2009中國(guó)和部分省份網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中丙型病毒性肝炎重復(fù)報(bào)告和診斷情況評(píng)價(jià)

2009中國(guó)和部分省份網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中丙型病毒性肝炎重復(fù)報(bào)告和診斷情況評(píng)價(jià)

丙型病毒性肝炎（hcv）是一種主要血液傳播的疾病。肝細(xì)胞質(zhì)病毒（hcv）的緩慢性感染可導(dǎo)致慢性肝炎炎、壞死和肝硬化。一些患者可能會(huì)發(fā)展為肝硬化和肝癌，這對(duì)患者的健康和生活有重大影響，并已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計(jì),全球每年有300~400萬(wàn)人新發(fā)感染,現(xiàn)有1.5億慢性感染者,每年超過35萬(wàn)人死于丙肝相關(guān)疾病。我國(guó)是丙肝慢性感染率較高的國(guó)家之一。1992-1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)一般人群HCV感染率為3.2%,各地HCV感染情況不一,抗-HCV陽(yáng)性率為1.2%~5.4%,約3800萬(wàn)人感染HCV。目前,我國(guó)已將丙肝列為肝炎防治的重點(diǎn)之一,并于2012年開始將把丙肝列為12個(gè)重點(diǎn)疾病之一。丙肝屬于我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静?自1997年開始收集丙肝病例資料,2004年之后通過中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告。近年來(lái),我國(guó)丙肝病例報(bào)告數(shù)快速上升,報(bào)告發(fā)病率從2004年的3.03/10萬(wàn)上升至2011年的12.97/10萬(wàn),部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了HCV病例的集中報(bào)告。本研究以我國(guó)傳染病報(bào)告制度和HCV診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),擬對(duì)現(xiàn)有丙肝報(bào)告病例的重復(fù)報(bào)告情況和診斷狀況進(jìn)行調(diào)查,為進(jìn)一步規(guī)范和提高丙肝疫情監(jiān)測(cè)工作提供參考依據(jù)。1材料和方法1.1全國(guó)丙二醛報(bào)告卡收集整理《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中2009—2011年全國(guó)丙肝報(bào)告卡,按照以下步驟對(duì)全國(guó)和部分省份的丙肝報(bào)告病例進(jìn)行查重。1.1.1數(shù)據(jù)庫(kù)編碼錯(cuò)誤查重條件:本研究參考傳染病與信息報(bào)告管理中的查重規(guī)則,在數(shù)據(jù)庫(kù)層面對(duì)關(guān)鍵信息(身份證號(hào)、姓名、性別、現(xiàn)住址區(qū)縣編碼和出生年)進(jìn)行組合查重,并自行編制程序?qū)?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行處理分析。首先按照身份證號(hào)是否相同;無(wú)身份證信息者,按照“姓名+性別+現(xiàn)住址區(qū)縣編碼”或“姓名+性別+出生年”是否相同,對(duì)2009—2011年間每年報(bào)告的丙肝病例進(jìn)行查重,了解每一年度內(nèi)丙肝病例的重復(fù)報(bào)告情況。1.1.2年度間重復(fù)報(bào)告的查重在年度內(nèi)病例查重的基礎(chǔ)上,本研究按照同樣的查重規(guī)則,對(duì)2009—2011年間的丙肝報(bào)告病例進(jìn)行進(jìn)一步的查重,了解丙肝病例在年度間重復(fù)報(bào)告的情況。1.1.3復(fù)報(bào)告情況判斷使用上述查重條件對(duì)病例報(bào)告系統(tǒng)中病例卡片的重復(fù)報(bào)告情況進(jìn)行判斷。重復(fù)報(bào)告率(%)的計(jì)算:為某段時(shí)間內(nèi)重復(fù)報(bào)告卡片數(shù)/該段時(shí)間內(nèi)累計(jì)報(bào)告丙肝病例總數(shù)×100%,也叫重卡率。1.2關(guān)于肝臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷報(bào)告1.2.1病例報(bào)告系統(tǒng)常用標(biāo)準(zhǔn)有《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》(WS213-2008)(以下簡(jiǎn)稱“行標(biāo)”)和《丙肝防治指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì))》兩種。前者根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》制定,同時(shí)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)丙肝的診斷和報(bào)告;后者根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)制定,側(cè)重于臨床診斷操作和應(yīng)用。行標(biāo)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(肝功異常、抗-HCV陽(yáng)性、HCVRNA陽(yáng)性)和病理/影像檢查等診斷依據(jù),將丙肝病例分為疑似丙肝病例、臨床診斷丙肝病例和確診丙肝病例。對(duì)于符合疑似丙肝病例或臨床診斷丙肝病例者,若HCVRNA陽(yáng)性即可診斷為確診丙肝病例。因而,確診丙肝病例可細(xì)化為5個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+血清HCVRNA陽(yáng)性;(2)流行病學(xué)史+肝功異常+血清HCVRNA陽(yáng)性;(3)血清抗-HCV陽(yáng)性+流行病學(xué)史+血清HCVRNA陽(yáng)性;(4)血清抗-HCV陽(yáng)性+臨床表現(xiàn)+血清HCVRNA陽(yáng)性;(5)血清抗-HCV陽(yáng)性+肝功異常+血清HCVRNA陽(yáng)性?！都膊”O(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》的病例報(bào)告系統(tǒng)中,丙肝病例的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)要求按照行標(biāo)執(zhí)行。所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均遵照《丙肝病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》(試行)執(zhí)行。但病例報(bào)告系統(tǒng)中丙肝病例分類與行標(biāo)分類略有區(qū)別。常規(guī)疫情分析中僅統(tǒng)計(jì)病例報(bào)告系統(tǒng)的臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室診斷病例,這在行標(biāo)中分別對(duì)應(yīng)于臨床診斷丙肝病例和確診丙肝病例。本研究相關(guān)調(diào)查也均以行標(biāo)作為評(píng)價(jià)丙肝報(bào)告病例是否符合HCV病例報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2核酸檢測(cè)資質(zhì)結(jié)合丙肝疫情水平及其病例報(bào)告管理現(xiàn)況,采用非概率抽樣,選擇天津、吉林、浙江、河南和廣東作為研究省份。對(duì)5省(直轄市)中2011年診斷并報(bào)告過丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)資質(zhì)情況調(diào)查。其中,天津和浙江對(duì)2011年報(bào)告有丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例的所有醫(yī)院進(jìn)行核實(shí),吉林、河南和廣東則對(duì)2011年報(bào)告丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例數(shù)在50例及以上的醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)。此次核查中“有丙肝核酸檢測(cè)資質(zhì)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體指調(diào)查醫(yī)院具有核酸檢測(cè)資質(zhì)認(rèn)證、或直接委托其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行丙肝核酸檢測(cè)的。除此之外,均列為“無(wú)丙肝核酸檢測(cè)資質(zhì)”。1.2.3有相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例診斷根據(jù)天津等5省(直轄市)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年報(bào)告丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例的數(shù)量,選擇不同級(jí)別(三級(jí)十等)、類型(綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、傳染病醫(yī)院和其他類型醫(yī)院)和隸屬關(guān)系(部級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)),且“有丙肝核酸檢測(cè)資質(zhì)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)查,核實(shí)其在2011年報(bào)告的最后50例丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例(不足50例者,則調(diào)查該醫(yī)院2011年報(bào)告的全部丙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例)的診斷依據(jù)。每個(gè)省份調(diào)查4家醫(yī)院,分別收集其報(bào)告的丙肝病例的診斷信息。1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS18.0和Excel2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較門診和住院者中報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例的行標(biāo)符合率,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。2結(jié)果2.1重復(fù)報(bào)告率全國(guó)2009年報(bào)告的131849例中有4663例重復(fù);2010年報(bào)告的151283例中有5803例重復(fù);2011年報(bào)告的173872例中有7073例重復(fù)。2009—2011年年度內(nèi)重復(fù)報(bào)告率介于3.5%~4.1%,平均3.8%。2009—2011年年度內(nèi)重復(fù)報(bào)告率天津平均為1.2%、吉林平均2.7%、浙江平均1.4%、河南平均4.4%、廣東平均2.9%。在年度內(nèi)查重的基礎(chǔ)上,以追加個(gè)案方式將2009—2011年年度內(nèi)剔除重復(fù)病例后的庫(kù)進(jìn)行合并,全國(guó)年度間重復(fù)報(bào)告率為6.9%(30479/439465)。該3年年度間重復(fù)報(bào)告率天津?yàn)?.9%、吉林6.1%、浙江4.5%、河南7.7%、廣東5.6%,見表1、2。2.2診斷為實(shí)驗(yàn)室疾病的診斷報(bào)告2.2.1實(shí)驗(yàn)室診斷病例2011年全國(guó)報(bào)告154122例實(shí)驗(yàn)室診斷病例,共來(lái)自8680家報(bào)告單位。本次調(diào)查的517家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,48.4%(250/517)“無(wú)丙肝核酸檢測(cè)資質(zhì)”;分省來(lái)看,該比例分別為天津58.6%(17/29)、吉林62.5%(20/32)、浙江35.1%(93/265)、河南71.2%(89/125)和廣東47.0%(31/66)。此517家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011年共報(bào)告36135例實(shí)驗(yàn)室診斷病例,其中“無(wú)核酸檢測(cè)資質(zhì)”的250家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室診斷病例占56.5%(20428/36135);該比例分別為天津17.6%(54/306)、吉林56.6%(2167/3827)、浙江20.0%(413/2061)、河南54.8%(12277/22407)和廣東42.0%(3857/9194),見表3。2.2.2實(shí)驗(yàn)室診斷病例hcv檢測(cè)結(jié)果調(diào)查867例實(shí)驗(yàn)室診斷病例,剔除重卡1例、因患者病歷取走等原因而未查到任何紙質(zhì)記錄8例、乙型病毒性肝炎(乙肝)錯(cuò)報(bào)為丙肝病例1例,共納入分析857例。857例實(shí)驗(yàn)室診斷病例的報(bào)告依據(jù)中,35.2%(302/857)來(lái)自門診信息,64.8%(555/857)來(lái)自住院信息;33.0%(283/857)有流行病學(xué)史,42.6%(365/857)無(wú)流行病學(xué)史,24.4%(209/857)未收集流行病學(xué)史;49.8%(427/857)有臨床表現(xiàn),34.9%(299/857)無(wú)臨床表現(xiàn),15.3%(131/857)未收集臨床表現(xiàn);52.2%(447/857)肝功能檢查異常,31.2%(267/857)肝功能檢查正常,16.7%(143/857)未檢測(cè)肝功能;89.1%(764/857)為抗-HCV陽(yáng)性,2.5%(21/857)抗-HCV陰性,8.4%(72/857)未進(jìn)行抗-HCV檢測(cè);41.2%(353/857)為HCVRNA陽(yáng)性,10.5%(90/857)HCVRNA陰性,48.3%(414/857)未進(jìn)行HCVRNA檢測(cè)。本次核查的857例實(shí)驗(yàn)室診斷病例中,32.8%(281/857)符合實(shí)驗(yàn)室診斷病例報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(即滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中確診病例5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任一個(gè))。其中,門診實(shí)驗(yàn)室診斷病例中符合實(shí)驗(yàn)室診斷病例報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的比例為25.2%(76/302)、住院實(shí)驗(yàn)室診斷病例則為36.9%(205/555),經(jīng)χ2檢驗(yàn),住院者的符合率大于門診(χ2=12.30,P<0.01)。3加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理,完善病例查重信息,提高疫情監(jiān)測(cè)和診斷能力身份證號(hào)是病例報(bào)告查重中的關(guān)鍵信息。經(jīng)分析,2009—2011年全國(guó)丙肝報(bào)告病例中有身份證號(hào)者分別占17.4%、20.2%和23.5%。使用身份證號(hào)對(duì)各年年度內(nèi)有身份證號(hào)者查重,重復(fù)報(bào)告率均在1%左右,側(cè)面反映出在常規(guī)工作中身份證號(hào)查重操作更易于實(shí)現(xiàn),從而有利于控制網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的重復(fù)報(bào)告情況。由于病例報(bào)告系統(tǒng)中身份證號(hào)為非必填項(xiàng),身份證號(hào)的低填報(bào)率成為影響丙肝病例重復(fù)報(bào)告分析的一個(gè)瓶頸。為盡可能全面分析丙肝病例重復(fù)報(bào)告情況,本研究中除“身份證號(hào)”以外,還同時(shí)考慮了“姓名+性別+現(xiàn)住區(qū)縣”和“姓名+性別+出生年”作為查重條件。根據(jù)分析,全國(guó)2009—2011年年度內(nèi)重復(fù)報(bào)告率介于3.5%~4.1%,年度內(nèi)重復(fù)報(bào)告率平均為3.8%;年度間重復(fù)報(bào)告率為6.9%。提示重復(fù)報(bào)告對(duì)于丙肝疫情的準(zhǔn)確判斷有一定影響,通過查重有助于從現(xiàn)有疫情庫(kù)中區(qū)分出當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)和因多次就診而重復(fù)報(bào)告的丙肝病例。但囿于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)未對(duì)傳染病報(bào)告卡的實(shí)名制作強(qiáng)制要求,通過姓名、性別、現(xiàn)住址、出生年等組合信息查重僅有助于重復(fù)報(bào)告病例的粗略推斷,這在一定程度上損失了查重分析的精確性。這也是本次查重分析的局限所在。因此,進(jìn)一步加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)名制管理,完善病例個(gè)案信息,有助于提高病例在年度內(nèi)及年度間的可查重性,同時(shí)繼續(xù)將病例查重納入常態(tài)化疫情管理工作中,可以為準(zhǔn)確掌握丙肝疫情提供數(shù)據(jù)保證。此外,年度內(nèi)和年度間查重操作也有待詳細(xì)結(jié)合疾病特點(diǎn)、病例信息做進(jìn)一步規(guī)范。據(jù)近5年病例報(bào)告的丙肝疫情分析,實(shí)驗(yàn)室診斷病例(對(duì)應(yīng)行標(biāo)的確診丙肝病例)占80%以上。行標(biāo)規(guī)定,確診丙肝病例必須具備丙肝核酸檢測(cè)陽(yáng)性。盡管丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施多年,但仍有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作者,因?qū)Ρ卧\斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不到位或醫(yī)療條件受限,往往對(duì)HCV抗體陽(yáng)者未經(jīng)HCV核酸檢測(cè)、僅憑單次或二次HCV抗體陽(yáng)性便報(bào)告為HCV實(shí)驗(yàn)室病例,可能把疑似丙肝病例和臨床診斷丙肝病例誤判為確診丙肝病例。5省份2011年報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例的517家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,“無(wú)丙肝核酸檢測(cè)資質(zhì)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占58.6%,后者報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室診斷病例占56.5%。同時(shí),本次調(diào)查的857例報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例中,10.5%丙肝核酸檢測(cè)陰性、48.3%未做丙肝核酸檢測(cè),僅32.8%符合行標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例的行標(biāo)符合率,住院患者高于門診就診者。因此,強(qiáng)化丙肝臨床診斷和報(bào)告管理規(guī)范,提高實(shí)驗(yàn)室診斷能力,臨床診斷時(shí)先要充分了解就診者(尤其門診患者)的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及ALT和AST等肝功能指標(biāo),以正確分析是否感染丙肝、何種感染模式,有效提高HCV檢出率、減少丙肝抗體窗口期漏診率,進(jìn)而提高丙肝病例的報(bào)告準(zhǔn)確率。各級(jí)業(yè)務(wù)部門間加強(qiáng)丙肝管理流程和疫情報(bào)告方面培訓(xùn),加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查,提高丙肝疫情監(jiān)測(cè)和管理能力。同時(shí),注意加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,采用培訓(xùn)、督導(dǎo)及其他工作交流方式,提高丙肝病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量,規(guī)范丙肝診療工作,嚴(yán)格執(zhí)行丙肝診斷的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),減少錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、重報(bào)等。丙肝病例起病多隱匿,有時(shí)癥狀、體征不明顯?？?HCV陽(yáng)性僅代表HCV感染,并不