一例慢性腎炎患者的教學(xué)藥歷

大理市第一人民醫(yī)院教學(xué)藥歷首頁建立日期：年11月16日建立人：楊偉君姓名XXX性別男出生日期10月02日住院號(hào)XXX住院時(shí)間：10月28日出院時(shí)間：11月05日籍貫：XX民族：XX工作單位：XXX家庭電話：XXX手機(jī)號(hào)：XXX聯(lián)系地址：XXX身高(cm)138體重(kg)38體重指數(shù)19.95(Kg/m2)血型未查血壓mmHg103/77mmHg體表面積1.18(m2)不良嗜好（煙、酒、藥品依賴）無主訴和現(xiàn)病史：主訴：泡沫尿1年余現(xiàn)病史：患者及其家眷訴1年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,曾體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白呈1-3+,曾診療為“腎炎”,自服藥“厄貝沙坦,百令膠囊,腎炎四味膠襄,腎炎康,黃葵膠囊”等,無頭暈,頭痛,無噯氣,氣促,無心悸、胸悶,無發(fā)熱,咳嗽,咳痰,無黑曚、眩暈,無腹脹,腹瀉,腹痛,無尿頻、尿急、尿痛、乳糜尿及肉眼血尿癥狀.為求進(jìn)一步治療前來就診,門診以“腎病綜合征”收住入院.病程中,精神、睡眠,飲食普通,小便如上所訴,大便正常,體重變化不詳.入院查體：:T:36.4℃，P:81飲/分,R:18次/分,BP:103/77mmHg.普通狀況可,精神稍差,神清,步入病房,檢查合作,對(duì)答切題。皮膚粘膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙測瞳孔等大等圓,直徑約=3mn，對(duì)光反射存在,口唇無發(fā)紺,口角無歪斜.雙側(cè)扁桃體無腫大.咽無充血,反射存在.頸軟,氣管居中.雙則甲狀腺未觸及腫大.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,語顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感.雙肺叩診呈清音.雙肺呼吸音清,未聞及干,濕羅音.心前區(qū)無隆起,無震顫及抬舉感.心尖搏動(dòng)位置正常,叩診心界不大.心率:81次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及.叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝,腎區(qū)無叩擊痛.腸嗚音正常.肛門、外生殖器未查.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如.語言流利,定正常.雙側(cè)角膜反射、腹壁反射、膝反射對(duì)稱存在,雙側(cè)巴彬斯基征,戈登證、奧本海姆征、克氏時(shí)、定向,吞咽可,記憶、計(jì)算差顱神經(jīng)正常.淺感覺及深感覺未見異常.四肢肌力V級(jí),肌張力征,布氏征陰性。輔助檢查：暫缺。既往病史：既往身體狀況普通,前(約3月、11月嬰兒期)曾行雙眼白內(nèi)障手術(shù)(具體不詳),3歲時(shí)曾行“雙眼人工晶體植入術(shù)”,“腎炎”1年,自服藥“厄貝沙坦,百令膠囊腎炎四味膠囊,腎炎康、黃葵膠囊”等,否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)高血壓,糖尿病等慢性病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血及血液制品使用史,否認(rèn)藥品或食物過敏史,疫苗接種史不詳。既往用藥史：厄貝沙坦,百令膠囊腎炎四味膠囊,腎炎康、黃葵膠囊，具體用量不詳伴發(fā)疾病與用藥狀況：“腎炎”1年,自服藥“厄貝沙坦、百令膠囊、腎炎四味膠囊、腎炎康、黃葵膠囊”等過敏史：無藥品不良反映及處置史：無入院診療：腎病綜合征出院診療：慢性腎炎初始治療方案分析：藥理作用藥品劑量給藥途徑頻次時(shí)間改善微循環(huán)銀杏達(dá)莫注射液10mlIvgttqd.10.29—.11.040.9%氯化鈉注射液250ml改善腎功效海昆腎喜膠囊0.44gpotid.10.29、11.01、11.04百令膠囊2.0gpotid.10.29.11.04分析：診療根據(jù)及病史特點(diǎn)腎病綜合征：腎病綜合癥是由不同因素造成多個(gè)腎臟病理損害的一組腎小球疾病，其特點(diǎn)是大量蛋白尿(尿蛋白不不大于3.5g/d),每天并伴有低蛋白血癥(血漿白蛋白不大于30g/L)，可能有高脂血癥和水腫，所謂的“三高一低”特性，其中以大量蛋白尿及低蛋白血癥為診療腎病綜合癥的必備條件；該患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,曾體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白呈1-3+，入院查體：:T:36.4℃，P:81飲/分,R:18次/分,BP:103/77mmHg.普通狀況可,精神稍差,神清,步入病房,檢查合作,對(duì)答切題。輔助檢查暫缺，因此，腎病綜合征的診療有待于之后的檢查成果出來后進(jìn)一步確診。二、初始治療方案改善微循環(huán)腎病綜合征的患者止血、凝血、纖溶系統(tǒng)均發(fā)生變化，易致靜脈血栓形成；銀杏達(dá)莫注射液重要成分為銀杏葉提取物（銀杏葉總黃酮）和雙嘧達(dá)莫，銀杏總皂苷可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、腦血管，雙嘧達(dá)莫可克制血小板釋放，銀杏達(dá)莫注射液可防止和治療冠心病、血栓栓塞性疾病，闡明書使用方法用量為一日2次，一次10-25ml，予該患者靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液改善微循環(huán)合理，使用方法用量10ml，qd給藥頻次過低，應(yīng)為一天2次。改善腎功效海坤腎喜膠囊化濁排毒，用于慢性腎功效衰竭（代償期、失代償期和尿毒癥早期）濕濁證，癥見惡心、嘔吐、納差、腹脹、身重困倦，尿少，浮腫，苔厚膩，百令膠囊有改善肺功效、抗氧化、腎保護(hù)等作用，功效：補(bǔ)肺腎、益精氣；主治：用于肺腎兩虛引發(fā)的咳嗽、氣喘、腰酸背痛；患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,曾體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白呈1-3+,曾診療為“腎炎”，予患者海坤腎喜膠囊和百令膠囊改善腎功效合理，使用方法用量合理。初始藥品治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)、親密觀察患者各項(xiàng)生命體征，涉及泡沫尿狀況，24小時(shí)尿量及尿蛋白，脈搏、血壓等生命體征。（2）、監(jiān)測血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)、肝腎功、泌尿系統(tǒng)超聲、腹部超聲、胸部CT、血壓等變化。2．不良反映監(jiān)護(hù)（1）、銀杏達(dá)莫注射液的不良反映有：心絞痛加重、皮膚過敏、頭暈、惡心、嘔吐。（2）、海坤腎喜膠囊服用后出現(xiàn)胃脘不適，納差。（3）、百令膠囊不良反映有：咽部不適、惡心、嘔吐、腸胃不適、皮疹、瘙癢等。.10.28（D1）患者因“泡沫尿1年余”入院，入院診療：腎病綜合征。治療方案：1.現(xiàn)在暫予改善微循環(huán)、改善腎功效、保護(hù)重要臟器及對(duì)癥支持治療；2.進(jìn)一步完善有關(guān)輔助檢查；3.根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)治療方案。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：開始實(shí)施初始治療監(jiān)測計(jì)劃。統(tǒng)計(jì)人：楊偉君.10.29（D2）患者訴仍感泡沫尿，無頭暈、頭痛，無噯氣、氣促，無心悸、胸悶、無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無黑曚、眩暈，無腹脹、腹瀉、腹痛，無尿頻、尿急、尿痛、乳糜尿及肉眼血尿癥狀。精神、睡眠、飲食普通，小便如上所訴，大便正常，體重變化不詳。查體：T:36.4℃，P:84次/分,R:19次/分,BP:121/81mmHg.普通狀況可,精神稍差,神清,步入病房,檢查合作,對(duì)答切題。皮膚粘膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙測瞳孔等大等圓,直徑約=3mn，對(duì)光反射存在,口唇無發(fā)紺,口角無歪斜.雙側(cè)扁桃體無腫大.咽無充血,反射存在.頸軟,氣管居中.雙則甲狀腺未觸及腫大.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,語顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感.雙肺叩診呈清音.雙肺呼吸音清,未聞及干,濕羅音.心前區(qū)無隆起,無震顫及抬舉感.心尖搏動(dòng)位置正常,叩診心界不大.心率:81次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及.叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝,腎區(qū)無叩擊痛.腸嗚音正常.肛門、外生殖器未查.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如.語言流利,定時(shí)、定向、吞咽可，記憶，計(jì)算差，顱神經(jīng)正常.淺感覺及深感覺未見異常，雙側(cè)角膜反射、腹壁反射、膝反射對(duì)稱存在,雙側(cè)巴彬斯基征,戈登證、奧本海姆征、克氏征,布氏征陰性。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：療效監(jiān)護(hù)：患者訴仍感泡沫尿，繼續(xù)改善腎功效、降尿蛋白、改善微循環(huán)對(duì)癥支持治療。2、不良反映監(jiān)護(hù)：患者未訴與用藥有關(guān)的不良反映。統(tǒng)計(jì)人：楊偉君.10.30（D3）患者訴仍感泡沫尿，無頭暈、頭痛，無噯氣、氣促，無心悸、胸悶、無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無黑曚、眩暈，無腹脹、腹瀉、腹痛，無尿頻、尿急、尿痛、乳糜尿及肉眼血尿癥狀。精神、睡眠、飲食普通，小便如上所訴，大便正常，體重變化不詳。查體：T:36.4℃，P:87次/分,R:20次/分,BP:125/76mmHg.普通狀況可,精神稍差,神清,步入病房,檢查合作,對(duì)答切題。皮膚粘膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形。雙測瞳孔等大等圓,直徑約=3mn，對(duì)光反射存在,口唇無發(fā)紺,口角無歪斜.雙側(cè)扁桃體無腫大.咽無充血,反射存在.頸軟,氣管居中.雙則甲狀腺未觸及腫大.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,語顫等強(qiáng),未觸及胸膜摩擦感.雙肺叩診呈清音.雙肺呼吸音清,未聞及干,濕羅音.心前區(qū)無隆起,無震顫及抬舉感.心尖搏動(dòng)位置正常,叩診心界不大.心率:87次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及.叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝,腎區(qū)無叩擊痛.腸嗚音正常.肛門、外生殖器未查.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如.語言流利,定正常.雙側(cè)角膜反射、腹壁反射、膝反射對(duì)稱存在,雙側(cè)巴彬斯基征,戈登證、奧本海姆征、克氏時(shí)、定向,吞咽可,記憶、計(jì)算差顱神經(jīng)正常.淺感覺及深感覺未見異常.四肢肌力V級(jí),肌張力征,布氏征陰性。輔助檢查:血常規(guī)未提示特殊異常:血生化成果:總膽紅素(10.7um01/L):直接膽紅素(2.7umol/L):間接膽紅素(8.Oumo1/L):總蛋白(87.0g/L):白蛋白(49.0g/L),球蛋白(38.0g/L);白球比(1.3):谷丙轉(zhuǎn)氨酶(18U/L):谷草轉(zhuǎn)氨酶(590/L),堿性磷酸酶(9120/L);谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶(15U/L);乳酸脫氫酶(272U/L);前白蛋白(291.5mg/L):膽堿酯酶(100130/L);總膽汁酸(3.2umo1/L),a一L-巖藻糖苷酶(26.50/L);尿素(4.16mmo1/L):肌酐(0um1/L)尿酸(2161/L)甘油三(0.8/)總膽固醇(5.48mmo1/L):高密度脂蛋白(2.96m)低密度脂蛋白(1.70mo/)葡萄糖(4.92mmo1)(3.88mmol/L):鈉(137mmo1/L):氯(108mmol/L):鈣(2.35mmo1/L):鎂(0.98mno1/L);磷(0.75mmol/L):鋅(19.8umo1/L):碳酸氫根(23n01/L):肌酸激酶(331/L):肌酸激酶同工酶(38/L):a一羥丁酸脫氫酶(2510/L):抗鏈球菌溶血素“o"(14/):類風(fēng)濕因子(2U/m1):抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(7.8U/m);C一反映蛋白(0.28mg/L):心肌酶學(xué)均升高,動(dòng)態(tài)復(fù)查,予保護(hù)心功效功效治療。輔助檢查分析：尿液檢查尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。蛋白尿是診療慢性腎炎的重要根據(jù),尿蛋白普通在1~3g/天,尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。多數(shù)可有鏡下血尿、少數(shù)病人可有間發(fā)性肉眼血尿。腎功效檢查多數(shù)慢性腎炎患者可有不同程度的腎小球?yàn)V過率(GFR)減低,早期體現(xiàn)為肌酐去除率下降,其后血肌酐升高。可伴不同程度的腎小管功效減退,如遠(yuǎn)端腎小管尿濃縮功效減退和(或)近端腎小管重吸取功效下降。該患者24小時(shí)尿蛋白為2.79g，其它顆粒數(shù)量95.30/ul，尿濃縮度信息3級(jí)，隱血2+，尿蛋白3+，肌酐90umol/L，符合慢性腎炎的診療原則。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、療效監(jiān)護(hù)：患者明確診療為慢性腎炎，今天查房患者仍感泡沫尿，繼續(xù)銀杏達(dá)達(dá)莫射液，改善微微循環(huán)，海坤盛喜膠囊、白令膠囊保護(hù)腎功效對(duì)癥支持治療。2、不良反映監(jiān)護(hù)：患者未訴與用藥有關(guān)的不良反映。統(tǒng)計(jì)人：楊偉君.11.02（D6）今晨查房患者訴泡沫尿較前減少，查體BP：132/81mmHg，雙肺呼吸音輕，未問及干、濕啰音，心前區(qū)無隆起，無震顫及抬舉感，心間搏動(dòng)位置正常，叩診心界不大，心率82次/分，律齊，各半模聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，柔軟，無壓痛反跳痛，肝脾胃觸及叩診成鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，治療同前，繼觀患者病情變化。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：療效監(jiān)護(hù)：患者仍感泡沫尿，繼續(xù)銀杏達(dá)達(dá)莫射液，改善微微循環(huán)，海坤盛喜膠囊、白令膠囊保護(hù)腎功效對(duì)癥支持治療。不良反映監(jiān)護(hù)：患者未訴與用藥有關(guān)的不良反映。統(tǒng)計(jì)人：楊偉君.11.05（D9）患者未訴特殊不適，查體BP：114/872mmHg，雙肺呼吸音輕，未問及干、濕啰音，心前區(qū)無隆起，無震顫及抬舉感，心間搏動(dòng)位置正常，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，各半模聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，柔軟，無壓痛反跳痛，肝脾胃觸及，叩診成鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，今天予患者出院，囑患者準(zhǔn)時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查。出院帶藥：海昆腎喜膠囊0.44gpotid白令膠囊2.0gpobid強(qiáng)力枇杷露10mltid統(tǒng)計(jì)人：楊偉君對(duì)完整治療過程的總結(jié)患者為18歲青年男性，因“泡沫尿”1年余入院，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、DIC篩查、凝血檢查、尿成渣、C-反映蛋白、電解質(zhì)，風(fēng)濕三項(xiàng)，肝腎功、尿蛋白、抗核提取物抗體測定、心電圖，胸片，泌尿超聲，腹部超聲等檢查，并以改善微循環(huán)，改善腎功效等對(duì)癥主動(dòng)治療，患者泡沫尿明顯改善，恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定，予帶藥出院，針對(duì)患者的治療藥品，臨床藥師，體會(huì)總結(jié)以下：1、改善微循環(huán)腎病綜合征的患者止血、凝血、纖溶系統(tǒng)均發(fā)生變化，易致靜脈血栓形成；銀杏達(dá)莫注射液重要成分為銀杏葉提取物（銀杏葉總黃酮）和雙嘧達(dá)莫，銀杏總皂苷可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、腦血管，雙嘧達(dá)莫可克制血小板釋放，銀杏達(dá)莫注射液可防止和治療冠心病、血栓栓塞性疾病，闡明書使用方法用量為一日2次，一次10-25ml，予該患者靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液改善微循環(huán)合理，使用方法用量10ml，qd給藥頻次過低，應(yīng)為一天2次。2、改善腎功效海坤腎喜膠囊化濁排毒，用于慢性腎功效衰竭（代償期、失代償期和尿毒癥早期）濕濁證，癥見惡心、嘔吐、納差、腹脹、身重困倦，尿少，浮腫，苔厚膩，百令膠囊有改善肺功效、抗氧化、腎保護(hù)等作用，功效：補(bǔ)肺腎、益精氣；主治：用于肺腎兩虛引發(fā)的咳嗽、氣喘、腰酸背痛；患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿,曾體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白