醫(yī)療保險管理工作制度

10醫(yī)保治理工作制度工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、緣由的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生照實記錄病史，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間〔24小時〕內(nèi)供給醫(yī)療卡〔交給住院收費室或急診收費室〕和相關證件交給病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省根本醫(yī)療保險藥品名目和醫(yī)療效勞工程名目》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對供給自費的藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。四、嚴格依據(jù)《處方治理方法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品〔西藥和中〕，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必需在口服藥物吃完前方可開其次瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格把握用藥適應癥，住院患者出院時需穩(wěn)固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必需照實的記錄意外損害發(fā)生的時間、地點和緣由。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保名目內(nèi)藥品備藥率西藥必需到達〔掌握自費藥使用〕。住院病人需要重復檢查的必需有緣由分析記錄。八、嚴格把握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的狀況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。九、嚴格依據(jù)規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到準時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費〔如導管、腸內(nèi)養(yǎng)分管〕或出院一〔如氧氣費等〕，各種費用記帳必需與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。查公示，對最醫(yī)保政策、文件等準時組織進展院內(nèi)組織學習。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額擔當醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度12、不斷提高根本醫(yī)療保險治理效勞水平，努力為寬闊參保患者供給優(yōu)質(zhì)高效的效勞。議要求開展醫(yī)保治理工作。操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終依據(jù)上傳總額結回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。門的各項工作，并結合實際運行狀況提出意見和建議。醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞。5、標準醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。6行。根本醫(yī)療保險治理規(guī)定診療工程相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療工程與費用相符。2、辦理門診收費時，如覺察所持證件與身份不符，應拘留卡，并準時通知醫(yī)保辦。工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應準時通知醫(yī)保辦。診斷，不得隨便降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。價格較低的品種。、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結檢查制度。治理中心。費用，做到申報準時、數(shù)據(jù)準確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。根本醫(yī)療保險就醫(yī)治理規(guī)定和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進展急躁的解釋。和甲類藥。3規(guī)章用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。用藥，認真把握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣掩蓋、保障根本醫(yī)療需求的原則。擔當?shù)馁M用增加。計算機系統(tǒng)治理員職責行狀態(tài)。能排解一般故障。對重大系統(tǒng)故障要準時聯(lián)系有關部門盡快解決，并照實記錄。并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，嫻熟使用應用程序，常常對名目庫進展必要的檢查及維護。

4、對增及有疑問的藥品和診療工程，準時作上傳處理，由醫(yī)保治理中心統(tǒng)一進展5、定期向醫(yī)保治理中心上傳藥品和診療工程庫，以便進展核對。6、負責對醫(yī)保工作人員進展指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責〔醫(yī)保治理局部〕IC費用應在認真認真審核的根底上嚴格依據(jù)醫(yī)保規(guī)定進展錄入及結算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。計算機操作。病歷治理制度病員的檢查報告等結果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保30標注連續(xù)的頁碼。四、病歷在科室、護保中心、住院處〔醫(yī)保辦〕和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：擅自借閱病員的住院病歷。〕20253、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應疼惜病案，確保病案的完整。喪失病案者將視情賜予經(jīng)濟和行政懲罰。八、病歷復印〔在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給〕：1、對以下人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：病員本人或其代理人。死亡病員近親屬或其代理人。保險機構。2、受理申請時，申請人依據(jù)要求應供給有關證明材料：申請人為病員本人的，應當供給其有效身份證明。法定證明材料及近親屬的法定證明材料。有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明前方可賜予幫助辦理?；瀱巍矙z驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料、特別檢查〔治療〕同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。處方治理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務院長審批前方可配發(fā)。必需在更改處簽名。５、毒、麻、限劇藥品處方必需使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。６、處方當日有效，假設超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。門診特別病治理制度批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。需自費的局部個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付局部先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結算。圍以外的藥品及其他檢查、治療等依據(jù)一般門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特別病門診就醫(yī)治理規(guī)定12、醫(yī)保特別疾病按規(guī)定疾病。3、特別病人必需到指定科室就診。30劑量。5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必需核對病人身份，防止冒名頂替。2IC3ICIC可重復印附在運行病歷中。醫(yī)保治理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計室工作制度〔l〕做好病歷保存工作，不得喪失。，而與一般病人加以區(qū)分，便于治理。對檢查醫(yī)療保險病歷供給借閱支持。供給相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度〔l〕負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。患者每次就診的診療工程，要求門診病歷與處方相符合。門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得消滅作假狀況。做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。3、結算人員工作制度當日進展準確結算。醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤前方可與患者結算住院費用?！?〕住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心準時劃撥已發(fā)生的住院費用。4、藥械科工作制度〔l〕依據(jù)《處方治理方法》進展治理。認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00此處方要單獨存放以備檢查用。為檢查供給相應處方。5、醫(yī)務科工作制度〔l〕負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。定期組織對門診及住院病歷進展合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。協(xié)作醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等治理工作與檢查工作。6、計算機室工作制度〔l〕負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。負責醫(yī)療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。負責全院網(wǎng)絡的建設工作。負責計算機的培訓、修理工作，保證醫(yī)療保險工作的順當實施。醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保治理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的全部病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險懲罰標準進展懲罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療狀況。4、每月對醫(yī)療保險處方進展抽查，按《處方治理方法》及《醫(yī)保治理懲罰標準》進展管理。醫(yī)療保險結算制度〔一〕門診的費用結算〔IC〕或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每IC數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，依據(jù)返回的信息結算?！捕匙≡旱馁M用結算IC傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進展結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的局部，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的局部由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。險經(jīng)辦機構審核。向被保險人宣傳的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度1、政策宣傳制度宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。2門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進展發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進展宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進展來院講座、由醫(yī)護人員向患者進展宣傳及醫(yī)保辦開通詢問熱線等。2、培訓制度對來的工作人員及進修醫(yī)生均進展崗前培訓、考試，合格上崗。每月一次對醫(yī)保專管員進展培訓。參與上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。醫(yī)療保險獎懲標準違紀懲罰標準：20元。2、用量：3天量；7天量；出院帶藥不得超過兩周量。1050元。3、開藥原則：不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥〕?！埠瑑蓮垺骋陨咸幏降耐环N藥〕用藥必需與診斷相符。不得超醫(yī)師級別開藥。消滅違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。4、大額處方治理：不得消滅大額處方〔超〔含〕500元〕，特別狀況需審批蓋章。消滅未審批的大額處方5、處方書寫:l〕5處方內(nèi)不得缺項。書寫處方的劑量用法要標準。例：單位劑量x總量／每次使用劑量、途徑、用法。診斷必需用中文書寫。106、門診病歷;l〕患者看病必需建門診病歷。2〕開藥、檢查、治療必需在病歷中照實記載。100②無照實記載每次每項扣發(fā)工資20元。7、貴重藥品使用原則:〔搶救除外〕，并有病程記錄。違規(guī)者20違紀懲罰標準:9、自費藥或局部自付藥使用原則:上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資5010、大型檢查：凡進展大型檢查大于等于200元的檢查必需先辦理審批手續(xù)；凡進展大型檢查必需主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫(yī)療保險獎懲標準：12、病歷費用檢查嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，準時取消其收費。出院帶藥必需寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。13、不許消滅作假狀況：用藥、檢查、治療時必需杜絕消滅弄虛作假者〔包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻止院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和治理工作。500嚴峻狀況扣發(fā)所在科室收入，嚴峻者賜予行政懲罰。住院患者醫(yī)療保險治理制度一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的《根本醫(yī)療保險手冊》。給患者。遇到特別狀況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。二、醫(yī)療保險住院押金治理規(guī)定1、手續(xù)齊全時，住院處可以依據(jù)醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求依據(jù)醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準〔元／人次2、住院期間依據(jù)病情及用費狀況進展追收押金。3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結算治理制度病人是否為醫(yī)療保險患者。2、通知患者將《醫(yī)療保險手冊》馬上送到院醫(yī)療保險治理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以消滅負數(shù)，當住院押金不夠時，仍可進展錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險治理辦公室最終確認醫(yī)