先天性心臟病介入診療術(shù) 瓣膜病球囊成形術(shù)操作技術(shù)規(guī)范

先天性心臟病介入診療術(shù)操作技術(shù)規(guī)范一、右心導(dǎo)管檢查及造影【原理】利用心導(dǎo)管在腔靜脈及右側(cè)心腔進(jìn)行血流動力學(xué)、血氧和心排血量測定，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑進(jìn)行腔靜脈、右心房、右心室或肺動脈造影?！具m應(yīng)證】1．各種先天性心臟病，明確診斷和決定是否須進(jìn)行手術(shù)治療或介入治療。2．瓣膜性心臟病，了解肺循環(huán)的血流動力學(xué)變化，以決定手術(shù)治療。3．進(jìn)行血流動力學(xué)檢查如右心壓力、肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量測定，有助于危重患者搶救、心功能不全的鑒別診斷并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。4．縮窄性心包炎、限制型心肌病的診斷和鑒別診斷。5．肺血管病、肺栓塞的診斷和鑒別診斷。6．腔靜脈病變的診斷和鑒別診斷。7．心臟移植患者心、肺循環(huán)狀況的評估。8．右心及腔靜脈腫瘤?！窘勺C】無絕對禁忌證，相對禁忌證如下。1．急性感染期間。2．急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3．嚴(yán)重出血性疾病及其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，正在使用大量抗凝藥物如華法林，進(jìn)行難以壓迫部位血管穿刺。4．未控制的嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂。5．嚴(yán)重肝、腎功能損害慎行右心造影。6．未控制的嚴(yán)匿心力衰竭和嚴(yán)重肺動脈高壓時禁行肺動脈造影。造影劑過敏者禁行血管造影。【術(shù)前準(zhǔn)備】（一）術(shù)前檢查三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、血型、傳染病檢查等。（二）常規(guī)準(zhǔn)備1、術(shù)者術(shù)前查房，向患者詢問藥物過敏史，尤其是造影劑過敏史，以發(fā)現(xiàn)高危過敏患者并采取相應(yīng)預(yù)防措施。2、患者及其家屬知情同意并簽字。3、術(shù)前小結(jié)。4、10歲以下準(zhǔn)備全麻，并于術(shù)前一日晚上10點(diǎn)以后禁食，當(dāng)日晨4點(diǎn)以后禁飲。5、送手術(shù)通知單到南樓5樓導(dǎo)管室，送全麻通知單到南樓3樓麻醉科。6、建立靜脈通道?！臼中g(shù)方法】1、手術(shù)入路：多采用股靜脈，也可采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘靜脈等。2、壓力測定：Seldinger法經(jīng)皮穿刺靜脈并放置鞘管，在X線透視下經(jīng)上腔或下腔靜脈將右心導(dǎo)管送至右心房、右心室和肺動脈，直至頂端嵌入肺小動脈，依次測定各部位的壓力并記錄壓力曲線。3、血氧檢測：分別抽取上、下腔靜脈，右心房（上、中、下），右心室流人道、中部、流出道，肺動脈（總于、左、右）和股動脈血標(biāo)本，測定血氧含量和血氧飽和度。4、可利用漂浮導(dǎo)管測定右心房、室，肺動脈，肺毛細(xì)血管壓力和心排血量。5、須右心血管造影者，送入豬尾導(dǎo)管或Berming導(dǎo)管至相應(yīng)部位進(jìn)行造影。6、檢查結(jié)束后，拔除鞘管，局部壓迫止血，加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1、穿刺部位肢體制動4~6h，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓及穿刺部位。2、使用大量造影劑者適當(dāng)補(bǔ)充液體，以促進(jìn)造影劑排出。【并發(fā)癥預(yù)防和處理】1、導(dǎo)管刺激心房或心室壁誘發(fā)室上性或室性心律失常：應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物，對室顫及影響血流動力學(xué)的心律失常應(yīng)行電復(fù)律治療。2、急性肺水腫、心力衰竭加重、休克和意識喪失：應(yīng)終止檢查并給予相應(yīng)搶救措施。3、空氣栓塞：應(yīng)注意導(dǎo)管排氣，避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管和動靜脈系統(tǒng)。4、肺栓塞及其他器官栓塞：注意沖洗導(dǎo)管，避免血栓形成。有靜脈血栓者應(yīng)避免使用相關(guān)靜脈入路。5、導(dǎo)管打結(jié)及導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂：避免過度轉(zhuǎn)動和推送導(dǎo)管，為預(yù)防導(dǎo)管打結(jié)應(yīng)在X光透視下推送導(dǎo)管。導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂時，根據(jù)具體情況酌情采取相應(yīng)措施，盡量減少所造成的損害。6、心肌穿孔：應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時，進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流，密切觀察盥壓及心影變化。若破嗣較大、出血不止，應(yīng)緊急外科手術(shù)修補(bǔ)。7、與造影劑有關(guān)的并發(fā)癥如過敏反應(yīng)、心力衰竭和造影劑腎?。罕M量使用非離子型造影劑，并盡量減少造影劑用量。發(fā)生造影劑過敏者給予苯海拉明，對嚴(yán)重過敏反應(yīng)者還應(yīng)使用腎上腺素、H2受體拮抗劑如西咪替丁、激素如地塞米松或氫化可的松治療，必要時給予呼吸循環(huán)支持。對于過敏高?；颊咝g(shù)前給予抗過敏藥物（糖皮質(zhì)激素、苯海拉明等），腎功能不全者酌情補(bǔ)液，對肺水腫和腎功能衰竭者可給予利尿劑。8、與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥：出血、血腫、感染和血栓。應(yīng)熟悉穿刺局部的解剖結(jié)構(gòu)，正確選擇穿刺部位，盡量避免穿刺時的血管損傷，同時注意穿刺部位的消毒和無菌技術(shù)操作?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】1、右心導(dǎo)管測定可直接反映腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈壓力及肺毛細(xì)血管楔壓和心排血量，有助于判定肺循環(huán)和心功能狀況。2、根據(jù)右側(cè)心腔各部血氧含量的變化，判斷有無左向右分流，并計(jì)算分流量。3、右側(cè)心血管造影可直接顯示心內(nèi)分流，右側(cè)心房及心室、血管形態(tài)、肺血管畸形及瓣膜狀況。二、心臟漂浮導(dǎo)管檢查【原理】利用氣囊血流導(dǎo)向?qū)Ч芗雌?dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），在床邊通過靜脈置入，送抵肺動脈。進(jìn)行右心各部壓力和肺毛細(xì)血管楔壓的測量并利用熱稀釋法原理測定心排血量?！具m應(yīng)證】1．急性心肌梗死并發(fā)癥：(1)嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、低心排血綜合征；(2)右室梗死的診斷及指導(dǎo)治療；(3)各種機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔的鑒別診斷及指導(dǎo)治療。2．多臟器或重要臟器功能不全的重癥患者，如各種原因休克、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷、急慢性心腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷和治療。3．急、慢性心力衰竭患者，評價心功能或各種治療的效果。4．鑒別心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺栓塞。5．鑒別引起嚴(yán)重血流動力學(xué)改變的疾病，如縮窄性心包炎、限制型心肌病、心包壓塞。6．心臟病患者在心臟或非心臟手術(shù)以及高?；颊吒鞣N外科手術(shù)的圍手術(shù)期的血流動力學(xué)監(jiān)測?！窘勺C】無絕對禁忌證，相對禁忌證如下。1．急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎。2．未控制的嚴(yán)重心律失常。3．凝血異常及出血性疾患?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同本章第一節(jié)?！静僮鞣椒俺绦颉垦鲃恿W(xué)監(jiān)測對象主要為危重患者，故應(yīng)在有監(jiān)測條件和設(shè)備的場所如冠心病監(jiān)護(hù)室(ccu)、危重監(jiān)護(hù)室(ICU)、或手術(shù)室等進(jìn)行。對少數(shù)導(dǎo)管植入困難者，可在X線投視下完成。1、將漂浮導(dǎo)管置入經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈穿刺置入的鞘管內(nèi)，在壓力監(jiān)測下推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房時(距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的穿刺點(diǎn)約10-15cm，距股靜脈穿刺點(diǎn)40～45cm)，球囊充氣1.0～1.5ml，然后在嚴(yán)密的心電和壓力的監(jiān)測下，平穩(wěn)推送導(dǎo)管，通過三尖瓣、右心室，進(jìn)入肺動脈，直到肺楔壓圖形出現(xiàn)。正確的肺楔壓位置應(yīng)是在球囊充氣或放氣時總能見到肺動脈壓力圖形的消失和再出現(xiàn)，即球囊充氣時記錄到肺楔壓，球囊放氣時記錄到肺動脈壓。一般情況下，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入45~50cm，或從股靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入65cm，則可到達(dá)肺動脈的恰當(dāng)部位。確認(rèn)位置正確后將導(dǎo)管鎖定在鞘管上，用透明膠布包扎，必要時投照X片再次確定位置。2、心排血量(CO)測定方法：將漂浮導(dǎo)管熱敏電阻外連接端與監(jiān)護(hù)儀CO附件相連；在漂浮導(dǎo)管右房腔近端用三通連接10ml注射器和注射液的輸液管；啟動監(jiān)護(hù)儀上的CO開關(guān)，并進(jìn)行參數(shù)調(diào)定，待準(zhǔn)備(ready)信號出現(xiàn)，用專用注射器吸入10ml室溫生理鹽水，（心衰患者可用5%葡萄糖10ml），排空氣體。按啟動(start)鍵，5s內(nèi)將10ml液體快速、均勻、連續(xù)注入右心房。正確推注曲線應(yīng)平滑、無切跡、上升迅速。一般需測量3次取平均值。熱稀釋法應(yīng)用正確時測定結(jié)果平均變異性約4%。【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】1、心律失常常發(fā)生于置管過程中或?qū)Ч軓姆蝿用}滑脫到右心室時，尤其是高危患者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血癥、肺動脈高壓等患者容易發(fā)生。預(yù)防措施包括在推送導(dǎo)管過程中，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右心房時即應(yīng)充盈氣囊。2、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成見于高凝狀態(tài)，充血性心力衰竭、導(dǎo)管放置時間長時。處理措施為用注射器抽出血凝塊，再用少量液體輕輕沖洗。如果不易吸出回血時應(yīng)拔除導(dǎo)管。3、感染多見于多次移動導(dǎo)管或病情需要而置管時間長時。預(yù)防及處理措施包括嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管帶保護(hù)鞘，隔日局部換藥一次。一旦發(fā)生感染，立即拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管頭送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極抗感染治療。4、氣胸見于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，尤其易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或呼氣末正壓給氧的患者。處理措施為迅速從胸腔內(nèi)抽出氣體；少量氣體可自行吸收，無須特殊處理。5、肺栓塞由于導(dǎo)管持續(xù)嵌頓肺小動脈或測量嵌壓時間過長，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成強(qiáng)行沖洗等原因造成。處理包括球囊不充氣時持續(xù)出現(xiàn)肺楔壓圖形時應(yīng)回撤導(dǎo)管，重新定位，X線胸片檢查導(dǎo)管位置；每次測定肺楔壓時間應(yīng)<15s。6、氣囊破裂發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時禁止再充氣，可用肺動脈舒張壓估測左心功能。7、少見并發(fā)癥有(1)肺動脈破裂：由于氣囊充盈過度、用液體充盈氣囊、導(dǎo)管打折及原有肺動脈高壓等造成。應(yīng)注意導(dǎo)管不宜置人過深；盡量減少氣囊充盈次數(shù)和充盈時間；避免導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)打折。(2)束支傳導(dǎo)阻滯：由于導(dǎo)管對傳導(dǎo)系統(tǒng)的刺激或損傷所致，一般為良性和暫時性的。應(yīng)盡量縮短在右心室內(nèi)的操作時間，盡快將導(dǎo)管送至肺動脈。(3)導(dǎo)管打結(jié)：由于操作時間長，反復(fù)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管所致，易發(fā)生于右房、右室擴(kuò)大的患者。預(yù)防措施為，當(dāng)導(dǎo)管向前推送入15cm以上仍無壓力改變時，應(yīng)緩慢回撤導(dǎo)管后再向前送，以避免導(dǎo)管打結(jié)。(4)心臟損傷：由于在覆管過程中氣囊充盈不足，或氣囊充盈時強(qiáng)撤導(dǎo)管造成。在回撤導(dǎo)管時應(yīng)先放氣?！咀⒁馐马?xiàng)】1、操作中，術(shù)者、助手、巡回護(hù)士及監(jiān)護(hù)醫(yī)師均應(yīng)密切觀察心臟及生命體征變化。2、在測量壓力前行量程的調(diào)定，一般6～8h校正1次。3、對有呼吸困難的患者，應(yīng)在呼氣末完成測壓；正在機(jī)械通氣的患者，壓力測量仍以呼氣末為準(zhǔn)；對采用呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的患者，實(shí)際糾正壓力讀數(shù)的方法糾正讀數(shù)，實(shí)際糾正肺楔壓(PWp)=測得PWP-1/2所用PEEP或CPAP。4、當(dāng)壓力波形減幅時須檢測連接系統(tǒng)是否緊密，有無血塊、氣泡存在，或?qū)Ч苁欠裨谛那粌?nèi)過長、打彎，并給予相應(yīng)處理。5、氣囊破裂。應(yīng)關(guān)閉氣囊腔牙關(guān)。【主要指標(biāo)和臨床意義】1．右房壓(rightatrialpressure，RAP)(1)右房壓力正常值：正常平均右房壓(RAP)為2～6mmHg。(2)右房壓升高：見予瓣膜病、心肌病、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的右心室衰竭，繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭，心臟壓塞、心包積液或縮窄性心包炎，血管內(nèi)容量負(fù)荷過重。(3)右房壓力降低：見于低血容量。2．右心室壓(rightventricularpressure，RVP)(1)右室壓力正常值：正常右室收縮壓20～30mmHg，舒張?jiān)缙趬毫?。舒張末期壓力5mmHg，右室平均壓力25mmHg)。（2)右室收縮壓升高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓<如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄）；左向右分流的先天性心臟?。ㄈ绶块g隔、室間隔缺損）。(3)右室舒張壓升高：與右房壓升高的原因相同。(4)右室舒張壓降低見于：低血容量，三尖瓣狹窄。(5)右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張?jiān)缙诘痛?、晚期平臺高原（平方根樣改變），即非順應(yīng)性圖形，見于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。3．肺動脈壓(pulmonaryarterypressure，PAP)(1)肺動脈壓力正常值：收縮壓為20~30mmHg，舒張壓為6~12mmHg，平均壓為10~18mmHg。正常情況下，肺動脈收縮壓等于右室收縮壓。在無肺血管或二尖瓣病變存在時，肺動脈舒張壓(PADP)可間接反映肺毛細(xì)血管楔壓，PWP=PADP-(2~4mmHg)。(2)肺動脈壓增高：見于增加肺血管阻力的疾?。ㄈ缏宰枞苑尾?，原發(fā)性肺動脈高壓及繼發(fā)性肺動脈高壓，如肺栓塞）；增加肺靜脈壓的疾?。ㄈ缛獍昙膊?、右室衰竭）；肺血流增加疾?。ㄈ绶块喐艋蚴衣劯羧睋p導(dǎo)致左向右分流）。(3)肺動脈壓力降低：見于低血容量，肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄，三尖瓣狹窄，三尖瓣閉鎖。(4)肺動脈舒張壓高于PWP：見于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD、肺栓塞、成人呼吸窘追綜合征(ARDS)等。4．肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PWP)(1)PWP正常值：一般記錄PWP平均壓。PWP平均壓為：6～12mmHg。(2)PWP升高：見于瓣膜病、高血壓、心肌病等引起的左心衰竭；容量負(fù)荷過重。(3)PWP降低：PWP平均壓低于4~5mmHg提示低血容撬；急性心肌梗死時PWP平均壓低于6~12mmHg也提示低血容量。(4)PWP圖形中的a波消失；見于心房顫動、心房撲動、房性靜止。(5)PWP圖形中出現(xiàn)高v波或巨大v波提示左房充盈過多，如任何原因?qū)е碌募被蚵远獍攴戳?。?dāng)PWP波形中存在巨大v波時，應(yīng)測量a波平均值才能準(zhǔn)確反映左窒充盈壓。5．心排出量(cardiacoutput，CO)心排出量，是指單位時間內(nèi)心臟的射血量。用升／分(L/min)表示。為便于不同患者比較，經(jīng)常用體表面積校正后的心臟指數(shù)(CI)表示。心排出量和心臟指數(shù)是評價心血管功能的重要指標(biāo)。(1)CO正常值：靜息狀態(tài)下CO為：4～8L/min；CI為：2.5～4.2L/(min．m2)。(2)CO或CI降低：見于各種原因?qū)е碌男牧λソ?、心源性休克和心包疾病?3)CO或CI增加見于：感染中毒性休克早期的高動力狀態(tài)；貧血性心臟病代償階段。三、左心導(dǎo)管檢查及造影【原理】利用心導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)心腔及大血管的壓力測定、心臟和血管造影及其不同部位的血?dú)鉁y定?！具m應(yīng)證】用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）。1．瓣膜性心臟疾病2．心肌病（肥厚型心肌病，擴(kuò)張型心肌病，限制型心肌病）。3．某些先天性心臟病。4．冠狀動脈、主動脈及周圍動脈疾病。5．心臟及某些臟器腫瘤?！鞠鄬勺C】1．同右心導(dǎo)管檢查及造影。2．嚴(yán)重的外周動脈疾病。3．未控制的嚴(yán)重高血壓?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同本章第一節(jié)?！静僮鞣椒俺绦颉?、血管人路：多采用經(jīng)股動脈，也可采用經(jīng)橈動脈或肱動脈等途徑。2、Seldinger法經(jīng)皮穿刺動脈并置入鞘管，可酌情給予肝素2000～3000U，高凝狀態(tài)或操作時間延長，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘側(cè)管，觀察有無血栓阻塞。3、在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動脈或相應(yīng)的周圍動脈處分別進(jìn)行左心室造影、主動脈或周圍動脈造影（選擇性或非選擇性）。左心室造影、主動脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管，使用高壓注射裝置注射造影劑。4、根據(jù)診斷需要測量左心室各部位壓力、主動脈各部位壓力以及周圍動脈各部位壓力，并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。5、根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測定血氧含量和氧飽和度等。6、檢查結(jié)束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫15-25min，加壓包扎。注意穿刺動脈的末梢供血狀態(tài)?！拘g(shù)后處理】1、對局部壓迫止血的患者，穿刺側(cè)肢體制動10-24h，沙袋壓迫6h。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。2、鼓勵患者飲水或予以靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄。注意糾正電解質(zhì)紊亂?！静l(fā)癥及處理】1、心律失常：常見于心室內(nèi)導(dǎo)管操作時，多為室性快速性心律失常，應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。2、急性肺水腫或心力衰竭加重：應(yīng)終止檢查并立即予以搶救治療（如靜脈注射嗎啡、呋塞米等）。3、心臟穿孔：應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時，立即進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流、快速補(bǔ)液，密切觀察。若破口較大，血液動力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補(bǔ)。4、栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不嗣，其后果差異很大，最嚴(yán)重的栓塞是腦動脈栓塞和冠狀動脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，對于高?；颊叱浞挚鼓?。一旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。5、與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對于高危患者術(shù)前給予抗過敏藥物（糖皮質(zhì)激素、苯海拉明），腎功能不全者酌情補(bǔ)足體液。對于嚴(yán)重過敏者應(yīng)使用腎上腺素，并給予呼吸循環(huán)支持。對于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。6、與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：見《動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)》章。7、導(dǎo)管打結(jié)或斷裂：應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管，避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管?！窘Y(jié)果判斷與臨床意義】1、左心檢查(1)左心室和主動脈造影：可評價左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動，有無室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄及反流、室間隔缺損等。有助于診斷冠狀動脈疾病，心肌病變，某些先天性心臟病和瓣膜病，主動脈及周圍動脈疾病。(2)左心室和主動脈壓力測量：測量左心室壓力選線有助于評價左心室收縮及舒張功能，測量左心室心尖部-左心室流出道-主動脈壓力階差有助于判斷和評價左室流出道梗阻和主動脈瓣狹窄及主動脈縮窄等。2、周圍動脈檢查(1)周圍動脈造影：確定動脈狹窄和阻塞、動脈瘤、動脈出血、先天性畸形、腫瘤。(2)臨床意義：診斷周圍動脈疾病；評價動脈狹窄程度；尋找出血原因和部位；腫物定位及指導(dǎo)栓塞治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1、對腎功能不全患者，應(yīng)用非離子型造影劑，盡量減少造影劑用量。對心功能可耐受者，術(shù)前后給予水化治療，必要時利尿治療。2、心功能衰竭應(yīng)減少造影劑用量，注意和尿，并盡可能在病情穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。3、過敏體質(zhì)者術(shù)前后可給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射，造影前靜注地塞米松5～lOmg。對有嚴(yán)重碘過敏者（如發(fā)生過敏性休克，喉頭水腫等），不再行血管造影檢查。4、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意控制血壓。四、動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)【適應(yīng)證】體重≥8kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形?！鞠鄬m應(yīng)證】1．體重4～8kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形；2．“沉默型”PDA；3．導(dǎo)管直徑≥14mm；4．合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月；5．合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕～中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。【禁忌證】1.感染性心內(nèi)膜炎,心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；

2.嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺總阻力＞14woods；

3.合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；

4.依賴PDA存活的患者；

5.合并其它不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。【介入器材選擇】有以下幾種，應(yīng)用最為廣泛的是蘑菇傘型封堵器(AmplatzerPDA封堵器及國產(chǎn)類似形狀封堵器)。（一）蘑菇傘型封堵器封堵器由鎳鈦記憶合金編織，呈蘑菇形孔狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有三層高分子聚酯纖維，具有自膨脹性能。Amplatzer封堵器主動脈側(cè)直徑大于肺動脈側(cè)2mm，長度有5mm、7mm和8mm三種規(guī)格，肺動脈側(cè)直徑可分為4mm～16mm7種型號。國產(chǎn)封堵器與其相似，但直徑范圍加大。（二）彈簧圈包括不可控彈簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控彈簧圈封堵器如Cookdetachablecoi1、PFMDuct-Occludcoil，多用于最窄直徑≤2.Omm的PDA。（三）其他封堵器包括AmplatzerPlug，成角型蘑菇傘封堵器，肌部和膜部室間隔缺損封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型長管狀PDA，而后三種多用于大型PDA。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1、術(shù)前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、血型、傳染病檢查等。2、術(shù)者術(shù)前查房，了解病情。3、患者及其家屬知情同意并簽字。4、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。5、全麻患兒術(shù)前一日晚上10點(diǎn)以后禁食，當(dāng)日晨4點(diǎn)以后禁飲。6、送手術(shù)通知單到南樓5樓導(dǎo)管室，送全麻通知單到南樓3樓麻醉科。7、建立靜脈通道。8、術(shù)前1/2~1小時使用抗生素1次?！静僮鬟^程】1．麻醉嬰幼兒采用全身麻醉，術(shù)前5-6h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補(bǔ)液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。2．常規(guī)穿刺股動、靜脈，送入動靜脈鞘管，6kg以下嬰幼兒動脈最好選用4F鞘管，以免損傷動脈。3．行心導(dǎo)管檢查測量主動脈、肺動脈等部位壓力。合并有肺動脈高壓者必須計(jì)算體、肺循環(huán)血流量和肺循環(huán)阻力等，判斷肺動脈高壓程度與性質(zhì)，必要時行堵閉實(shí)驗(yàn)。行主動脈弓降部造影了解PDA形狀及大小，常規(guī)選擇左側(cè)位90°造影。成人動脈導(dǎo)管由于鈣化、短縮，在此位置不能清楚顯示時可加大左側(cè)位角度至100～110°或采用右前斜位30°加頭15～20°來明確解剖形態(tài)。注入造影劑的總量≤5ml/kg。4．將端孔導(dǎo)管送入肺動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管至降主動脈，若PDA較細(xì)或異常而不能通過時，可從主動脈側(cè)直接將端孔導(dǎo)管或用導(dǎo)絲通過PDA送至肺動脈，采用動脈側(cè)封堵法封堵；或者用網(wǎng)套導(dǎo)管從肺動脈內(nèi)套住交換導(dǎo)絲，拉出股靜脈外建立輸送軌道。5．經(jīng)導(dǎo)管送入260cm加硬交換導(dǎo)絲至降主動脈后撤出端孔導(dǎo)管。6．沿交換導(dǎo)絲送入相適應(yīng)的傳送器（導(dǎo)管或長鞘管）至降主動脈后撤出內(nèi)芯及交換導(dǎo)絲。7．蘑菇傘封堵法：選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器，將其連接于輸送桿前端，回拉輸送桿，使封堵器進(jìn)入裝載鞘內(nèi)，用生理鹽水沖洗去除封堵器及其裝載鞘內(nèi)氣體。使用肝素鹽水沖洗傳送長鞘管，保證鞘管通暢而且無氣體和血栓。從傳送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器前端，將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側(cè)，嵌在導(dǎo)管主動脈端，回撤傳送鞘管，使封堵器腰部鑲嵌在動脈導(dǎo)管內(nèi)并出現(xiàn)明顯腰征，觀察5～10分鐘，重復(fù)主動脈弓降部造影，顯示封堵器位置良好，無明顯造影劑返流后可釋放封堵器。8.彈簧圈堵塞法：采用經(jīng)動脈側(cè)放置彈簧圈方法，是將選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇ρb置到傳送導(dǎo)絲頂端，送入端孔導(dǎo)管內(nèi)，小心將其送出導(dǎo)管頂端2～3圈，回撤全套裝置，使彈簧圈封堵導(dǎo)管主動脈側(cè)。經(jīng)靜脈途徑放置彈簧圈方法同蘑菇傘封堵法，先釋放主動脈側(cè)彈簧圈，再將端孔導(dǎo)管退至動脈導(dǎo)管的肺動脈側(cè)，回撤導(dǎo)絲內(nèi)芯，旋轉(zhuǎn)傳送裝置，使彈簧栓子在肺動脈側(cè)形成1.5～2圈，10min后重復(fù)主動脈弓降部造影，顯示彈簧圈位置合適、形狀滿意、無殘余分流則可旋轉(zhuǎn)傳送柄，釋放彈簧栓子。動脈法若要在釋放前明確封堵效果，可從傳送導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑觀察或則者需從對側(cè)股動脈穿刺，送入豬尾導(dǎo)管，行主動脈造影。9．撤除長鞘管及所有導(dǎo)管，局部壓迫止血，包扎后返回病房。

【術(shù)后處理及隨診】1．穿刺側(cè)肢體制動6h，術(shù)后局部壓迫沙袋4～6h，臥床20h。2．注意觀察傷口滲血。3．術(shù)后24h，1、3、6個月至1年復(fù)查心電圖、超聲心動圖、胸片。

【特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理】（一）合并重度肺動脈高壓正確判斷肺血管病變的類型是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者心導(dǎo)管檢查Qp／Qs＞1.5、股動脈血氧飽和度＞90％，可考慮擬行介入治療?？上茸髟囼?yàn)性封堵，并嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈、主動脈壓力和動脈血氧飽和度的變化，如肺動脈收縮壓或平均壓降低20％或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主動脈壓力和動脈血氧飽和度無下降或上升，且無全身反應(yīng)，主動脈造影證實(shí)封堵器位置合適可進(jìn)行永久封堵；如肺動脈壓力升高或主動脈壓力下降，患者出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適、煩躁、血壓下降等明顯的全身反應(yīng)時應(yīng)立即收回封堵器，并對癥處理；對于試驗(yàn)性封堵后肺動脈壓無變化、病人無全身反應(yīng)、血氧飽和度及心排血量無下降者，預(yù)后難以估測時最好應(yīng)用降低肺動脈壓的藥物治療一段時間后再行封堵治療，對這部分病人的介入治療尤為慎重。（二）嬰幼兒PDA封堵要注意以下幾點(diǎn)1.正確選擇封堵傘的型號：嬰幼兒PDA彈性較大，植入封堵器后動脈導(dǎo)管最窄直徑大多增寬,年齡越小擴(kuò)大越明顯，最好大于PDA最窄處4～6mm，管狀PDA選用封堵器要大于PDA直徑的一倍以上,同時要考慮到主動脈端的大小,使主動脈側(cè)的傘盤盡量在主動脈的壺腹部內(nèi)以免造成主動脈管腔狹窄,術(shù)后要測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)壓力曲線，如壓差大于10mmHg提示有狹窄必須收回封堵器，重新植入合適的封堵器材。2.要避免封堵器過分向肺動脈端牽拉，造成醫(yī)源性左肺動脈狹窄,多普勒超聲心動圖若顯示左肺動脈血流速超過1.5m/s,提示可能有左肺動脈狹窄應(yīng)調(diào)整封堵傘的位置。3.動脈導(dǎo)管形態(tài)變異嬰幼兒PDA內(nèi)徑較大，以管狀形態(tài)居多，主動脈壺腹部直徑相對較小，常規(guī)蘑菇傘植入后會凸入主動脈腔內(nèi)容易造成主動脈的變形和管腔狹窄，此時選用成角型封堵傘治療，可以減少封堵器植入后占據(jù)部分管腔和對主動脈的牽拉所引起的變形。4.傳送鞘管的使用體重≤8kg的嬰幼兒靜脈不宜選用≥9F的鞘管。送入鞘管時應(yīng)該用逐漸增粗的鞘管逐一擴(kuò)張靜脈穿刺口，以免大鞘管的突然進(jìn)入造成靜脈痙攣、撕裂、內(nèi)膜卷曲斷裂而產(chǎn)生靜脈血栓和破裂等并發(fā)癥。（三）巨大PDA體重＜8kg，PDA直徑≥6mm，或成人PDA直徑≥10mm為巨大PDA，可選用國產(chǎn)大號蘑菇傘或肌部室缺封堵器封堵。操作中應(yīng)該避免反復(fù)多次的釋放和回收以免引起肺動脈夾層。（四）中老年P(guān)DA隨著年齡的增長，中老年P(guān)DA血管壁鈣化明顯，開胸手術(shù)危險(xiǎn)大，易出現(xiàn)大出血，殘余漏和動脈瘤等并發(fā)癥，應(yīng)該積極建議患者作介入治療?！?0歲患者常規(guī)行冠狀動脈造影排除冠狀動脈病變。由于中老年P(guān)DA管壁纖維化重，血管彈性差，不宜選擇過大的封堵器，以免造成術(shù)后胸悶不適等癥狀。一般選擇≥PDA最窄直徑2～4mm封堵器。年齡較大的患者病史長，心肌損傷較重，術(shù)中常出現(xiàn)血壓升高、心律紊亂等，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)準(zhǔn)備硝普鈉、硝酸甘油等藥物及時對癥處理。(五)PDA外科手術(shù)后再通PDA術(shù)后再通者由于局部組織粘連、纖維化及瘢痕形成，管壁彈性差，可伸展性小，且結(jié)扎后漏斗部有變小變淺的傾向。封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大，以免造成主動脈弓或肺動脈的狹窄，一般比最窄直徑大1～2mm即可，若PDA管徑無變化，則大3～4mm。對于形態(tài)怪異的小導(dǎo)管多選用彈簧圈封堵。(六)合并下腔靜脈肝下段缺如PDA合并下腔靜脈肝下段缺如時，常規(guī)方法操作受限，可通過特殊途徑釋放封堵器。根據(jù)PDA的大小和形狀，穿刺右鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈，最好是選用右頸內(nèi)靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器進(jìn)行封堵。

【并發(fā)癥及處理】1.封堵器脫落發(fā)生率約0.3％。一旦發(fā)生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網(wǎng)籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術(shù)。2.溶血發(fā)生率＜0.8％。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流；一旦發(fā)生術(shù)后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護(hù)腎功能，多數(shù)患者可自愈。殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經(jīng)治療后患者病情不能緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應(yīng)及時請外科處理。3.殘余分流和封堵器移位采用彈簧圈的發(fā)生率為0.9％，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率≤0.1％。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術(shù)。封堵器移位的發(fā)生率為0.4％，如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。4.降主動脈狹窄應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2％，主要發(fā)生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10mmHg）可嚴(yán)密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術(shù)。5.左肺動脈狹窄應(yīng)用彈簧圈的發(fā)生率為3.9％，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2％。與PDA解剖形態(tài)有關(guān)，術(shù)中應(yīng)對其形態(tài)有充分的了解，根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥。輕度狹窄可嚴(yán)密觀察，若狹窄較重則需要外科手術(shù)。6.心前區(qū)悶痛蘑菇傘封堵器發(fā)生率為0.3％。主要由于植入的封堵器較大，擴(kuò)張牽拉動脈導(dǎo)管及周圍組織造成，一般隨著植入時間的延長逐漸緩解。7.一過性高血壓如短暫血壓升高和心電圖ST段下移，多見于大型PDA，系動脈導(dǎo)管封堵后，動脈系統(tǒng)血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現(xiàn)術(shù)后高血壓可用降壓藥物治療。8．血管損傷穿刺、插管損傷血管，術(shù)后下肢制動，傷口加壓致血流緩慢，穿刺處形成血凝塊，可致動脈栓塞或部分栓塞。因此，在拔出動脈套管時，應(yīng)輕輕壓迫穿刺部位10～15min，壓迫的力量以穿刺部位不出血且能觸及足背動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。血栓形成后應(yīng)行抗凝、溶栓和擴(kuò)血管治療。若藥物治療后上述癥狀不能緩解，應(yīng)考慮外科手術(shù)探查。股動脈的出血、血腫形成，多是由于穿刺后未能適當(dāng)加壓或外鞘管較粗，血管損傷大造成。一般小血腫可自行吸收，大血腫則將血腫內(nèi)血液抽出后再加壓包扎。9.聲帶麻痹Liang等報(bào)道1例小型PDA，應(yīng)用彈簧圈封堵后出現(xiàn)聲帶麻痹?？赡苁莿用}導(dǎo)管較長，直徑較小，植入彈簧圈后引起動脈導(dǎo)管張力性牽拉和成角，從而損傷附近的左側(cè)喉返神經(jīng)。10.感染性心內(nèi)膜炎PDA患者多數(shù)機(jī)體抵抗力差，反復(fù)呼吸道感染，若消毒不嚴(yán)格，操作時間過長，術(shù)后抗菌素應(yīng)用不當(dāng)，都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能。導(dǎo)管室的無菌消毒，規(guī)范操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素，是防止感染性心內(nèi)膜炎的有力措施。【注意事項(xiàng)】1．直徑≥14mm的PDA常合并較重的肺動脈高壓，其操作困難，成功率低，并發(fā)癥多，應(yīng)慎重。目前多采用國產(chǎn)PDA封堵器或Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器封堵大直徑的PDA。2．合并重度肺動脈高壓的PDA封堵，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，若肺循環(huán)血流量／體循環(huán)血流量(QP/QS)>1.3；股動脈血氧飽和度>90%；可考慮行封堵術(shù)治療。首先進(jìn)行封堵試驗(yàn)，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺動脈壓下降（30mmHg以上或降低幅度為原來壓力的20%以上），主動脈壓力無下降及股動脈血氧飽程度上升，病人無不良反應(yīng)，且造影顯示無或僅微量殘余分流時，可釋放封堵器。但應(yīng)注意避免過大封堵器造成的主動脈弓降部及左肺動脈狹窄；另外，術(shù)中操作要輕柔，一旦不成功應(yīng)保證將封堵器順利收回鞘管內(nèi)，以防止損傷PDA及發(fā)生肺動脈夾層等。如試封堵后肺動脈壓不下降反而升高，或心率變慢，主動脈壓下降，病人感胸悶、氣短、胸痛、頭暈甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，應(yīng)立即收回封堵器。然后嚴(yán)密觀察病情，酌情處理。3．高齡病人的PDA封堵，有時可合并不同程度的肺部疾患，盡管封堵術(shù)前肺動脈壓力低于主動脈壓力，但升主動脈及股動脈衄氧飽和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺動脈高壓引起的右向左分流來解釋）。即使試驗(yàn)性封堵術(shù)后股動脈血氧飽和度仍不能恢復(fù)正常，此時若肺動脈壓力下降滿意，病人無不良反應(yīng)也可進(jìn)行永久封堵，不過應(yīng)密切隨訪。上述兩種情況臨床經(jīng)驗(yàn)有限，須積累更多的病例進(jìn)一步評價其中遠(yuǎn)期效果。4．對于PDA合并其他可介入治療的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治療。而對于PDA合并其他不適合介入治療假暫時又不宜或不需要外科手術(shù)者，如小兒輕度主動脈瓣病變或細(xì)小冠狀動脈瘺等，可先行PDA封堵術(shù)，對合并畸形隨訪觀察，酌情擇期外科處理或介入治療。5．直徑＜1.5mm的細(xì)小PDA，除有個別發(fā)生感染性動脈內(nèi)膜炎的潛在危險(xiǎn)外，對血流動力學(xué)影響不大。因此，這部分病人是否需要介入治療目前尚有爭議。若主動脈造影后發(fā)現(xiàn)PDA的部位及形狀較易采用彈簧梭子封堵術(shù)，多主張一并介入治療。而對那些導(dǎo)管甚至導(dǎo)絲都不能通過的細(xì)小PDA，其部位及形狀也不適合封堵術(shù)或介入治療有一定難度者，可隧訪觀察。少數(shù)采用明膠海綿或皇體血栓形成法封堵特殊細(xì)小PDA獲得滿意的效果，但需積累更多病例及進(jìn)行長期隨訪加以評價。6．若從肺動脈側(cè)經(jīng)PDA送導(dǎo)絲入降主動脈困難時，可嘗試經(jīng)動脈側(cè)送導(dǎo)絲建立股動脈-PDA-肺動脈-股靜脈軌道，然后進(jìn)行封堵。7．術(shù)后不須服抗凝藥。8．對過敏體質(zhì)或?qū)饘龠^敏者，封堵術(shù)前應(yīng)行鎳鈦金屬過敏試驗(yàn)。五、房間隔缺損介入封堵術(shù)根據(jù)ASD胚胎學(xué)發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)可將ASD分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占ASD的60％～70％，是介入治療主要選擇的類型；后者占ASD的15％～20％，需手術(shù)矯治。

盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為小于10mm的小型ASD無心臟擴(kuò)大和癥狀，可不作外科手術(shù)治療，但考慮到小型ASD可能并發(fā)矛盾血栓和腦膿腫，而且這兩種并發(fā)癥好發(fā)于成年人，尤其是60歲以后，因此成年人小型ASD也主張行介入治療?！具m應(yīng)證】1.通常年齡≥3歲。2.繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm,伴右心容量負(fù)荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm。4.房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。5.不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。6．外科術(shù)后殘余分流?！鞠鄬m應(yīng)證】1.年齡＜2歲，但伴有右心室負(fù)荷。2.ASD前緣殘端缺如或不足，但其它邊緣良好。3.缺損周圍部分殘端不足5mm。4.特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD。5.伴有肺動脈高壓，但QP/QS≥1.5，動脈血氧飽和度≥92％，可試行封堵?！窘勺C】1.原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患。3.封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。4.嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。5.伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病。6.近1個月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良?！窘槿肫鞑倪x擇】目前國際上有Amplatzer、Cardioseal、GoreHelix、StarFLEX等多種ASD封堵器用于臨床，但在我國僅有Amplatzer雙盤型封堵器廣泛用于臨床。2002年起，經(jīng)國家食品藥品管理局批準(zhǔn)注冊國產(chǎn)ASD封堵器并應(yīng)用于臨床，價格僅為進(jìn)口同類產(chǎn)品的1/3左右。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1、術(shù)前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、血型、傳染病檢查等。2．術(shù)前經(jīng)胸（TTE）或(和)經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查，重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：(1)TTE通常在以下3個切面監(jiān)測，并測量ASD大?。孩俅髣用}短軸切面，觀察主動脈前后壁及其對側(cè)有無房間隔殘端組織，心房頂部房間隔殘端的長度及厚度；②四腔心切面，觀察ASD與二三尖瓣的距離，測量房室環(huán)部位殘端組織的長度和厚度；③劍下兩房心切面，觀察上腔靜脈和下腔靜脈部位ASD邊緣的長度和厚度。(2)TEE切面：通常選擇心房兩腔、大動脈短軸、四腔心等切面，主要有助于觀察TTE不能清楚顯示的房間隔及周圍組織邊緣的圖像，尤其是心房兩腔切面可以充分觀察上、下腔靜脈端ASD殘端的長度及厚度。3、術(shù)者術(shù)前查房，了解病情。4、患者及其家屬知情同意并簽字。5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。6、全麻患兒術(shù)前一日晚上10點(diǎn)以后禁食，當(dāng)日晨4點(diǎn)以后禁飲。7、送手術(shù)通知單到南樓5樓導(dǎo)管室，送全麻通知單到南樓3樓麻醉科。8、建立靜脈通道。9、術(shù)前1/2~1小時使用抗生素1次?！静僮鬟^程】1．麻醉嬰幼兒采用全身麻醉，術(shù)前5-6h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補(bǔ)液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。2．常規(guī)穿刺股靜脈，送入動脈鞘管，靜脈推注肝素100U／kg，此后每隔1h追加負(fù)荷劑量的1/4～1/3。3．常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測量上、下腔靜脈至肺動脈水平的壓力，并留取血標(biāo)本行血氧分析。4．將右心導(dǎo)管經(jīng)ASD處進(jìn)入左心房和左上肺靜脈，交換0.035英吋260cm長加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈內(nèi)。5．選用球囊導(dǎo)管測量ASD大小沿加硬導(dǎo)絲送入測量球囊，用稀釋造影劑（1：4）充盈球囊，在X線透視和彩色超聲心動儀觀察下，見球囊嵌于ASD缺口處可見腰征出現(xiàn)，牢記推入造影劑劑量，回抽造影劑將球囊退出，將等量造影劑再次充盈球囊，用卡尺測量球囊腰部直徑，同時與X線和超聲測得缺損直徑大小比較，根據(jù)測量結(jié)果選擇封堵器。此方法直觀、準(zhǔn)確，早期均用于判斷ASD的伸展直徑，缺點(diǎn)是有時會撕裂缺損邊緣，使ASD增大而導(dǎo)致介入治療失敗或使選擇的封堵器型號增大。隨著對ASD介入治療經(jīng)驗(yàn)的積累和超聲儀圖像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊測量ASD伸展直徑。偶爾在超聲圖像欠清晰或多孔ASD難易準(zhǔn)確判斷時，可考慮應(yīng)用球囊導(dǎo)管測量。6．封堵器選擇對于使用球囊導(dǎo)管測量的ASD，選擇的封堵器直徑應(yīng)比球囊測量的缺損伸展直徑大1～2mm。目前，多數(shù)醫(yī)院可根據(jù)按TTE測量的ASD最大缺損直徑，成人加4～6mm，小兒增加2～4mm選擇封堵器，同時測量房間隔總長度，以便判斷封堵器是否能充分展開。大ASD時封堵器可能增加至8～10mm。將所選擇的封堵器用生理鹽水沖洗收入傳送短鞘內(nèi)。7．送入輸送鞘根據(jù)封堵器大小，選擇不同的輸送鞘管，在加硬導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于左心房內(nèi)或左肺上靜脈開口處。8．封堵器植入在X線和超聲心動儀監(jiān)測下沿鞘管送入封堵器至左心房，打開左心房側(cè)傘，回撤至房間隔的左房側(cè)，然后固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側(cè)傘。在左前斜位45°～60°加頭向成角20°～30°X線下見封堵器呈“工”字型展開，少許用力反復(fù)推拉輸送桿，封堵器固定不變。超聲心動圖四腔心切面上，封堵器夾在房間隔兩側(cè)；主動脈緣無殘端者，大動脈短軸切面上見封堵器與主動脈形成“V”字形；劍下兩房心切面上，封堵器夾在ASD的殘緣上，無殘余分流；對周邊結(jié)構(gòu)包括二尖瓣、三尖瓣和冠狀靜脈竇等無不良影響；心電圖監(jiān)測無房室傳導(dǎo)阻滯。如達(dá)到上述條件，可旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。【術(shù)后處理及隨訪】1．術(shù)后局部壓迫沙袋4～6h，臥床20h；2.術(shù)后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次靜脈注入，低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，2次/d。3.阿司匹林3～5mg/Kg?d，口服，6個月；成人封堵器直徑≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫動者應(yīng)該服用華法林。4.術(shù)后24h，1、3、6個月至1年復(fù)查心電圖、超聲心動圖，必要時復(fù)查心臟X線片。【特殊情況下房間隔缺損的介入治療】1.ASD合并重度肺動脈高壓多數(shù)患者病情較重，心功能較差，多伴有房性心律失常。根據(jù)外科手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，肺動脈壓力和阻力重度增高，平靜時QP/QS≤1.5，肺血管阻力超過體循環(huán)阻力75％，有雙向分流或右向左分流者應(yīng)禁忌手術(shù)。Steele等分析了25年治療的40例肺血管阻力明顯升高者，發(fā)現(xiàn)肺血管阻力指數(shù)高于15U.m-2外科手術(shù)不再有任何益處。對這類病人判斷肺動脈高壓是因分流量引起的動力型還是由于肺血管病變引起的阻力型甚為重要，明確肺動脈高壓性質(zhì)后可采用相應(yīng)的治療方法。對于伴明顯三尖瓣返流、房水平雙向分流以左向右為主者，如果肺動脈壓力與主動脈壓力比≤0.8，封堵ASD后，測量肺動脈壓力下降20％以上，而主動脈壓力不降或下降不明顯，血氧飽和度升高90％以上和三尖瓣返流減輕，可以行介入治療。Jose等對29例（平均年齡56±14歲）ASD伴肺動脈收縮壓>40mmHg（平均65±23mmHg），Qp/Qs平均值1.8±0.5者行ASD封堵治療后，平均隨訪21±14月，超聲心動圖檢查示肺動脈壓持續(xù)降低31±11mmHg，證實(shí)部分ASD并肺動脈高壓者行介入治療是安全和有效的。伴肺血管阻力增加的ASD，肺小血管造影顯示肺動脈發(fā)育尚可的患者，同時Qp/Qs≥1.3，可試行封堵術(shù)，如果封堵后肺動脈壓力下降不明顯，可以使用帶孔ASD封堵器進(jìn)行封堵，以減少心房水平左向右的分流量降低肺循環(huán)壓力，術(shù)后必須給以降肺動脈壓藥物如內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類和磷酸二酯酶抑制劑等治療，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。操作過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈和主動脈壓力及血氧飽和度的變化。如果封堵后肺動脈壓力和肺血管阻力明顯下降，而體循環(huán)壓力和動脈氧飽和度不下降或者升高，則可以考慮釋放封堵器，否則應(yīng)立即收回封堵器?；蛘呦扔媒捣蝿用}壓力藥物治療3～6個月后，待肺動脈高壓改善后再行ASD封堵術(shù)。目前尚無足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)確定可以安全進(jìn)行介入治療的肺動脈高壓界限，而且術(shù)后長期效果也有待進(jìn)一步肯定，因此，這種治療本身具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，是否可以安全釋放封堵器需要足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)務(wù)人員來說，不提倡將ASD合并肺動脈高壓封堵術(shù)的適應(yīng)證任意放大。2.多發(fā)性房間隔缺損的介入治療術(shù)前TTE必須仔細(xì)檢查以判斷缺損的大小、數(shù)目和缺損之間距離，必要時行TEE確定。對于存在2個多孔ASD，但缺損的間距≤7cm，選擇一個封堵器閉合；多個缺損的間距＞7mm，無法采用一個封堵器實(shí)施介入手術(shù)，需要選擇2～3個封堵器分別閉合；如果缺損數(shù)目過多，缺損過大，缺損間距過大，用2～3個閉合器仍不完善，則外科手術(shù)是最佳選擇。3.合并房間隔膨出瘤的介入治療房間隔膨出瘤臨床少見,其發(fā)生率僅為0.2％～1.1％，常合并繼發(fā)孔型ASD。可引起房性心律失常、腦栓塞、肺栓塞及冠狀動脈栓塞等并發(fā)癥，建議采取干預(yù)措施。ASD合并房間隔膨出瘤時，因房間隔膨出瘤處組織發(fā)育薄弱，正確判定缺損的最大直徑有一定困難。建議術(shù)中采用球囊測量最大缺損口的伸展直徑，通過測量球囊對周圍房間隔的擠壓，薄弱的間隔多能被撐開，并將小缺損孔的血流一起阻斷，然后心臟超聲進(jìn)一步檢測有無過房間隔的血流及分流量大小。由于房間隔膨出瘤內(nèi)血流淤滯，容易形成血栓，而房間隔膨出瘤的擺動使形成的血栓更易于脫落引起栓塞。因此，有栓塞病史者建議術(shù)前行TEE檢查除外心房附壁血栓，并且術(shù)中要仔細(xì)觀察所有缺損是否完全關(guān)閉或完全覆蓋膨出瘤。否則，建議外科手術(shù)處理。4.邊緣較短的ASD在ASD介入治療中，超聲測量缺損殘端是選擇合適患者的關(guān)鍵。在所有存在殘端不足的ASD中，最為常見的是缺損前緣殘端缺乏或不足。存在殘端不足時，介入治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）缺損前緣殘端不足而后緣殘端足夠時可以行介入治療；缺損前緣殘端不足或缺乏時，若后緣、下腔靜脈緣及后上緣殘端大于5mm，可以嘗試介入治療，但應(yīng)選擇偏大的封堵器。（2）主動脈緣缺損殘端不足的ASD進(jìn)行介入治療時，釋放封堵器前要仔細(xì)進(jìn)行超聲心動圖檢查，若見封堵器呈“Y”型夾持在升主動脈的后壁，則封堵器一般穩(wěn)定牢靠。（3）下腔緣殘端不足的缺損實(shí)施封堵術(shù)時，容易出現(xiàn)封堵器脫落。5.老年患者房間隔缺損的治療老年ASD特點(diǎn)是病程長，往往合并有不同程度的心功能損害，肺動脈高壓及房性心律失常，故介入治療難度較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)更加充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期需仔細(xì)觀察病情變化。（1）年齡50歲以上患者，介入治療前建議常規(guī)行冠狀動脈造影除外冠狀動脈病變。（2）有心房顫動病史患者術(shù)前應(yīng)行TEE檢查左心房和左心耳是否合并血栓形成。（3）老年ASD長期右心系統(tǒng)負(fù)荷過重，使左心室受壓，左心功能不全，左心室舒張內(nèi)徑≤35mm時，封堵ASD后左心負(fù)荷驟然增加，容易加重左心功能不全并誘發(fā)心律失常，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心功能和心律變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即給予藥物處理。（4）部分老年人血小板數(shù)量偏低，術(shù)后需用華法林抗凝治療，而不使用阿司匹林等抗血小板藥物?！静l(fā)癥及處理】1、殘余分流：左向右分流束直徑＜1mm為微量殘余分流，1～2mm為少量殘余分流。即刻殘余分流發(fā)生率為6％～40％，術(shù)后72h為4％～12％，而3個月之后殘余分流發(fā)生率僅為0.1％～5％。臨床發(fā)生殘余分流多見于缺損不規(guī)則，所選封堵器偏小，展開封堵器后在封堵器邊緣出現(xiàn)殘余分流。或者缺損為多發(fā)或者篩孔狀，在未行閉合術(shù)時，大部分血流經(jīng)過最大的缺損進(jìn)入右心房，超聲心動圖無法發(fā)現(xiàn)小型缺損而誤以為是單孔型缺損，一旦閉合大缺損后，小型缺損的血流隨即顯現(xiàn)出來，形成殘余分流假象。主要處理方法是：1.術(shù)后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時間的推移，會自行閉合。2.因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。3.封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于5mm應(yīng)考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于5mm，可不處理。2、血栓栓塞：左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞等。國內(nèi)報(bào)道血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對直徑較大ASD，封堵術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)超聲隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，如血栓移動度較大，有發(fā)生脫落危險(xiǎn)者，應(yīng)考慮行外科治療。3、氣體栓塞：主要是術(shù)中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因栓塞腦血管而出現(xiàn)意識障礙和肢體運(yùn)動障礙等腦栓塞癥狀。對癥處理后通常在20～30min病情可緩解，但也有致殘的報(bào)道。預(yù)防氣體栓塞的主要措施是嚴(yán)格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體，當(dāng)輸送鞘置入左房后，囑患者平靜呼吸避免咳嗽，并堵住輸送鞘體外開口，避免因負(fù)壓導(dǎo)致氣體進(jìn)入左房。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時立即穿刺股動脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)生處用生理鹽水沖洗。4、頭痛或偏頭痛：發(fā)生率約為7％疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間因人而異，最長時間持續(xù)半年,有的伴嘔吐、惡心、肢體麻木、耳鳴、聽力下降。盡量避免封堵器選擇過大使表面不能形成完整的內(nèi)皮化，或?yàn)樾g(shù)后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導(dǎo)致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。因此，ASD介入治療術(shù)后抗血小板治療最少半年，如有頭痛史可延長至1年，并根據(jù)具體情況確定是否加用氯吡格雷加強(qiáng)抗血小板治療或改用華法林抗凝治療。5、穿刺部位血腫和股動靜脈瘺：小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應(yīng)立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導(dǎo)致血腫增大，同時擠出淤血。出現(xiàn)股動靜脈瘺后應(yīng)積極處理，瘺口小者可經(jīng)手壓迫或超聲引導(dǎo)按壓修復(fù)治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時需及時行外科手術(shù)修補(bǔ)。6、心包填塞：多發(fā)生于左心耳處，發(fā)生率約0.12％。發(fā)生心包填塞之后，輕者可無明顯癥狀，重者立即出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸、血壓下降甚至呼吸困難等癥狀。預(yù)防方法主要是操作者在推送導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲和輸送鞘過程中動作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，一旦出現(xiàn)阻力，立即停止前送并回撤。出現(xiàn)心包填塞后，必須立即停止操作，嚴(yán)密監(jiān)視心率、血壓和心包積液容量變化。如心臟壁破口較小，超聲觀察心包積液量增加不明顯，可給予魚精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和體位變化，多可自愈；如破口大，心包積液量迅速增加時立即心包穿刺，留置豬尾導(dǎo)管于心包內(nèi)，抽出心包內(nèi)積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內(nèi)，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導(dǎo)管，再擇期介入治療；經(jīng)心包穿刺抽液后癥狀無改善者需盡快行外科手術(shù)治療。7、封堵器移位、脫落：發(fā)生率0.24％～1.44％，術(shù)中封堵器脫落常在封堵器推出輸送鞘時發(fā)生，可能與推送時發(fā)生旋轉(zhuǎn)、封堵器螺絲過松等因素有關(guān)；術(shù)后脫落多與所選封堵器偏小或ASD邊緣薄軟、短小有關(guān)。封堵器可脫落至左心房或右心房，較多脫落在右心房，并可進(jìn)入左心室或右心室，甚至入肺動脈或主動脈。封堵器脫落后患者可出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，重新聽到已經(jīng)消失的雜音，同時可出現(xiàn)心律失常，心律失常的性質(zhì)因封堵器脫落的部位而不同。心電監(jiān)測可見房性或室性早搏甚至心動過速。術(shù)前和術(shù)中超聲心動圖的判斷最為重要，若經(jīng)胸超聲不能清楚顯示缺損邊緣或缺損較大者，應(yīng)采用TEE進(jìn)一步明確以避免封堵器脫落。重要在于規(guī)范化治療，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?，尤其是下腔靜脈緣殘端薄而短者，釋放封堵器前需要反復(fù)推拉封堵器并觀察其形態(tài)和位置是否有異常。封堵器脫落后如未發(fā)生心室顫動，可經(jīng)導(dǎo)管取出，國內(nèi)外均有成功取出的報(bào)道，若封堵器較大或者難以取出時應(yīng)行急診外科手術(shù)。8：心律失常：由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的先天發(fā)育異常，加上血流動力學(xué)變化對心臟組織電生理特性產(chǎn)生不良影響，ASD患者在病程進(jìn)展及治療過程中可出現(xiàn)各種心律失常。竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速，頻發(fā)房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動等均可在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)。過大封堵器置入易損傷竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域，或者使竇房結(jié)動脈供血受阻均可導(dǎo)致竇房結(jié)功能暫時性障礙，而封堵器對房室結(jié)的擠壓，或?qū)Ψ渴医Y(jié)及其周圍組織摩擦造成暫時性水腫，則可導(dǎo)致房室結(jié)功能障礙或減退。多數(shù)患者上述心律失?？裳杆倬徑?，個別患者可持續(xù)數(shù)小時甚至更長時間。因此，ASD介入治療后2個月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈咳嗽和活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。出現(xiàn)心律失常后藥物對癥處理多可緩解，若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯必要時可置入臨時或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。9、主動脈至右心房和左心房瘺：為ASD封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.06％，患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛。出現(xiàn)這種并發(fā)癥可能因缺損位置較偏、殘端較短、封堵器偏大，置入封堵器后其傘片損傷主動脈而引起。建議嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對缺損較大、位置較偏、殘端較短者，必須仔細(xì)觀察封堵器置入后的狀況，是否會對主動脈造成不良影響。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥通常應(yīng)外科手術(shù)治療，國外有一例介入治療成功的報(bào)道。10、溶血：ASD封堵后溶血罕見，考慮系血細(xì)胞在較大網(wǎng)狀雙盤結(jié)構(gòu)中流動所致。此時可停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進(jìn)封堵器表面血栓形成，另外給予大劑量激素穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少細(xì)胞碎裂。11、其他少見并發(fā)癥：已有ASD封堵后患感染性心內(nèi)膜炎而需要開胸手術(shù)治療的報(bào)道，因此，術(shù)后預(yù)防感染十分重要。六、室間隔缺損介入封堵術(shù)【明確適應(yīng)證】1.膜周部VSD（1）年齡：通?！?歲。（2）體重大于10Kg。（3）有血流動力學(xué)異常的單純性VSD，直徑＞3mm，＜14mm。（4）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。（5）超聲在大血管短軸五腔心切面9～12點(diǎn)位置。2．肌部VSD＞3mm。3．外科手術(shù)后殘余分流。4．心肌梗死或外傷后VSD。【相對適應(yīng)證】1.直徑小于3mm，無明顯血液動力學(xué)異常的小VSD。臨床上有因存在小VSD而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。2.嵴內(nèi)型VSD，缺損靠近主動脈瓣，成人患者常常合并主動脈瓣脫垂，超聲和左心室造影多低估VSD的大小。盡管此型VSD靠近主動脈瓣，根據(jù)目前介入治療的經(jīng)驗(yàn)，如缺損距離肺動脈瓣2mm以上，直徑小于5mm，大多數(shù)患者可成功封堵，但其長期療效尚需隨訪觀察。3.感染性心內(nèi)膜炎治愈后3個月，心腔內(nèi)無贅生物。4.VSD上緣距主動脈右冠瓣≤2mm，無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣返流，或合并輕度主動脈瓣返流。5.VSD合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。6.VSD合并PDA，PDA有介入治療的適應(yīng)證。7.伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺損上緣距離主動脈瓣2mm以上，出口相對集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口?！窘勺C】1．感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。2．封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成。3．巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。4．重度肺動脈高壓伴雙向分流。5.合并出血性疾病和血小板減少。6.合并明顯的肝腎功能異常。7.心功能不全，不能耐受操作。【介入器材的選擇】膜周部VSD封堵治療選擇封堵器的合適與否與并發(fā)癥的發(fā)生有一定的關(guān)系，因此應(yīng)根據(jù)VSD的形態(tài)，缺損大小，缺損與主動脈瓣的距離選擇不同類型的封堵器。VSD遠(yuǎn)離主動脈瓣，首選對稱型VSD封堵器；VSD靠近主動脈瓣，選擇偏心型封堵器為佳；多孔型缺損可選擇左右兩側(cè)不對稱的細(xì)腰型封堵器。選擇的封堵器應(yīng)比VSD的最小直徑大1～3mm?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】一、術(shù)前檢查三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、血型、傳染病檢查等。二、常規(guī)準(zhǔn)備1、術(shù)者術(shù)前查房，了解病情。2、患者及其家屬知情同意并簽字。3、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。4、10歲以下準(zhǔn)備全麻，并于術(shù)前一日晚上10點(diǎn)以后禁食，當(dāng)日晨4點(diǎn)以后禁飲。5、送手術(shù)通知單到南樓5樓導(dǎo)管室，送全麻通知單到南樓3樓麻醉科。6、建立靜脈通道。7、術(shù)前1/2~1小時使用抗生素1次。8、術(shù)前1天口服阿司匹林，小兒3～5mg／(kg?d)，成人3mg／(kg?d)，共6個月。三、超聲心動圖檢查1．經(jīng)胸超聲(TTE)或經(jīng)食管超聲(TEE)檢查經(jīng)胸超聲評價VSD的位置、大小、數(shù)目與瓣膜的關(guān)系，膜部VSD需測量缺損邊緣距主動脈瓣距離，VSD伴有室間隔膜部瘤者，需檢測基底部缺損直徑、出口數(shù)目及大小等。術(shù)前篩選必須觀察的切面有心尖或胸骨旁五腔心切面，心底短軸切面和左心室長軸切面。在心尖或胸骨旁五腔心切面上重點(diǎn)觀察VSD距離主動脈瓣的距離和缺損的大小。在心底短軸切面上觀察缺損的位置和大小。左心室長軸切面觀察缺損與主動脈瓣的關(guān)系以及是否合并主動脈瓣脫垂。三尖瓣與VSD關(guān)系通?？蛇x擇的主動脈短軸切面，心尖或胸骨旁五腔心切面等。在TTE顯示不清時可行TEE檢查。近心尖部肌部VSD，還需檢查周圍解剖結(jié)構(gòu)，有助于封堵器及介入途徑的選擇。【操作步驟】(一)左右心導(dǎo)管檢查和心血管造影檢查10歲以下兒童選擇全麻，≥10歲兒童和成人在局麻下穿刺股靜脈，常規(guī)給予肝素100U/kg，先行右心導(dǎo)管檢查，抽取各腔室血氧標(biāo)本和測量壓力，如合并肺動脈高壓，應(yīng)計(jì)算肺血管阻力和Qp／Qs。

左心室造影取左前斜45°～60°+頭位20°～25°，必要時增加右前斜位造影，以清晰顯示缺損的形態(tài)和大小。同時應(yīng)行升主動脈造影，觀察有無主動脈竇脫垂及返流。(二)封堵方法1．膜周部VSD封堵方法：(1)建立動、靜脈軌道：通常應(yīng)用右冠狀動脈造影導(dǎo)管或剪切的豬尾導(dǎo)管作為過隔導(dǎo)管。經(jīng)主動脈逆行至左室，在導(dǎo)引導(dǎo)絲幫助下，將導(dǎo)管頭端經(jīng)VSD入右室，將260mm長的0.032〞泥鰍導(dǎo)絲或軟頭交換導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管插入右室并推送至肺動脈或上腔靜脈，再由股靜脈經(jīng)端孔導(dǎo)管插入圈套導(dǎo)管和圈套器，套住位于肺動脈或上腔靜脈的導(dǎo)絲，由股靜脈拉出體外，建立股靜脈-右房-右室-VSD-左室-主動脈-股動脈軌道。當(dāng)上述方法建立的軌道不通暢時，有可能纏繞腱索，需將導(dǎo)引導(dǎo)絲送至右心室，重新操作導(dǎo)絲經(jīng)三尖瓣至右心房進(jìn)入上腔靜脈或下腔靜脈。在上腔或下腔靜脈內(nèi)圈套導(dǎo)絲，建立軌道可避免導(dǎo)絲纏繞腱索。(2)由股靜脈端沿軌道插入合適的輸送長鞘至右房與過室間隔的導(dǎo)管相接(對吻)，鉗夾導(dǎo)引導(dǎo)絲兩端，牽拉右冠造影導(dǎo)管，同時推送輸送長鞘及擴(kuò)張管至主動脈弓部，緩緩后撤輸送長鞘和內(nèi)擴(kuò)張管至主動脈瓣上方。從動脈側(cè)推送導(dǎo)絲及過室間隔導(dǎo)管達(dá)左室心尖，此時緩慢回撤長鞘至主動脈瓣下，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲順勢指向心尖，撤去導(dǎo)引導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。(3)封堵器的選擇：所選封堵器的直徑較造影測量直徑大1～2mm。缺損距主動脈竇2mm以上者，選用對稱型封堵器，不足2mm者，選用偏心型封堵器，囊袋型多出口且擬放置封堵器的缺損孔距離主動脈竇4mm以上者選用細(xì)腰型封堵器。(4)封堵器放置：將封堵器與輸送桿連接。經(jīng)輸送短鞘插入輸送系統(tǒng)，將封堵器送達(dá)輸送長鞘末端，在TEE／TTE導(dǎo)引下結(jié)合X線透視，使左盤釋放，回撤輸送長鞘，使左盤與室間隔相貼，確定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤輸送長鞘，釋放右盤。在TEE／TTE監(jiān)視下觀察封堵器位置、有無分流和瓣膜返流，隨后重復(fù)上述體位左室造影，確認(rèn)封堵器位置是否恰當(dāng)及分流情況，并作升主動脈造影，觀察有無主動脈瓣返流。對缺損較大、建立軌道相對困難者，可選用偏大輸送長鞘，保留導(dǎo)引導(dǎo)絲，待封堵器放置滿意后撤出導(dǎo)絲。(5)釋放封堵器：在X線及超聲檢查效果滿意后即可釋放封堵器，撤去輸送長鞘及導(dǎo)管后壓迫止血。2．肌部VSD封堵方法：(1)建立經(jīng)VSD的動靜脈軌道：由于肌部VSD可位于室間隔中部或接近心尖，在技術(shù)上與膜部VSD封堵術(shù)不盡相同。通常建立左股動脈-主動脈-左室-右室-右頸內(nèi)靜脈(或右股靜脈)的軌道。(2)封堵器的放置與釋放：輸送長鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈(或股靜脈)插入右室，經(jīng)VSD達(dá)左室，封堵器的直徑較造影直徑大1～2mm，按常規(guī)放置封堵器。3.彈簧圈封堵法(1)經(jīng)靜脈前向法建立股靜脈-右室-VSD-左室-股動脈軌道，選4-5F輸送導(dǎo)管，沿軌道將輸送導(dǎo)管通過VSD送入左室。選擇彈簧圈的大小為彈簧圈中間直徑至少比右室面VSD直徑大1～2cm，而遠(yuǎn)端直徑等于或略大于左室面直徑。再依左室-VSD-右室順序釋放彈簧圈。首先推送遠(yuǎn)端所有彈簧圈入左室，然后略后撤，釋放彈簧圈受阻于缺損處，彈簧圈部分騎跨在VSD上。隨后后撤輸送導(dǎo)管，使彈簧圈的其余部分釋放于VSD內(nèi)及右室面。如VSD呈囊袋型，宜大部分彈簧圈放在瘤體內(nèi)。(2)經(jīng)動脈逆向法先將長導(dǎo)引導(dǎo)絲從左室通過VSD進(jìn)入右室，交換4-5F輸送導(dǎo)管入右室，按右室-VSD-左室順序釋放彈簧圈?！警熜гu價】封堵器安置后在經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲及左室造影下觀察，封堵器放置位置恰當(dāng)，無或僅有微-少量分流。無明顯主動脈瓣及房室瓣返流或新出現(xiàn)的主動脈瓣和房室瓣返流，心電圖提示無嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，為封堵治療成功?！拘g(shù)后處理及隨訪】1．心電監(jiān)測12小時2．術(shù)后24h肝素化。

3．穿刺側(cè)肢體制動8h，繃帶加壓包扎12h，臥床20h。4．24小時內(nèi)復(fù)查超聲心動圖，心電圖。5．應(yīng)用地塞米松（成人lOmg/d，兒童3-5mg／d，靜脈注射）3～5d。6．術(shù)后口服阿司匹林小兒3～5mg／(kg?d)，成人3mg／(kg?d)，共6個月。6.術(shù)后觀察5～7天情況良好后出院。7．隨訪：術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，復(fù)查心電圖、超聲心動圖、X線胸片?！咎厥馇闆r下室間隔缺損的處理】1.直徑小于5mmVSD，無癥狀且年齡大于3歲，是否需手術(shù)治療,尚存爭議。但缺損可引起心內(nèi)膜炎，某些特殊部位如肺動脈瓣下缺損等可能會因長期的血液沖擊造成主動脈等病變。另外，病人終身存在這種生理缺陷，可能會有心理負(fù)擔(dān)，加上存在的社會因素如升學(xué)、就業(yè)等。因此，建議根據(jù)患者的具體情況選擇介入治療。2.嵴內(nèi)型VSD嵴內(nèi)型缺損位于室上嵴之內(nèi)，缺損四周均為肌肉組織，從左心室分流的血液往往直接進(jìn)入右室流出道，其上緣距主動脈瓣較近，有些缺損上緣即為主動脈右冠竇，容易使右冠瓣失去支撐造成瓣膜脫垂。如超聲檢查在心底短軸切面上，缺損位于11點(diǎn)半至1點(diǎn)鐘位置，距離肺動脈瓣2mm以上，直徑小于5mm者有可能介入治療成功。與膜部缺損不同，嵴內(nèi)型VSD常規(guī)角度造影往往不能顯示缺損分流口，需要左前斜到左側(cè)位65°～90°造影，加頭向成角造影，也可取右前斜位造影，以顯示缺損大小。封堵時必須保證封堵器左心室側(cè)的零邊朝向主動脈瓣。在放置過程中可先將封堵器的左盤面在左室內(nèi)推出鞘管，觀察封堵器的指向標(biāo)志是否指向心尖部，如方向不對，可將封堵器全部放在左室內(nèi)推出鞘管，順鐘向旋轉(zhuǎn)推送桿，多方向觀察封堵器指向標(biāo)志指向心尖部后回拉封堵器的右室盤和腰部至鞘管內(nèi)；或拉出體外，通過將封堵器的指向標(biāo)志指向6點(diǎn)鐘的位置推送入輸送鞘管內(nèi)，保證推出鞘管后封堵器的指向標(biāo)志心尖，如位置和方向不合適，可反復(fù)調(diào)整直至位置正確。由于嵴內(nèi)型缺損邊緣全為肌肉組織，封堵器放置后不會發(fā)生移位。嵴內(nèi)型VSD與希氏束相距較遠(yuǎn)，封堵后一般不引起房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后出現(xiàn)交界區(qū)心動過速和室性加速性自主心律較多，一般不需要特殊處理，心律失常多在一周內(nèi)自行消失。3.膜部瘤型VSD膜部瘤型缺損左心室面入口通常較大，右室面出口較小。由于膜部瘤形態(tài)復(fù)雜，其大小、出入口的位置、出入口間的長度，囊壁厚薄均有較大差異。根據(jù)造影結(jié)果大致可分為漏斗型、漏斗管型，噴頭型、囊袋型4種,其中以漏斗型最常見。（1）漏斗型如漏斗型膜部瘤左室面入口直徑在12mm以內(nèi),出口上緣距離主動脈瓣膜2mm以上，一般選擇對稱型或偏心型封堵器封堵缺損左室面即可達(dá)到完全封堵,方法與不合并膜部瘤的缺損相同。術(shù)中將左室盤完全覆蓋膜部瘤左室基底部,右室盤從膜部瘤右室面破口拉出后打開,使封堵器腰部卡在出口處，右室盤將整個瘤體夾住移向室間隔左室面。如缺損上緣距主動脈右竇4mm以上，應(yīng)選擇細(xì)腰型封堵器，這樣能保證完全封堵入口，同時封堵器的右心室面相對較小，放置后可以平整的盤片顯示，對三尖瓣的影響較小，且不影響右心室流出道，封堵器的腰部直徑應(yīng)比出口直徑大1～2mm或相等。如缺損上緣距主動脈右冠竇2mm以上，可選擇對稱型封堵器，腰部直徑應(yīng)比出口直徑大1～3mm。如果缺損上緣距主動脈竇小于2mm大于1mm，可選擇與缺損左室面破口大小相同的零邊偏心封堵器,將封堵器的零邊準(zhǔn)確放置在主動脈瓣下。（2）漏斗管型一般缺損直徑較小，入口與出口間的距離較長，放置封堵器后封堵器的左心室面可張開，而右心室面不能充分張開，呈現(xiàn)丁字型外觀，此種類型VSD選擇彈簧圈封堵可能更合適。對直徑較大的漏斗管型缺損，可應(yīng)用對稱型或偏心型封堵器，封堵器腰部直徑比出口直徑大1～2mm。（3）噴頭型此型缺損出口多，出口方向不一致，出口間距離不一。在選擇封堵器時需要考慮封堵器能否完全覆蓋入口，是否影響主動脈瓣、三尖瓣的啟閉，以及對右心室流出道的影響。一般主張完全封堵左室面入口,這樣左室基底部被完全覆蓋后右室面多發(fā)破口的血流就自然被堵閉。如果選擇封堵右室面出口,應(yīng)選擇大孔送入鞘管，以保證封堵器腰部能充分展開。通常選擇細(xì)腰封堵器可以達(dá)到封堵左心室的入口，且不影響三尖瓣和流出道。其它種類的封堵器也可選擇，但是必須完全封堵入口，且封堵器應(yīng)能較好展開。（4）膜部瘤型囊袋型膜部瘤一般左室基底部直徑較大，多在10mm以上，瘤體也大,入口與出口均大于10mm，缺損的上緣距主動脈竇應(yīng)大于3mm，可選擇對稱型封堵器，封堵器腰部直徑應(yīng)比缺損直徑大3～4mm,如出口小，可選擇細(xì)腰型封堵器，封堵器腰部直徑比缺損直徑大1～3mm?？傊?由于VSD膜部瘤的大小、位置、形態(tài)、破口多種多樣,應(yīng)根據(jù)具體情況,靈活選擇封堵的部位及封堵器型號,總的原則是在不影響主動脈瓣、三尖瓣功能的基礎(chǔ)上,達(dá)到完全阻止過隔血流的目的，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。4.合并重度肺動脈高壓：合并重度肺動脈高壓時，VSD一般較大，分流量小，當(dāng)發(fā)生重度肺高壓時，常常伴有比較嚴(yán)重的心功能不全，能否封堵主要根據(jù)缺損是否適合堵閉和肺動脈壓力升高的程度及性質(zhì)，如VSD適合封堵，并且是動力型肺動脈高壓，可以選擇介入治療（詳見動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓的處理章節(jié)）?！静l(fā)癥與處理】1．心導(dǎo)管術(shù)并發(fā)癥。2．心律失常心室顫動較少見。可見于導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)絲刺激心室肌時。術(shù)前應(yīng)避免發(fā)生低血鉀。一旦發(fā)生應(yīng)立即行電復(fù)律。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和交界性逸搏心律，與封堵器的大小、VSD部位和術(shù)中操作損傷有關(guān)。交界性逸搏心律可見于合并三度房室傳導(dǎo)阻滯時，若心率在55次/分以上，心電圖QRS在0.12s以內(nèi)，可靜注地塞米松10mg/d共3～7天，嚴(yán)密觀察，心室率過慢，出現(xiàn)阿-斯綜合征時，需安置臨時心臟起搏器。3周后如仍未見恢復(fù)，需安置永久起搏器。三度房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于術(shù)后早期，近年來也有在晚期發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，因此，術(shù)后應(yīng)長期隨訪觀察研究。近年的臨床觀察顯示，術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生主要與封堵器的結(jié)構(gòu)與性能有關(guān)，進(jìn)口封堵器出現(xiàn)的晚期房室傳導(dǎo)阻滯，與封堵器在形變過程中產(chǎn)生的持續(xù)張力有關(guān)。3．封堵器移位或脫落與封堵器選擇偏小，操作不當(dāng)有關(guān)。脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出，否則應(yīng)外科手術(shù)取出。4．腱索斷裂在建立軌道時由于導(dǎo)引鋼絲經(jīng)腱索內(nèi)通過，此時在左前加頭位投照上可見導(dǎo)管走行扭曲，通常應(yīng)重新建立軌道，強(qiáng)行通過鞘管可引起腱索斷裂。應(yīng)用豬尾導(dǎo)管經(jīng)三尖瓣至肺動脈，可減少進(jìn)入腱索的機(jī)會。如發(fā)生腱索斷裂，應(yīng)行外科處理。另外，輸送鞘管放置在左心室內(nèi)，鞘管從腱索間通過，此時送出封堵器或牽拉，可引起二尖瓣的腱索斷裂。5.三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率1.6％，與缺損部位，操作方式和封堵器大小有關(guān)。隔瓣后型VSD與三尖瓣關(guān)系密切，植入封堵器后可引起明顯的三尖瓣反流。操作過程中也可損傷三尖瓣及腱索，主要是軌道從腱索中通過，繼之強(qiáng)行送入導(dǎo)管或鞘管，導(dǎo)致腱索斷裂。因此，術(shù)中在建立軌道時應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)絲未經(jīng)三尖瓣腱索中通過。釋放封堵器時，應(yīng)將鞘管遠(yuǎn)端推近封堵器時再旋轉(zhuǎn)推送桿，以防止與腱索纏繞。封堵器邊緣過長，特別是選擇封堵器過大，腰部因缺損口小，封堵器腰部伸展受限，出現(xiàn)邊緣相對較長，或封堵器的盤片形成球形外觀，釋放后占據(jù)較大空間，影響三尖瓣關(guān)閉。術(shù)中應(yīng)行超聲監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)明顯的三尖瓣反流，應(yīng)放棄封堵治療。6.主動脈瓣返流與封堵器和操作有關(guān)。如邊緣不良型的VSD，選擇封堵器的邊緣大于VSD至主動脈瓣的距離，封堵器的邊緣直接接觸主動脈瓣膜均影響主動脈瓣的關(guān)閉。封堵器左心室的盤片直徑大于主動脈瓣下流出道周徑的50％，封堵器放置后可引起流出道變形，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。在封堵過程中操作不當(dāng)，或主動脈瓣膜本身存在缺陷，導(dǎo)引導(dǎo)絲可直接穿過主動脈瓣的缺陷處，如果未能識別，繼續(xù)通過導(dǎo)管和輸送鞘管，可引起明顯的主動脈瓣返流。在主動脈瓣上釋放封堵器，如操作不當(dāng)也可損傷主動脈瓣，引起主動脈瓣的關(guān)閉不全,因此不宜在主動脈瓣上釋放封堵器。7．殘余分流經(jīng)過封堵器的分流在短時間內(nèi)隨著封堵器中聚酯膜上網(wǎng)孔被血液成分填塞后分流消失，明顯的殘余分流見于多孔型VSD封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如為多孔型VSD應(yīng)保證封堵器的左側(cè)面完全覆蓋入口，否則放棄封堵治療。8．溶血與存在殘余分流有關(guān)，高速血流通過封堵器可引起溶血。表現(xiàn)為醬油色尿、寒戰(zhàn)、貧血和腎功能不全等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，對輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，口服或靜滴碳酸氫鈉。如系彈簧圈引起的分流并發(fā)溶血，也可再放置一封堵器或彈簧圈。如血紅蛋白<70g/L，應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器。9．急性心肌梗死國內(nèi)曾有術(shù)后發(fā)生急性廣泛前壁心梗的病例報(bào)道，可能與術(shù)中抗凝不夠?qū)е聦?dǎo)管內(nèi)或封堵器表面形成的血栓脫落至冠狀動脈內(nèi)引起。此種并發(fā)癥極少見，一旦發(fā)生處理困難。術(shù)中應(yīng)常規(guī)抗凝，一般按1mg/kg給予肝素抗凝，或根據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用肝素劑量。術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)腹痛或胸痛癥狀，應(yīng)及時檢查心電圖。如早期發(fā)現(xiàn)，可行溶栓治療。10.心臟及血管穿孔。同ASD封堵術(shù)。11.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：頭痛、中風(fēng)等。12.局部血栓形成及周圍血管栓塞。

瓣膜病球囊成形術(shù)操作技術(shù)規(guī)范一、經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(percutaneousballoonmitralvalvutoplasty，PBMV)是利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。根據(jù)所用擴(kuò)張器械的不同可分為Inoue球囊法，聚乙烯單球囊法、雙球囊法及金屬機(jī)械擴(kuò)張器法。目前臨床普遍應(yīng)用的是Inoue球囊法?！具m應(yīng)證】1．理想適應(yīng)證(1)二尖瓣口面積≤1.5cm2，瓣