、完全撕脫，動脈血管完好，血管吻合。3、血管損傷，骨膜完好，中厚皮瓣回植。4、骨膜損壞，顱骨鉆孔，長肉芽，二期植皮。15整理課件頭皮剝脫＋撕脫＋顱骨粉碎骨折16整理課件原位縫合術后17整理課件顱骨：外板、板障、內(nèi)板

顱蓋、顱底骨18整理課件顱骨骨折分類骨折部位：顱蓋骨折(fractureofskullvault)、顱底骨折(fractureofskullbase)

骨折形態(tài)：線形骨折(linearfracture)、凹陷性骨折(depressedfracture)

骨折與外界是否相通：開放性骨折(openfracture)、閉合性骨折(closedfracture)19整理課件線形骨折處理原那么：單純線形骨折本身不需特殊處理；應警惕1.是否合并腦損傷；2.骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生；3.骨折線通過氣竇者可導致顱內(nèi)積氣，要注意預防顱內(nèi)感染。20整理課件顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)眶頂和篩骨鼻出血眶周廣泛血斑(“熊貓眼〞征)以廣泛球結膜下瘀血斑等腦脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷21整理課件顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)鼻出血腦脊液鼻漏、耳漏(CSFLeak)

第VII腦神經(jīng)損傷垂體或第II、III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：搏動性突眼致命性鼻出血或耳出血22整理課件顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部后外側時，多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第IX-XII腦神經(jīng))損傷。23整理課件顱底骨折的表現(xiàn)及鑒別顱前凹骨折顱中凹骨折顱后凹骨折軟組織出血眼周、結膜下（熊貓眼）顳肌下乳突顱神經(jīng)受損Ⅰ或ⅡⅢ～ⅧⅨ～ⅫCT表現(xiàn)可見偶見不可見腦脊液漏鼻腔鼻腔或耳道乳突部皮下血管受累無頸內(nèi)動脈、海綿竇椎、基底動脈腦損傷額葉底部顳葉底部延髓24整理課件顱底骨折的診斷及定位要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。疲血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴力的直接作用點等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對腦脊液漏(CSFleak)有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬于開放性腦損傷。CT檢查不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。25整理課件處理原那么顱底骨折本身無需特別治療合并腦脊液漏時，須預防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，防止用力咳嗽、打噴嚏，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個月仍未停止漏液，可考慮行手術修補硬腦膜，以封閉瘺口。視神經(jīng)損傷：對傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術。合并血管損傷，尤其是頸內(nèi)動脈26整理課件顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血多為顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈、海綿竇所致出血兇猛，難以控制短時間休克死亡搶救：壓迫結扎、頸動脈介入治療：球囊堵塞漏口多數(shù)時間來不及，死亡27整理課件凹陷性骨折(depressedfracture)深度范圍是否合并顱內(nèi)血腫、腦組織損傷28整理課件凹陷性顱骨骨折29整理課件處理原那么①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結構移位，有腦疝可能者，應行急診開顱去骨瓣減壓術；②因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨折片復位或取除手術；③在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm者，為相對適應證，可考慮擇期手術；④位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷人較深，也不宜手術；必須手術時，術前和術中都需作好處理大出血的準備；⑤開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應予縫合或修補。30整理課件腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)和閉合性腦損傷(closedbraininjury)原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury):腦震蕩(cerebralconcussion)、腦挫裂傷(cerebralcontusion)、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury):腦水腫(brainedema)、腦積水和顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)31整理課件腦損傷原發(fā)性腦損傷外傷性頭痛腦外傷反響腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫硬膜下積液32整理課件腦震蕩短暫昏迷，<30min逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細胞CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)？MRI？33整理課件彌散性軸突損傷(diffuseaxonalinjury)屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構改變。可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。34整理課件主要表現(xiàn)長時間昏迷多無或伴不同程度瞳孔、肢體運動、言語等功能障礙，多不完全性可逆35整理課件腦挫裂傷病理指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。臨床特征：多伴有不同程度出血、水腫36整理課件臨床表現(xiàn)意識障礙局灶病癥、體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝CT37整理課件原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結構受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反響異常；眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及延髓時，那么出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)功能紊亂。38整理課件原發(fā)性腦干各平面損傷的特點中腦損傷：意識障礙、瞳孔大小形態(tài)不規(guī)那么、去腦強直腦橋損傷：意識障礙、瞳孔極度縮小、病理呼吸延髓損傷：病理呼吸、血壓下降、心律失常、心臟驟停39整理課件繼發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)：1、清醒→昏迷

2、淺昏迷→深昏迷生命體征改變：脈搏、呼吸變慢血壓、體溫升高瞳孔：正常→異常肢體：正?！c40整理課件下丘腦損傷(hypothalamusinjury)主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低體溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。41整理課件顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)、硬腦膜下血腫(subduralhematoma)及腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)等72小時以內(nèi)者為急性型，3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型。42整理課件硬腦膜外血腫顱骨、硬腦膜的解剖結構形成機制：骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來源以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)病癥；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)病癥可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。43整理課件硬膜外血腫44整理課件臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)45整理課件硬腦膜下血腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的解剖結構是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與其它血腫合并發(fā)生。46整理課件硬膜下血腫47整理課件急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球外表。48整理課件臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期？瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)49整理課件硬膜外于硬膜下血腫的鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫受傷部位著力點對沖部位顱骨骨折90%伴有50%伴有意識障礙中間清醒期持續(xù)昏迷腦損傷輕重CT表現(xiàn)梭形新月形50整理課件慢性硬膜下血腫1．慢性顱內(nèi)壓增高病癥如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶病癥和體征如輕偏癱、失語和局限性癲痛等。3．腦萎縮、腦供血不全病癥如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不管有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應想到本病可能。51整理課件慢性硬膜下血腫52整理課件腦內(nèi)血腫①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于挫傷灶附近或挫傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應；②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的外表可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)：意識障礙中間清醒期？53整理課件腦挫裂傷并出血54整理課件腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破人腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。腦積水；高熱；CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。單純性腦室內(nèi)出血需要與高血壓性出血、煙霧病、血管畸形等鑒別55整理課件遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成機制可能是外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。56整理課件開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可能存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原那么與閉合性腦損傷無太大區(qū)別。57整理課件腦損傷的處理需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預防并發(fā)癥，以防止對腦組織和機體的進一步危害。58整理課件病情觀察特殊監(jiān)測腦損傷的分級處理手術指征、并發(fā)癥的防治59整理課件開放性顱腦損傷的手術治療原那么上須盡早行清創(chuàng)縫合術，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應用抗生素的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。去除異物；止血；盡可能修復硬腦膜；骨瓣復位或去除。60整理課件閉合性顱腦損傷的手術治療閉合性腦損傷的手術主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。61整理課件顱內(nèi)血腫可暫不手術的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高病癥，或雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高病癥但已見明顯減輕好轉；無局灶性腦損害體征；且CT檢查所見血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中線結構無明顯移位(移位<0.5cm),也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力<2.67kPa(273mmH20)。上述傷員在采用脫水等治療的同時，須嚴密觀察及特檢監(jiān)測，并作好隨時手術的準備，如備血、剃頭等，一旦有手術指征，須盡早手術。62整理課件顱內(nèi)血腫的手術指征①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.67kPa(273mmH20)以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④雖無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高病癥，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)，或血腫雖不大但中線結構移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝，手術指征應放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指征。63整理課件重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征①意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦病表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。已經(jīng)出現(xiàn)一側瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時，更應力爭在30分鐘或最遲1小時以內(nèi)將血腫去除或去骨瓣減壓；超過3小時者，將產(chǎn)生嚴重后果。64整理課件手術方式開顱血腫去除術去骨瓣減壓術腦室外引流術鉆孔引流術65整理課件對癥治療與并發(fā)癥處理高熱躁動蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫66整理課件顱骨骨折形成的過程是A．顱骨內(nèi)板斷裂→內(nèi)彎變形→外板斷裂B．顱骨外板斷裂→內(nèi)彎變形→內(nèi)板斷裂C．顱骨內(nèi)彎變形→內(nèi)板斷裂→外板斷裂D．顱骨內(nèi)彎變形→內(nèi)板、外板同時斷裂E．顱骨內(nèi)外板同時斷裂→顱骨內(nèi)彎變形67整理課件顱底骨折確實切證據(jù)是A．眼瞼或乳頭區(qū)遲發(fā)溢血斑B．血液自口、鼻或耳道流出C．意識障礙和顱神經(jīng)損傷D．腦脊液耳漏或鼻漏E．骨擦感68整理課件腦疝形成的根底是以下哪項A．顱內(nèi)壓增高B．腦水腫C．顱內(nèi)占位性病變D．顱腔各局部之間存在著壓力差E．腦外傷69整理課件顱內(nèi)壓增高的3大主要表現(xiàn)，除頭痛外，還有A．嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫B．抽搐、視神經(jīng)萎縮C．嘔吐、偏癱D．嘔吐、視力下降E．頭暈、嘔吐70整理課件關于顱內(nèi)壓升高患者生命體征的描述不正確的選項是A．體溫升高B．呼吸減慢C．心率、脈搏減慢D．血壓先升高再降低E．以上表達都不對71整理課件以下哪項不符合小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)A．頭痛劇烈，嘔吐頻繁，煩躁不安B．呼吸驟停，瞳孔無變化C．病側瞳孔先縮小，繼而散大D．雙側瞳孔散大，意識喪失E．進行性意識障礙72整理課件患者男性，20歲。頭痛、嘔吐、視力下降2個月。6個月前曾患開放性顱腦外傷、顱內(nèi)感染，已治愈。腰穿測壓280mmHO，腦脊液清亮透明。頭顱CT示雙側腦室及三、四腦室擴大。最可能的診斷是A．慢性小腦扁桃體下疝畸形B．梗阻性腦積水C．交通性