護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫重要性

護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)理過程的原始記錄,是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，全面、真實、及時、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證證據(jù)。

護(hù)理文件書寫重要性

護(hù)理文件記錄要求其真實性、客觀性、科學(xué)性。在目前大多數(shù)護(hù)士對護(hù)理文書書寫的重要性認(rèn)識還不夠，沒有認(rèn)識到即使我們在護(hù)理病人的過程中沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，我們也會在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任。

為切實減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）的要求，對護(hù)理文書的書寫進(jìn)行規(guī)范。

主要內(nèi)容：

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體溫單

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醫(yī)囑單

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病重（病危）患者護(hù)理記錄

護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書均采用表格式。符合《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。采用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。護(hù)理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理相關(guān)記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時記錄。

護(hù)理文書書寫的基本原則

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。護(hù)理文書內(nèi)容及要求（一）體溫單

按照體溫單項目分為楣欄、一般欄目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

1、楣蘭項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

2、一般項目包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。日期：住院日期首頁第1日及跨年第1日須填寫年-月-日（如：2013-12-18），每頁體溫單的第1日及跨月第1日需填寫月-日（如：01-01），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)天數(shù)：手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14日，若14日內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫40-42℃之間縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余精確到分，按24小時制，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”,轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫；體溫不升時可將“不升”二字用藍(lán)色或黑色筆寫在３５℃以下；物理降溫后的體溫以紅圈“○”表示，劃在同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。呼吸用紅色筆阿拉伯?dāng)?shù)字表述次數(shù)，第１次記錄在上方，使用呼吸機(jī)患者呼吸以“?”表示。體溫、脈搏、呼吸描記欄

3、特殊欄目：血壓、入量、出量、大便、身高等。如為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注?；颊邿o大便以“０”表示，灌腸后大便以“Ｅ”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：１／Ｅ表示灌腸后大便一次，１1／Ｅ表示自解大便一次灌腸后排便一次，“☆”表示人工肛門，“※”表示大便失禁。，如因病情不能測量的可在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。4、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目（如：痰量、引流量、胃液等）。注：每增加一頁體溫單該頁第一天必須再測量血壓、體重，并填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。（一）體溫單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷(科室必須保存一年)。

（二）長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

注：臨時醫(yī)囑24小時內(nèi)有效

臨時醫(yī)囑后加st的限15分鐘內(nèi)執(zhí)行（二）臨時醫(yī)囑單

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危、搶救、手術(shù)、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情的病人。內(nèi)容包括科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。病?；颊邞?yīng)當(dāng)至少每2小時記錄1次,病重患者每4小時記錄1次或遵醫(yī)囑；患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。

注：一級護(hù)理每班記錄1次，二、三級護(hù)理只需記錄首次、出院記錄，但如果在院期間病情有特殊變化要及時記錄。（三）病重（病危）患者護(hù)理記錄單根據(jù)2013版等級醫(yī)院復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理記錄的新要求1、采取護(hù)理措施后，仍不能解決的癥狀必須要記錄下來。2、出現(xiàn)各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆，說明病情發(fā)生了變化，應(yīng)該記錄下來。3、各臟器功能出現(xiàn)障礙的癥狀和征象應(yīng)記錄下來。4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀和征象應(yīng)記錄下來。5、對情緒特別不穩(wěn)定、中度焦慮不安，過度沮喪的病人，應(yīng)該做好護(hù)理記錄。6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，例如：病人墜床、跌倒、跳樓自殺等這些情況應(yīng)有記錄。7、病人外出的時間、返回的時間、當(dāng)時的病情和生命體征必須記錄。

護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書均采用表格式符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真