心血管疾病危險(xiǎn)因素對(duì)心臟性猝死的影響

心血管疾病危險(xiǎn)因素對(duì)心臟性猝死的影響

猝死是指由心臟引起的異常非創(chuàng)傷性自然死亡（從癥狀到死亡時(shí)間不到1小時(shí)），被稱為心臟猝死（scd）。SCD是臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注的重要問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)年發(fā)病率為0.1%~0.2%,每年約有30萬(wàn)人發(fā)生SCD。國(guó)內(nèi)年發(fā)病率經(jīng)臨床驗(yàn)證為0.036%~0.128%,近年來(lái)有上升趨勢(shì)。因此,尋找發(fā)病因素,進(jìn)行科學(xué)防治,對(duì)減少猝死事件意義重大。1scd的風(fēng)險(xiǎn)因素1.1發(fā)生scd的危險(xiǎn)性更容易造成心律失常發(fā)生根據(jù)Holter系統(tǒng)24小時(shí)監(jiān)測(cè)證實(shí),50歲以上的老人幾乎都有室上性早博,2/3有室性早博,有持續(xù)性或暫時(shí)性傳導(dǎo)阻滯者不到10.0%。室上性早博不增加猝死的危險(xiǎn)性。有室性早博者的猝死率為無(wú)室性早博的2~4倍。起源于左心室者,室性平行心律、R騎T現(xiàn)象、多發(fā)或多源的室性早博或短暫室速者,屬致命性心律失常,更增加了猝死的危險(xiǎn)性,如冠心病患者發(fā)生心律失常,其猝死的危險(xiǎn)性更大。過(guò)度勞累(體力及精神)后,可增加室性早博的次數(shù)及引起猝死,腦力勞動(dòng)者是體力勞動(dòng)者的兩倍,因勞累致死率約占10.0%左右。心肌缺血是心室顫動(dòng)和猝死發(fā)生的重要因素或主要誘導(dǎo)因素,SCD好發(fā)生于冬春季和秋冬季,可能與季節(jié)變化和寒冷有關(guān),交感神經(jīng)興奮,腎上腺素分泌增加,心臟做功增加,心肌缺血或缺血加重,誘發(fā)高危人群心律失常而猝死。也有學(xué)者認(rèn)為,安靜時(shí)更易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣,特別是冠狀動(dòng)脈硬化的小動(dòng)脈更易發(fā)生,使其鄰近心肌或傳導(dǎo)組織的心電不穩(wěn)定,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。有研究結(jié)果顯示,有心肌梗死病史、心功能差(LVEF<0.4)、心室晚電位(VLP)陽(yáng)性、電生理檢查誘發(fā)多形室速或室顫、動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)記錄到的頻發(fā)復(fù)雜的室性心律失常等都屬于SCD的高危人群。文獻(xiàn)報(bào)道,青年猝死多發(fā)生在夜間,惡性心律失常是猝死的主要原因之一。1.2冠心病死亡猝死者多數(shù)患有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,是SCD的常見(jiàn)原因之一。冠心病患者發(fā)生大面積急性心肌梗死后容易猝死,其死因主要為心臟停搏、嚴(yán)重心律失常、血液動(dòng)力學(xué)紊亂或心包填塞等。近期美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的研究認(rèn)為,SCD中至少有80.0%為冠心病及其并發(fā)癥所致。較大的冠脈痙攣也可導(dǎo)致SCD。冠心病猝死發(fā)病與自主神經(jīng)活動(dòng)有一定的關(guān)系,臨床觀察發(fā)現(xiàn),冠心病猝死常發(fā)生在凌晨至午間這段時(shí)間,與自主神經(jīng)活動(dòng)晝夜節(jié)律變化一致,在這段時(shí)間內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)性增高,血壓增高,心率增快,血小板聚集性增加,交感神經(jīng)過(guò)度興奮將促使威脅生命的心律失常發(fā)作。興奮迷走神經(jīng)則有保護(hù)和抗顫作用。病例解剖發(fā)現(xiàn),冠心病猝死常見(jiàn)的病理改變?yōu)槎嘀浡墓诿}粥樣病變;急性冠脈血栓形成作為心源性猝死的促發(fā)因素,在單支血管病變、尸檢發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死(AMl)和有前驅(qū)癥狀的猝死者中有重要作用。1.3臨床上的q-t間期異常非冠心病引起的SCD的疾病主要包括:心肌病變,左心室肥大,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,左束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯合并軸心偏右或陳舊性心肌梗死者,猝死的危險(xiǎn)性更大,以及Q-T間期延長(zhǎng),預(yù)激綜合征等。長(zhǎng)Q-T綜合征是引起SCD的一個(gè)常見(jiàn)原因。其最主要的臨床特征表現(xiàn)為心電圖上Q-T間期顯著延長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn),該類(lèi)患者常有遺傳背景。目前,美國(guó)、法國(guó)、意大利、芬蘭、日本等國(guó)發(fā)現(xiàn)了6個(gè)基因上有近200個(gè)突變點(diǎn)與該病有關(guān)。有的學(xué)者提出,長(zhǎng)Q-T間期綜合征是由心肌細(xì)胞中組成的離子通道的蛋白質(zhì)功能缺失造成的,這些通道控制著鉀、鈉、鈣等離子的流動(dòng),由此產(chǎn)生心肌細(xì)胞的電活動(dòng)?！熬幋a”離子通道的基因有數(shù)個(gè),只要其中一個(gè)發(fā)生突變就會(huì)造成相關(guān)離子通道的異常,影響心臟的電活動(dòng),表現(xiàn)在心電圖上Q-T間期延長(zhǎng),最終導(dǎo)致快速性心律。SCD是在心臟異常的基礎(chǔ)上發(fā)生一時(shí)性功能障礙,破壞了心肌細(xì)胞膜的完整性和穩(wěn)定性,引發(fā)致命性心室纖顫和心臟停搏。由于患者存在不同程度的血管、心肌病變或血流動(dòng)力學(xué)異常,在某種應(yīng)激狀態(tài)下,如心肌缺血、缺氧、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂和藥物影響,即可誘發(fā)心臟功能?chē)?yán)重障礙而發(fā)生猝死。1.4老年冠心病住院死亡原因分布猝死發(fā)生的常見(jiàn)誘因:過(guò)度緊張、勞累、感染、情緒激動(dòng)、用力排便(便秘)、飲酒、飽餐等。一組43例資料顯示,老年冠心病猝死的一個(gè)顯著特點(diǎn)是有明確誘因者居多,其中以爭(zhēng)吵、情緒激動(dòng)、精神緊張和輕度外傷多見(jiàn),占75.53%。另一組45例老年冠心病住院猝死誘因依次為肺部感染(42.0%),大便用力(20.0%)、飽餐(16.0%)、勞累(10.0%)、情緒激動(dòng)(6.0%)、低血鉀(6.0%)。劇烈運(yùn)動(dòng)和酗酒是青年人猝死的主要誘因。在25例猝死病例中,有10例在猝死前都有不同程度的勞累及飲酒史。1.5加拿大mcwell大學(xué)提出的心梗發(fā)病危險(xiǎn)因素半數(shù)以上的猝死病人至少有以下冠心病易患因素(不良生活方式)中的兩項(xiàng)因素:高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、吸煙、肥胖。吸煙者比不吸煙者猝死率高3倍以上,收縮壓大于160mmHg者猝死率增加3倍。2004年,在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上,加拿大McMaster大學(xué)的Yusuf教授提出了9種猝死危險(xiǎn)因素,如吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病、腹部肥胖、日常生活缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食中缺乏蔬菜和水果、緊張以及長(zhǎng)期飲酒。他主持的一項(xiàng)簡(jiǎn)稱為INTERHEART的研究結(jié)果顯示,90.0%的心梗是由這9種危險(xiǎn)因素引發(fā)的,而這9種危險(xiǎn)因素的概念是首次在全球醫(yī)學(xué)界提出的。發(fā)生心梗的危險(xiǎn)程度也是按照該序列進(jìn)行排列的。因此,加拿大衛(wèi)生研究所所長(zhǎng)Bemstein博士指出,改善生活方式,包括戒煙、健康飲食和加強(qiáng)鍛煉,可以使心梗的發(fā)病危險(xiǎn)降低80.0%。我國(guó)著名心血管病學(xué)家胡大一教授也認(rèn)為,只要認(rèn)真改變生活方式,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),合理飲食,減肥,戒煙,選擇有效的藥物,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和充分控制高血壓、血脂異常和代謝異常,人類(lèi)65歲前不得心肌梗死不是夢(mèng)想。2scd防范措施2.1scd的危險(xiǎn)因素冠心病發(fā)病在中老年,而起病卻在青少年,很多冠心病的危險(xiǎn)因素也是研究SCD的危險(xiǎn)因素,所以SCD的預(yù)防主要是重視健康教育,加強(qiáng)科普知識(shí)的學(xué)習(xí),堅(jiān)持定期檢查身體,及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些潛在的疾病或易患因素。在醫(yī)師的指導(dǎo)下,做到合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),心態(tài)平衡,及時(shí)正確的治療基礎(chǔ)疾病。2.2控制心血管危險(xiǎn)事件降低血脂、血糖水平,控制血壓,抗凝防栓,擴(kuò)張冠脈,堅(jiān)持用藥,戒煙限酒,祛除不良習(xí)慣,防止病情發(fā)展,減少心血管