子宮內(nèi)膜厚度及黃體期支持方案與妊娠結(jié)局分析

子宮內(nèi)膜厚度及黃體期支持方案與妊娠結(jié)局分析

眾所周知，胎盤(pán)的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性是成功妊娠的關(guān)鍵。所謂子宮內(nèi)膜容受性是指在床上的窗口中接受激素、細(xì)胞因子和粘附分子的狀態(tài)。胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性是著床的必要條件,胚胎的植入在黃體期進(jìn)行,母胚間的對(duì)話由此開(kāi)始,此時(shí)母體內(nèi)的性激素直接參與并且相互協(xié)調(diào)控制胚胎的著床。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,如何提高體外受精(IVF)妊娠成功率一直是各國(guó)學(xué)者追逐的目標(biāo),不合適的內(nèi)膜容受性承擔(dān)60%的胚胎種植失敗的因素,現(xiàn)從子宮內(nèi)膜厚度及黃體期支持方案與妊娠結(jié)局加以分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1胎移植術(shù)周期本研究選取第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心2009年1月~2012年5月行IVF/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植術(shù)(ICSI-ET)共3525個(gè)周期?；颊吣挲g20~40歲,子宮內(nèi)膜厚度經(jīng)陰道彩色超聲測(cè)量。本研究將黃體期單用黃體酮的周期內(nèi)膜厚度≤0.8cm設(shè)為A組,>0.8cm設(shè)為B組,將使用黃體酮+戊酸雌二醇的周期內(nèi)膜厚度≤0.8cm設(shè)為C組,>0.8cm設(shè)為D組,比較各組妊娠率及流產(chǎn)率。各組患者的性別、年齡、病情等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2治療方法1.2.1超排汗基因檢測(cè)按照我院生殖醫(yī)學(xué)中心IVF/ICSI技術(shù)操作手冊(cè)采用長(zhǎng)方案進(jìn)行配子處理、胚胎培養(yǎng)和胚胎移植。控制性超排卵(COH)周期應(yīng)用經(jīng)陰道多普勒超聲(ALOKASSD-1400)監(jiān)測(cè)卵泡大小、內(nèi)膜厚度及形態(tài)等。當(dāng)2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm或3個(gè)≥17mm時(shí),注射人絨毛膜促性腺激素(HCG),36h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下采卵,2~3d后進(jìn)行胚胎移植。1.2.2壁后垂直距離、壁內(nèi)超聲類型、比個(gè)人計(jì)分法計(jì)算公式與其它類型內(nèi)經(jīng)陰道B超,于子宮縱切面內(nèi)膜最厚部位測(cè)量其前后基底線之間的垂直距離。內(nèi)膜超聲類型按BerghC提出的分類法分為A、B、C三種類型:A型呈三線征;B型內(nèi)膜與周圍等回聲,中線回聲可以看到但不強(qiáng);C型內(nèi)膜與周圍肌層相比為均勻的強(qiáng)回聲。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者妊娠率、蓮子說(shuō)1.40cm、0.800.40cm患者,各時(shí)間點(diǎn)妊娠率及興3525個(gè)周期移植日超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:子宮內(nèi)膜厚度≤0.80cm的患者妊娠率均顯著低于>0.80cm者(均P<0.05),子宮內(nèi)膜厚度≥1.40cm妊娠率(63.93%)與子宮內(nèi)膜厚度>0.80~<1.40cm(53.86%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2.2兩組總?cè)焉锫试?525個(gè)周期中,黃體期加用雌激素組是根據(jù)移植后測(cè)得患者血清的雌激素,適當(dāng)補(bǔ)充2~8mg戊酸雌二醇。單用黃體酮組(A組+B組)總?cè)焉锫蕿?0.75%,黃體酮+戊酸雌二醇組(C組+D組)總?cè)焉锫蕿?4.90%,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與C組,B組與D組間比較妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組分別與D組流產(chǎn)率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。3討論3.1蓮子說(shuō)的妊娠成功率子宮內(nèi)膜厚度被認(rèn)為可以反映內(nèi)膜的功能狀態(tài),預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜過(guò)薄不利于胚胎著床和發(fā)育。應(yīng)用陰式B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度是目前廣泛采用的評(píng)估子宮內(nèi)膜的非侵入性方法。El-Toukhy等的結(jié)果顯示:子宮內(nèi)膜厚度為9~14mm較7~8mm者妊娠率顯著增加。Chen等報(bào)道當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在7mm以下時(shí)臨床妊娠率也驟減,子宮內(nèi)膜≤6mm的妊娠成功率僅為11%,而厚度為14~15mm的妊娠成功率為59.1%。Richter等報(bào)道,隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,妊娠成功率顯著提高,并且與移植胚胎的數(shù)量及質(zhì)量無(wú)關(guān)。Al-Ghamdi等在對(duì)2646個(gè)周期的隨機(jī)對(duì)照分析中也證實(shí)了這一結(jié)論。本研究通過(guò)對(duì)移植日子宮內(nèi)膜厚度統(tǒng)計(jì)分析顯示:子宮內(nèi)膜厚度>8mm的患者其妊娠成功率顯著高于≤8mm的患者,并且隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,其妊娠成功率也顯著提高。子宮內(nèi)膜形態(tài)不能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。以前有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜小于7mm則不能妊娠,然而其他的研究證實(shí),子宮內(nèi)膜小于6mm的也能著床甚至有報(bào)道4mm的子宮內(nèi)膜仍能妊娠。有學(xué)者曾將子宮內(nèi)膜影響妊娠的最低內(nèi)膜厚度定為5.3mm,本研究認(rèn)為8mm是一個(gè)理想界值。3.2補(bǔ)充激素對(duì)iiif-et產(chǎn)率的影響Punyadeera等利用小鼠建立多種著床模型,發(fā)現(xiàn)雌激素是胚胎著床過(guò)程所必需的。Gorkemli等將252個(gè)IVF-ET周期隨機(jī)分為兩組,一組黃體期僅補(bǔ)充黃體酮,另一組補(bǔ)充黃體酮和雌激素,兩組比較發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充黃體酮和雌激素組有較高妊娠率。本研究發(fā)現(xiàn),黃體期單用黃體酮組,與黃體酮+雌激素組比較總?cè)焉锫薀o(wú)明顯差別,這與一些學(xué)者的研究結(jié)論相同。Fatemi等對(duì)201例年齡小于39歲的患者進(jìn)行研究,隨機(jī)分為兩組,一組單用黃體酮,另一組用同等劑量黃體酮,加用雌激素4mg/d,且兩組啟動(dòng)日和HCG日激素水平、HCG日成熟卵個(gè)數(shù)、內(nèi)膜厚度、助孕方式、ET數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)果顯示:補(bǔ)充雌激素不能提高妊娠率。小劑量雌激素能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞,且能控制種植窗期的長(zhǎng)短。研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜過(guò)薄可能有兩種發(fā)病機(jī)制。一種是激素應(yīng)答型:如低雌激素態(tài);另一種是激素?zé)o應(yīng)答型:如子宮內(nèi)膜損傷。受雌激素的影響,子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)和血管的增生,可使內(nèi)膜厚度增加。對(duì)于較薄的子宮內(nèi)膜移植后黃體期補(bǔ)充雌激素,可使子宮內(nèi)膜增厚的同時(shí)提高子宮內(nèi)膜容受性,本研究數(shù)據(jù)顯示各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是在黃體期對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜(≤8mm)者,補(bǔ)充雌激素組妊娠率(47.62%)與僅用黃體酮組妊娠率(37.44%)相比有較大的提高。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在黃體期補(bǔ)充雌激素,會(huì)抑制內(nèi)源性孕酮的分泌,有溶黃體的作用,對(duì)IVF-ET的結(jié)局有不良影響。但本研究結(jié)果顯示:補(bǔ)充雌激素組流產(chǎn)率相比僅用黃體酮組顯著降低,其中A組、B組與D組比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),所以,補(bǔ)充雌激素并不增加IVF-ET流產(chǎn)率?？傊?評(píng)價(jià)和改善子宮內(nèi)膜容受性的方法很多,各學(xué)者研究結(jié)論也存在較大的爭(zhēng)議。筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),