病理學：結核病

病理學：結核病結核病是結核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性疾病，全身各器官均可發(fā)生，以肺結核為最常見的增殖性炎癥，結核病的免疫反應屬于IV型變態(tài)反應。以細胞免疫為主，即主要是T細胞起作用。病因及傳播途徑：病原菌是結核分枝桿菌，主要是人型結核桿菌，牛型結核桿菌感染較少見。呼吸道傳播是最常見和最重要的途徑。結核病主要由飛沫感染，亦可經消化道感染或經損傷的皮膚感染，但非常少見。發(fā)病機制：結核病的免疫反應和變態(tài)反應(Ⅳ型)同時發(fā)生或相伴發(fā)生?；静∽冇校孩僖詽B出為主的病變，出現(xiàn)于結核性炎癥的早期或機體抵抗力低下、菌量多，毒力強或變態(tài)反應較強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎；②以增生為主的病變，當細菌量少，毒力較低或人體免疫反應較強時，可以形成一定診斷特征的結核結節(jié)(結核性肉芽腫)；③以壞死為主的病變，當細菌量多，毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈時，上述以滲出為主或以增生為主的病變可繼發(fā)干酪樣壞死。以上三種可以互相轉化，依據(jù)免疫力的高低和變態(tài)反應的強弱情況變化。結核病中最常見的是肺結核。其他的肺外器官，如腸、骨、關節(jié)等亦可發(fā)生結核?；静±碜兓霓D化規(guī)律：結核病變的發(fā)展和結局取決于機體抵抗力和結核菌致病力之間的矛盾關系。當人體抵抗力增強時，細菌逐漸被控制而消滅，結核病變轉向愈復；反之，則轉向惡化。①轉向愈復，主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化和鈣化；②轉向惡化，主要表現(xiàn)為浸潤進展和溶解播散。1.肺結核病肺結核病又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。（1）原發(fā)性肺結核病。第一次感染結核桿菌引起的肺結核病稱原發(fā)性肺結核病，多發(fā)生于兒童，臨床癥狀輕微和短暫。病變部位：上葉下部和下葉上部，多見于右肺。1）病變特點：結核桿菌可以從原發(fā)灶循淋巴流到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎。將肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核合稱為原發(fā)綜合征，這是原發(fā)性肺結核病的典型特點。病變過程：滲出性變化→干酪樣壞死→壞死周圍有結核性肉芽組織形成。2）發(fā)展和結局：大多數(shù)臨床癥狀和體征不明顯，可痊愈。少數(shù)患者病情可惡化，并通過以下途徑播散：①淋巴道播散。結核桿菌可經淋巴道到達氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結，頸部淋巴結也可受累。淋巴結可出現(xiàn)干酪樣壞死，互相粘連成腫塊。②支氣管播散。原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴大可侵及相連的支氣管，并擴散至與其相連的肺組織，引起結核性肺炎，又稱干酪性肺炎，壞死物排出后可形成空洞，但小兒較成人少見。③血道播散。結核桿菌侵入血流后：免疫力強時，不出現(xiàn)明顯病變，但機體免疫力較弱時，可引起血源性結核病，播散至肺內及全身形成粟粒性結核。3）血源性結核病類型有以下三種：①全身粟粒性結核病結核桿菌播散到全身各器官，肉眼觀，各器官內密面大小一致，分布均勻，灰白帶黃色圓形粟粒大小的結核結節(jié)，鏡下，主要為增生性病變，也可出現(xiàn)滲出壞死性病變，臨床上病情危重。常合并結核性腦膜炎?？沙霈F(xiàn)類白血病反應。②肺粟粒性結核病是全身粟粒性結核的一部分，也可以單獨局限在兩側肺。多見于成年人，病程較長。肉眼觀，兩肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結節(jié)，微隆起于表面，臨床上起病急驟，有較嚴重的結核中毒癥狀。③肺外器官結核病原發(fā)性結核病灶內結核桿菌可經血道播散而在某些器官如骨關節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等形成個別病灶。（2）繼發(fā)性肺結核病，是指再次感染結核菌引起的肺結核病。多發(fā)于成人，又稱成人型肺結核病，病變和臨床表現(xiàn)復雜。病變部位常開始于肺尖部。繼發(fā)性肺結核的類型及其病理特點1)局灶型肺結核。是繼發(fā)性肺結核病的早期病變屬無活動性肺結核病。多位于肺尖下2～4cm處，右肺多見，以增生性病變?yōu)橹?。一般無自覺癥狀。2)浸潤型肺結核。最常見的成人型肺結核，屬活動性肺結核，以滲出病變?yōu)橹?，中央為干酪樣壞死，周圍是廣泛的炎癥細胞包繞。臨床中毒癥狀明顯，有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽、咯血。如治療適當，滲出物易于吸收消散，中心干酪樣壞死區(qū)發(fā)生鈣化、纖維化而愈合，若病人機體狀況差，治療不及時，病情發(fā)展形成空洞和干酪性肺炎。3)慢性纖維空洞型肺結核。是成人慢性肺結核的類型。病變特點是：①肺內有一個或多個厚壁空洞形成，多位于肺上葉部位。鏡下將空洞分三層：內層為干酪樣壞死；中層為結核性肉芽腫；外層為增生的纖維組織。②同側或對側肺組織，時別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一，大小不等，病變類型不同的病灶。③后期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚并與胸壁粘連，嚴重影響肺功能。4)干酪樣肺炎。發(fā)生于機體免疫力低，對結核菌變態(tài)反應過高的病人，病變特點是：肺泡腔內有大量漿液纖維素性滲出物，整個肺葉呈干酪樣壞死，可形成多個急性空洞，洞外無纖維膜，洞壁參差不齊，稱蝕狀空洞，病情最重。目前很少見。5)結核球。是孤立的有纖維包裹，境界分明的球形干酪樣壞死灶。多見于肺上葉。(6)結核性胸膜炎。分為滲出性和增生性兩種①滲出性胸膜炎：屬漿液性纖維素性炎，可形成胸腔積液，以后吸收機化發(fā)生胸膜增厚和粘連。多發(fā)生于較大的兒童或青年；②增生性結核性胸膜炎：病變以增生為主，不形成胸腔積液，常發(fā)生于肺尖。2.肺外器官結核?。?）腸結核病。也分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)型腸結核少見，發(fā)生于小兒，有與肺結核相同的原發(fā)綜合征：腸原發(fā)性結核性潰瘍、結核性淋巴管炎，腸系膜淋巴結炎。大多數(shù)腸結核繼發(fā)于活動性空洞型肺結核病。腸結核可發(fā)生于任何腸段，但以回盲部最多，因為該處淋巴組織豐富，食物停留時間長易引起感染。按照病變特點可將其又分為兩型：1)潰瘍型。較多見，病變特點：腸結核性潰瘍多呈環(huán)狀，其長軸與腸腔長軸垂直，是由于細菌隨腸壁環(huán)形淋巴管播散的結果。潰瘍形態(tài)：邊緣參差不齊，一般較淺，底部有干酪樣壞死物質，其下為結核性肉芽組織。潰瘍呈潛行狀，但很少發(fā)生出血及腸穿孔。2)增生型。較少見，腸壁內有大量結核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚，腸腔狹窄。右下腹可捫及包塊，易誤診為腸癌。2結核性腦膜炎多由血流播散引起，90%發(fā)生于全身粟粒性肺結核時，兒童多見。病理變化：腦及脊髓軟腦膜表面有滲出物，以腦底最為明顯，大腦動脈周圍、腦室脈絡叢及室管膜常有結核結節(jié)，腦室擴張。鏡下可見蛛網膜下腔變寬，大量纖維素及單核細胞滲出，偶見典型的結核結節(jié)，病變嚴重者可累及腦皮質而引起腦膜炎。（3）骨與關節(jié)結核病。多由血型播散所致，常見于兒童和青少年。1）骨結核。由松質骨內小結核病灶開始。以后發(fā)展分為兩型：①干酪樣壞死型：表現(xiàn)明顯的干酪樣壞死和死骨形成。病變常累及周圍軟組織，穿破皮膚后可形成經久不愈的竇道；②增生型：主要形成結核性肉芽組織，無明顯干酪樣壞死和死骨形成，病灶可為結締組