高血壓的藥物治療

高血壓的藥物治療主要內(nèi)容：高血壓的根本概念高血壓治療目的和目標(biāo)高血壓藥物的分類藥物治療高血壓的根本概念

高血壓hypertension是指動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等器官功能性和(或)器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。高血壓的根本概念高血壓分類原發(fā)性高血壓：迄今病因未明的高血壓稱為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的95％以上。繼發(fā)性高血壓：血壓升高僅是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓或病癥性高血壓，占高血壓的5％以下。

高血壓治療目的降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。高血壓治療目標(biāo)治療對象目標(biāo)（mmHg）一般＜140/90合并糖尿病或慢性腎病者＜140/85老年收縮期高血壓SBP140~150；DBP＜90，但不低于70高血壓藥物的分類：1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)〔RAS系統(tǒng)〕抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕：卡托普利血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕：氯沙坦2、鈣通道阻滯劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑：氨氯地平、硝苯地平非二氫吡啶類鈣拮抗劑：鹽酸地爾硫卓高血壓藥物的分類：3、交感神經(jīng)抑制藥：中樞降壓藥：可樂定、莫索尼定神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平〔復(fù)方利血平氨苯蝶啶〕腎上腺素受體阻斷藥：α1受體阻斷藥：烏拉地爾、特拉唑嗪β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾α和β受體阻斷藥：卡維地洛高血壓藥物的分類：4、利尿劑：噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪噻嗪樣利尿劑：吲達(dá)帕胺5、血管擴(kuò)張藥：直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉鈣通道開放藥：吡那地爾、米諾地爾藥物治療1、藥物選擇2、常用抗高血壓藥物的特點(diǎn)適應(yīng)癥不良反響用藥特點(diǎn)3、藥物治療原那么藥物的選擇各種降壓藥物的降壓能力如何？該類降壓藥除降低血壓外，還有其他什么作用？該類藥物中的哪一種更適合？藥物的選擇對象有否其他心血管病危險(xiǎn)因素對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病對象有否受降壓藥影響的其他疾病與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用常用抗高血壓藥物的特點(diǎn)利尿劑Β受體拮抗劑CCBACEIARBα受體拮抗劑利尿劑排鉀性利尿藥〔中效利尿藥〕：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲噠帕胺。袢利尿劑〔高效利尿藥〕：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑〔低效利尿藥〕：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。噻嗪類適應(yīng)癥：水腫、高血壓、腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥〔抗利尿作用〕不良反響：水電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥、高血糖、促進(jìn)動(dòng)脈硬化、過敏反響〔磺胺類〕用藥特點(diǎn)：氫氯噻嗪：與胺碘酮、地高辛合用時(shí)關(guān)注血鉀。吲達(dá)帕胺：降壓作用強(qiáng)，利尿作用弱，高劑量利尿作用才明顯。氯噻酮：利尿作用持久、對K+影響小。

袢利尿劑適應(yīng)癥：心力衰竭、嚴(yán)重水腫、急慢性腎功能衰竭、高鈣血癥、高血壓、急性藥物中毒不良反響：水電解質(zhì)紊亂、耳毒性、高尿酸血癥用藥特點(diǎn)：一般不作為利尿降壓首選當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳時(shí)，尤其是伴腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，尤為適用。袢利尿劑利尿強(qiáng)度：布美他尼>托拉塞米>呋塞米依他尼酸：能引起高血糖、適用于對磺胺過敏者呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身靜脈容量，降低左室充盈量，減輕肺淤血。布美他尼：不被透析去除；低血鉀發(fā)生率較噻嗪類、呋塞米低。托拉塞米：具有明顯降壓作用保鉀利尿劑適應(yīng)癥〔螺內(nèi)酯〕：與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫、充血性心力衰竭、高血壓、低血鉀的預(yù)防不良反響：血糖升高、高鉀血癥用藥特點(diǎn)：單藥治療具有中度降壓作用用于噻嗪類應(yīng)用中出現(xiàn)低血鉀時(shí)〔25%患者〕保鉀利尿劑阿米洛利：保鉀利尿藥中作用最強(qiáng)者。氨苯蝶啶：保鉀作用非抑制醛固酮、對腎上腺切除者仍有保鉀作用與吲哚美辛合用可引起急性腎功能衰竭、可減弱洋地黃作用螺內(nèi)酯：醛固酮競爭性拮抗藥，服藥后一天起效，由肝臟滅活利尿劑小結(jié)：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者；痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用；注意水、電解質(zhì)紊亂；磺胺過敏——噻嗪類耳毒性、腎毒性——呋塞米保鉀——螺內(nèi)酯β-阻滯劑β1、β2受體阻滯劑：普萘洛爾、吲哚洛爾β1受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾αβ受體阻斷劑：拉貝洛爾、卡維地洛β-阻滯劑適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭〔美托洛爾、卡維地洛〕陳舊心肌梗死高危冠狀動(dòng)脈疾病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和房顫甲亢周期性偏頭痛β-阻滯劑不良反響：心臟傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣、心功能抑制非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異?；颊咝璞O(jiān)測血脂用藥特點(diǎn)停藥：需慢停；應(yīng)每3天減少50%β1、β2受體阻滯劑因?yàn)榧婢擀?受體阻滯作用，故可增加呼吸道阻力，支氣管哮喘等患者禁用。普萘洛爾：脂溶性，肝功能不全慎用；突然停藥，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；個(gè)體差異大，與肝臟去除能力相關(guān)；蛋白結(jié)合率高，不能經(jīng)透析排除。噻馬洛爾：主要用于降低眼壓吲哚洛爾：具內(nèi)在擬交感活性β1受體阻滯劑美托洛爾：脂溶性高，大多經(jīng)肝代謝，能進(jìn)入血腦屏障，能起到中樞性抗心律失常作用；腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量；血藥濃度與遺傳多態(tài)性相關(guān)；乳汁中濃度高于血漿阿替洛爾：水溶性制劑、大多以原型經(jīng)腎臟排泄。艾司洛爾：超短效，脂溶性低，主要以代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄。劑量易于控制和調(diào)節(jié)，可迅速有效控制麻醉、插管、手術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的心動(dòng)過速和高血壓。最常見不良反響是低血壓狀態(tài)，伴出汗，停藥半小時(shí)內(nèi)即可消失。αβ受體阻滯劑拉貝洛爾：脂溶性高，主要經(jīng)肝代謝；靜注可用于高血壓危象，也可用于嗜鉻細(xì)胞瘤?？ňS地洛：第一個(gè)被正式批準(zhǔn)用于治療充血性心力衰竭的β受體阻斷藥；血漿蛋白結(jié)合率高，主要經(jīng)肝代謝，膽汁排除；還有抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡作用。鈣離子通道拮抗劑適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓,尤其在老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。不良反響：二氫吡啶類為水腫、頭痛、潮紅；非二氫吡啶類可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制。鈣離子通道拮抗劑用藥特點(diǎn)：硝苯地平：最變異型心絞痛最有效尼卡地平：脂溶性較高，可舒張腦血管氨氯地平：半衰期最長，適合一日一次給藥，平穩(wěn)降壓維拉帕米對心臟的選擇性高、地爾硫卓對血管和心臟的選擇性略大或相當(dāng)。與α受體阻斷藥不宜聯(lián)用單純收縮期高血壓可選用CCB+利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥：高血壓、慢性心功能衰竭、急性心肌梗死與預(yù)防心腦血管意外、糖尿病腎病及其他腎病〔腎臟損害有蛋白尿的患者〕。不良反響：首劑低血壓〔卡托普利多見〕、咳嗽、急性腎功能衰竭、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀和低血糖。禁用慎用：妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用藥特點(diǎn)：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利前藥：貝那普利、依那普利、雷米普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利：半衰期短、口服吸收快、一般口含快速降壓；含巰基，少數(shù)患者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等不良反響；宜飯前1小時(shí)服用。依那普利：作用緩慢、持續(xù)時(shí)間長，可一日一次給藥；不受食物影響。雷米普利：降壓作用較依那普利強(qiáng)，作用時(shí)間可超過24h。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑適應(yīng)癥：適用和禁用對象與ACEI相同,目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。不良反響：血管性水腫〔罕見〕、高血鉀用藥特點(diǎn)：氯沙坦：有促進(jìn)尿酸排泄作用厄貝沙坦：經(jīng)肝臟代謝，吸收不受食物影響?？驳厣程辊ィ簭?qiáng)效、長效、選擇性高；經(jīng)腎及膽汁排泄。不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。預(yù)防心衰：利尿劑優(yōu)于其他類。延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類。改善左室肥厚：ARB優(yōu)于β阻滯劑。延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β阻滯劑?？蓸范▽τ诮錈熡行?，大劑量用于戒除藥物成癮性。高血壓治療藥物的選擇藥物治療原那么

老年人SBP<150，DBP≥70>80歲，降壓效果待評估合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑藥物治療原那么

妊娠>170/110mmHg須積極降壓緊急降壓硝苯地平拉貝洛爾肼苯達(dá)嗪

緩慢降壓：氧烯洛爾不宜長期使用阿替洛爾不宜長期使用甲基多巴伊拉地平不能和硫酸鎂合用藥物治療原那么妊娠不宜使用：

ACEIARB

利尿藥冠心病穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：β受體阻斷劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑高血壓合并心衰病癥較輕：ACEI、β受體阻斷劑病癥較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑積極使用

高血壓合并糖尿病藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對防止腎損害有益二級藥物或聯(lián)合用藥利尿藥：小劑量β受體阻斷劑：小劑量；反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB高血壓危象高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高伴進(jìn)行性靶器官功能不全高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害藥物選用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾2021年歐洲高血壓指南的優(yōu)選藥物2021年歐洲高血壓指南的優(yōu)選藥物2021年歐洲高血壓指南的優(yōu)選藥物治療原那么小結(jié)：1.初始采用最小有效劑量，逐步遞增劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小，最終獲得最正確療效。