湖北省中醫(yī)院吳斌-芪藶強心典型病例

“我的病例我分享〞臨床典型病例征集心力衰竭治療體會目錄〔根據(jù)觀察表建議工程，可自行刪減〕人口學資料煙酒、過敏史、家族史既往病史、現(xiàn)病史目前合并用藥病癥評價各種檢查臨床診斷治療經(jīng)過治療結果：病癥評價、各種檢查治療體會人口學資料患者，張秀蘭，女，72歲，體重60kg。心衰年限3年，心功能Ⅲ~Ⅳ級HR100bpmBP128/85mmHgBNP3644μg/LLVEF%〔入院時平車推入未查，治療后42%〕心界擴大肝頸靜脈返流征〔-〕雙下肢水腫合并房顫、冠心病，無心血管家族史。煙酒、過敏史、家族史否認吸煙、飲酒史否認藥物、食物過敏史否認家族心血管病史既往病史、現(xiàn)病史既往史：有心臟病史〔具體不詳〕，曾于2021年6月于武漢廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院行雙腔起搏器植入史，之后出現(xiàn)房顫，曾發(fā)作急性左心衰2次，有冠心病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認其他病史?，F(xiàn)病史：患者2021年1月27日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈，服板藍根后，病癥稍有緩解，清晨5時左右，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴心慌，無咳嗽咳痰胸痛等不適，入我院急診查BP150/96mmHg，HR140bpm，結合病史考慮急性左心衰竭，予多索茶堿0.3、托拉塞米10mg、丹紅40ml靜滴，速尿40mg、西地蘭0.2、地塞米松20mg靜推治療后收入院。2023/11/15入院查體T36.5℃，P100次/分，R24次/分，Bp128/85mmHg。神清，精神差，雙側扁桃體不大，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺可聞及濕啰音。心界向左下擴大，HR100次/分，律不齊，心尖部聞及II/6Gsm，吹風樣，柔和，無傳導。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢無活動障礙，病理征未引出。芪藶強心膠囊用藥前病癥評價根據(jù)Lee氏評分結果如下呼吸困難：休息時即有呼吸困難，有夜間陣發(fā)性呼吸困難與端坐呼吸---4分氣短：不活動亦感氣短---3分乏力：精神氣力嚴重疲乏，難以堅持日常活動---4分肺部啰音：雙肺滿布干啰音與濕啰音---3分浮腫：雙下肢浮腫〔+〕---1分肝大：無---0分頸靜脈：無異常---0分胸片：肺水腫并右側胸腔積液---3分總評分18分，疾病分級：重度

芪藶強心膠囊用藥前中醫(yī)癥候精神不振，兩目乏神，面色晦暗無華，倦怠乏力，少氣懶言，呼吸困難，短促急迫，但坐而不得平臥，下肢浮腫，按之凹痕易平復，自覺心慌胸悶，納差，二便可，舌質暗，胖大舌，苔厚，脈細。芪藶強心膠囊用藥前各種檢查ECG：Q-T間期550ms血常規(guī)：血紅蛋白123g/L紅細胞計數(shù)3.75*10`12/L白細胞計數(shù)6.33*10`9/L中性粒比值69.1%血小板計數(shù)156*10`9/L肝功能：ALT56U/LAST50U/L腎功能：Bun6.6mmol/LCr78umol/L胸片：肺部感染，右側胸腔積液，心影增大生化標志物：NT-proBNP3644pg/ml肌鈣蛋白Ⅰ0.1ng/mL

NT-proBNP入院高達3644

臨床診斷中醫(yī)診斷：喘證正虛喘脫西醫(yī)診斷：1、冠心病起搏器植入術后心房纖顫急性左心衰竭

2、肺部感染治療經(jīng)過入院后完善相關檢查，予以抗感染、解痙平喘、強心利尿、控制心室率、抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌及芪藶強心膠囊等對癥支持治療后，患者病癥緩解，Lee氏評分下降90%，實驗室檢查指標改善。入院兩周后檢查結果2023/11/152023/11/15目前合并用藥患者出院后定期隨訪出現(xiàn)低血壓、全身乏力、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)病癥，因此目前用藥為雅施達片4mgpoQd〔已停服〕倍他樂克片6.25mgpoBid〔已停服〕地高辛片0.125mgpoQd〔已停服〕螺內酯片20mgpoQd〔已停服〕速尿片20mgpoQd〔已停服〕芪藶強心膠囊4粒poTid芪藶強心用藥3月后病癥評價Lee氏評分呼吸困難：輕度勞力型呼吸困難---1分氣短：無氣短---0分乏力：可進行日常工作及活動---1分肺部啰音：無---0分浮腫：無---0分肝大：無---0分頸靜脈：無異常---0分胸片：無異常---0分總評分2分，疾病分級：輕度實驗室結果復查：白細胞計數(shù)5.97*10`9/L中性粒比值49.44%肌鈣蛋白Ⅰ0.05ng/mLALT15U/LAST21U/L心臟超聲：左室射血分數(shù)42%左室舒張功能減低左心增大胸片：心影增大，余無明顯異常用藥3個月后EF升至42%2023/11/15用藥3月后中醫(yī)癥候變化

精神良好，神志清楚，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，姿態(tài)隨意自然協(xié)調，下肢不腫，自訴無心慌胸悶，納可，二便可，舌質淡紅，舌體稍胖大，苔薄白，脈略細。用藥半年后EF升至48%

芪藶強心膠囊用藥體會隨著近代對心力衰竭機制研究的不斷深入，心力衰竭的西醫(yī)治療已經(jīng)從短期糾正血流動力學異常，逐步轉變?yōu)殚L期地調控神經(jīng)體液乃至試圖逆轉心肌異常著手，強心、利尿、擴血管這一經(jīng)典心衰常規(guī)治療已更新為“ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應用，并用或不用地高辛。目前認為短期的強心、利尿、擴血管可以迅速緩解呼吸困難、水腫等病癥，提高心功能；而長期ACEI、β受體阻滯劑治療那么有利于降低心衰的病死率。2023/11/15雖然，西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進展，但依舊存在許多問題，亟待解決。歸納如下：1、不能完全改善病癥：心衰患者除氣促、肢腫等病癥外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決。2、副作用使藥物應用受限：如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應用利尿劑導致電解質紊亂等副作用，上述情況常導致藥物使用受限。3、存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。4、對于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差。2023/11/15縱觀目前心力衰竭中醫(yī)藥研究，中醫(yī)藥治療在以下幾方面存在一定優(yōu)勢。1、整體思維，平衡臟腑陰陽。2、因人制宜，注重個體差異。3、改善臨床病癥，提高生活質量。4、增強體質，預防心衰復發(fā)。5、減少藥毒，降低患者死亡。6講究配伍，化解西藥困惑。分期論治，多手段改善預后，早期介入，解決心衰合并癥。2023/11/15心氣虛乏、運血無力是充血性心衰發(fā)生的中醫(yī)病機之本，絡脈瘀阻是其中心環(huán)節(jié)，津液不循脈絡運行滲出脈外而為水濕之邪發(fā)為水腫，瘀血水飲阻滯絡脈，日久結聚成形導致心絡絡息成積是其開展加重的結果，指出其與西醫(yī)學近年提出的早期神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活引起血流動力學改變，進而導致心室重塑是心衰發(fā)生開展的根本機制的新概念相吻合，具有理論創(chuàng)新性。芪藶強心膠囊其中黃芪益氣利水，附子溫陽化氣以治心氣虛乏、心陽衰微之本，用為君藥；丹參利血活血，葶藶子泄肺利水，人參補氣通絡，針對氣陽虛乏、絡脈瘀阻、水濕停聚三大根本病理變化，共為臣藥；紅花活血化瘀，澤瀉利水消腫，香加皮強心利尿，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正，陳皮暢氣機以防壅補滯氣，皆用為佐藥；桂枝辛溫通絡，溫陽化氣，兼引諸藥人絡，用為使藥。縱觀全方，以益氣溫陽為治絡、強心之本，輔以活血通絡，使氣旺、血行、絡通，阻斷血瘀絡阻的病理中心環(huán)節(jié)，兼用利水消腫藥以治其標。

“益氣溫陽，活血通絡，利水消腫〞的治那么組成芪藶強心膠囊，，對慢性心衰患者心慌氣短不能平臥、尿少水腫的病癥有顯著的療效。芪藶強心膠囊既能增強心肌收縮力，增加心排血量，增加腎血流量，利尿消腫，改善血流動力學，緩解心力衰竭病癥，具有傳統(tǒng)強心、利尿、擴血管作用，又能明顯抑制腎素一血管緊張素一醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ、抑制醛固酮升高，明顯阻抑室壁厚度的增加，減少心臟指數(shù)及減輕心室重構，從而改善心力衰竭的生物學根底，既表達出西醫(yī)聯(lián)合用藥的治療特點，又能顯