間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病

間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病1整理課件第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)主要累及肺間質(zhì)、肺泡和〔或〕細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病亦稱(chēng)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病〔diffuseparenchymallungdisease，DPLD〕2整理課件ILD不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個(gè)病種。具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X線(xiàn)特征。表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能(DLco)降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進(jìn)展,最終開(kāi)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。3整理課件一、肺間質(zhì)的概念指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織包括血管及淋巴管組織正常的情況下主要包括細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)4整理課件一、肺間質(zhì)的概念1．細(xì)胞成分約75％是細(xì)胞成分，其中約30％～40％是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞。這些細(xì)胞成分，特別是單核-巨噬細(xì)胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子，在ILD的發(fā)生開(kāi)展中起著重要作用。2．細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)包括基質(zhì)及纖維成分。5整理課件肺

泡

間

質(zhì)

示

意

圖6整理課件二、發(fā)病機(jī)制尚未完全說(shuō)明有共同規(guī)律：即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。7整理課件二、發(fā)病機(jī)制根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，分兩型：①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低(但仍占多數(shù))。屬本型的IPF、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎和鈹肺等。8整理課件二、發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病、肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程起重要作用。9整理課件二、發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用活化肺泡巨噬細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子、IL—1、IL—8及粘附因子等；活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、IL—2；中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；損傷的肺泡上皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF—β)和IL—8等，均參與肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程。10整理課件二、發(fā)病機(jī)制某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；如果炎癥持續(xù)，將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。11整理課件三、分類(lèi)按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。按病因明確與否分為兩大類(lèi)。12整理課件主要的間質(zhì)性肺病分類(lèi)病因的DPLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性DPLD其他少見(jiàn)的DPLD13整理課件14整理課件四、診斷15整理課件四、診斷1．病史詳細(xì)的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過(guò)、伴隨病癥、既往病史和治療經(jīng)過(guò)等，都可能是重要的診斷線(xiàn)索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10～20年后才出現(xiàn)ILD的病癥。風(fēng)濕病可以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。16整理課件四、診斷2．胸部影像學(xué)檢查〔HRCT更優(yōu)〕雙肺彌漫性網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等可以混合存在肺容積減少后期可見(jiàn)區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺)，常伴肺容積的進(jìn)一步減少17整理課件18整理課件四、診斷3．肺功能以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量〔DLco／Va)下降。ILD的中晚期均可見(jiàn)低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過(guò)度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。19整理課件四、診斷4．支氣管肺泡灌洗檢查根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例分型淋巴細(xì)胞增多型中性粒細(xì)胞增多型20整理課件四、診斷5．肺活檢經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高，較少在ILD中使用。通過(guò)經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)創(chuàng)傷性小、費(fèi)用較低，目前在臨床上應(yīng)用較多，但由于取得的肺組織很小(直徑1～2mm)，有時(shí)難以確診。外科肺活檢(SLB)可以取得較大的肺組織，有利于對(duì)特發(fā)性肺纖維化等進(jìn)行病理學(xué)診斷。21整理課件四、診斷6．全身系統(tǒng)檢查ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對(duì)于這類(lèi)患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如，結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。22整理課件特發(fā)性肺纖維化〔IPF〕

23整理課件是慢性間質(zhì)性肺疾病中原因不明的一種是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎〔IIP〕中病理表現(xiàn)為普通型IP的一種類(lèi)型是IIP最常見(jiàn)的一種，占47%～71%病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難曾用名包括：Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺炎、隱原性致纖維化肺炎、IIP等一、概念24整理課件AEIPF1993年日本學(xué)者首先提出；2007年逐漸被歐美學(xué)者等全世界的學(xué)者所接受。25整理課件發(fā)病機(jī)制不明可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙有關(guān)遺傳因素有一定影響致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的募集、分發(fā)和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成二、發(fā)病機(jī)制26整理課件損傷的上皮細(xì)胞和浸潤(rùn)的白細(xì)胞分泌TNF-a、

TGF-β和IL-8等這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化的過(guò)程肺泡內(nèi)氧負(fù)荷過(guò)重，可能參與肺泡的損傷慢性損傷與纖維增生修復(fù)過(guò)程，最終導(dǎo)致肺纖維化二、發(fā)病機(jī)制27整理課件三、病理IPF的病理改變與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)病變?cè)诜蝺?nèi)分布不均一可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。28整理課件三、病理肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)到少量的Ⅱ型肺泡細(xì)胞聚集?？梢钥吹椒涓C肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓等改變29整理課件1965-1969年Liebow和Carrington更從病理形態(tài)學(xué)角度認(rèn)為臨床診斷的IPF包括：脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(GIP)支氣管中心性間質(zhì)性肺炎(BIP)等30整理課件1998年病理學(xué)家Kazenstein和Myers提出UIPDIP急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸支氣管伴間質(zhì)性肺疾病〔RBILD〕非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)的病理學(xué)分類(lèi)臨床診斷的IPF包括了上述五種間質(zhì)性肺炎31整理課件2000年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，歐洲呼吸病學(xué)會(huì)共同發(fā)表了國(guó)際聲明，對(duì)IPF作了明確界定IPF是一個(gè)獨(dú)立的疾病它的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)即是UIP有別于其它特發(fā)性間質(zhì)性肺炎如NSIP、DIP、AIP等并對(duì)它的診斷、鑒別診斷作了詳細(xì)的闡述

為進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)、研究這一類(lèi)疾病起了十分重要的作用。32整理課件

四、臨床表現(xiàn)通常為隱襲性起病主要病癥是干咳和勞力性氣促隨著肺纖維化的開(kāi)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重進(jìn)展的速度有明顯的個(gè)體差異，經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年開(kāi)展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時(shí)間為2.8～3.6年通常沒(méi)有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨病癥，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等33整理課件

四、臨床表現(xiàn)呼吸淺快超過(guò)80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro羅音20％～50％有杵狀指(趾)晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)34整理課件五、輔助檢查1、胸片雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影以雙下肺和外周(胸膜下)明顯通常伴有肺容積減小個(gè)別早期患者的胸片可能根本正常或呈磨玻璃樣變化隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)35整理課件當(dāng)出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性模糊陰影時(shí)，反映炎癥病變的活動(dòng)性。IPF中此種模糊陰影〔或磨玻璃樣病變〕范圍有限，當(dāng)≥30%肺野時(shí)，應(yīng)考慮IPF以外的其它間質(zhì)性肺炎DIPRBILDBIP外源性過(guò)敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎〔BOOP〕小葉間胸膜增厚也是IPF的一種常見(jiàn)征象。36整理課件五、輔助檢查2、HRCT有利于發(fā)現(xiàn)早期病變肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)那么線(xiàn)條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線(xiàn)等是診斷IPF的重要手段之一。37整理課件38整理課件五、輔助檢查3、肺功能進(jìn)行性限制性通氣功能障礙彌散量減少39整理課件3.肺功能檢查本病以限制性通氣功能障礙為主肺容量、肺活量降低最大呼氣中段流量第1秒用力呼氣容量百分比正常彌散功能障礙彌散量〔Dlco〕降低Dlco/肺泡通氣量降低通氣/血流比值失衡PaO2降低，PA-aDO2增大40整理課件五、輔助檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查為非特異性變化血沉加快血乳酸脫氫酶增高丙種球蛋白增高0％～26％的患者類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性。41整理課件五、輔助檢查5.支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗〔BAL〕直接觀察多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，為排除其他疾病支氣管肺泡灌洗液〔BALF〕中細(xì)胞成分因疾病期不同可有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的增多42整理課件6.肺活檢最直接的診斷方法仍是肺活檢。TBLB因取材小在IPF的診斷上有限制，但為鑒別診斷仍很有用，在解釋TBLB標(biāo)本時(shí)要注意到它的局限性，以防止假陽(yáng)性的可能。開(kāi)胸肺活檢雖然取材滿(mǎn)意，但損傷大，合并癥較多為其不利之處。胸腔鏡肺活檢，為間質(zhì)性肺疾病的診斷提供一有利的方法。五、輔助檢查43整理課件組織病理學(xué)所見(jiàn)：早期病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅?，表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損害，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚，小氣道、小血管炎性浸潤(rùn)。晚期病變?yōu)閺V泛纖維化，間質(zhì)膠原纖維增多伴平滑肌增生，出現(xiàn)多量纖維組織包繞的囊泡，形成蜂窩肺。44整理課件六、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部X線(xiàn)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢，及排除其他原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。45整理課件六、診斷標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)一1．外科肺活檢顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2．同時(shí)具備以下條件：①排除其他的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線(xiàn)胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。46整理課件六、診斷標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)二

無(wú)外科肺活檢時(shí)，需要符合以下所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)。47整理課件確診標(biāo)準(zhǔn)二1．主要指標(biāo)①除外原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙正肺活量(VC)減少，而FEVl／FVC正常或增加和(或)氣體交換障礙[靜態(tài)／運(yùn)動(dòng)時(shí)P〔A-α〕-O2增加或DLco降低]③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。48整理課件確診標(biāo)準(zhǔn)二2．次要診斷條件 ①年齡>50歲；②隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；③病程≥3個(gè)月；④雙肺聽(tīng)診可聞及吸氣性Velcro羅音。49整理課件七、治療習(xí)慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療其使用劑量和療程視患者的具體病情而定50整理課件推薦治療方案目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療至少持續(xù)6個(gè)月治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)和預(yù)防藥物的不良反響51整理課件推薦治療方案1．糖皮質(zhì)激素潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0．5mg／kg(理想體重，以下同)，口服4周；然后每天0．25mg／kg，口服8周；繼之減量至每天0．125mg／kg或0．25mg／kg，隔天1次口服。52整理課件推薦治療方案2．環(huán)磷酰胺按每天2mg／kg給藥。開(kāi)始劑量可為25～50mg／d口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。3．硫唑嘌呤按每天2～3mg／kg給藥。開(kāi)始劑量為25～50mg／d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。53整理課件肺泡蛋白質(zhì)沉積癥54整理課件一、概述1．定義肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonaryalveolarproteinosis，PAP)，是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿(mǎn)不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。2．臨床特征①隱襲性漸進(jìn)性氣促②雙肺彌漫性陰影55整理課件一、概述3．流行病學(xué)①屬于少見(jiàn)病，但近年來(lái)臨床診斷的病例數(shù)有所增加。②好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約2倍于女性。4．病因①未明②可能與感染因素、肺外表活性物質(zhì)去除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸人有害氣體或粉塵有關(guān)。56整理課件二、病理1．大體：肺大局部呈實(shí)變，胸膜下可見(jiàn)黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。2．光鏡：肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、PAS染色陽(yáng)性。肺泡隔及周?chē)Y(jié)構(gòu)根本完好。3．電鏡：肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺外表活性物質(zhì)，細(xì)胞腫脹，星空泡或泡沫外觀。57整理課件三、臨床表現(xiàn)發(fā)病多隱襲典型病癥：活動(dòng)后氣促，以后進(jìn)展至休息時(shí)亦感氣促，咳白色或黃色痰全身病癥：不明顯，但可繼發(fā)肺感染而出現(xiàn)相應(yīng)的病癥早期輕癥病例可無(wú)病癥，僅X線(xiàn)有異常表現(xiàn)體征：常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。58整理課件四、輔助檢查1．胸部X線(xiàn)①兩肺彌散性磨玻璃影，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相。②肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門(mén)附近較明顯，肋膈角附近受累少見(jiàn)，肺容積減少不明顯。2．HRCT

可以更清晰地判斷肺泡充填的影像學(xué)改變。59整理課件60整理課件四、輔助檢查3．支氣管肺泡灌洗：灌洗物特點(diǎn)牛奶狀放置后沉淀脂蛋白含量高PAS染色陽(yáng)性4．纖維支氣管鏡肺活檢61整理課件五、診斷主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點(diǎn)，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。62整理課件六、治療目前沒(méi)有明確有效的藥物治療主要采用肺灌洗治療在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗的方法。灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為5000～12000ml。一側(cè)灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對(duì)側(cè)灌洗。63整理課件第二節(jié)結(jié)節(jié)病64整理課件一、概述結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明、多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。90%以上侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，其次侵犯皮膚與眼。局部病例呈自限性，大多預(yù)后良好。65整理課件二、流行病學(xué)沒(méi)有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)美國(guó)估計(jì)的年發(fā)病率為(11～40)／10萬(wàn)發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人多見(jiàn)于中青年人66整理課件三、病因和發(fā)病機(jī)制病因：尚不清楚特殊病原體的感染(如病毒、支原體、真菌等)自身免疫吸入有機(jī)物或特殊金屬特殊基因類(lèi)型67整理課件三、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：尚不明確細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過(guò)程炎癥反響的始動(dòng)、類(lèi)上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過(guò)程，與多種炎癥細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān)68整理課件三、病因和發(fā)病機(jī)制致病因素可能首先激活A(yù)M和CD4+被激活的AM釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫異常被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集69整理課件三、病因和發(fā)病機(jī)制隨著病變的開(kāi)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而由巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫后期，巨噬細(xì)胞釋放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時(shí)，周?chē)难装Y和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。70整理課件發(fā)病機(jī)制小結(jié)結(jié)節(jié)病是致病因素與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。受個(gè)體差異(年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)和機(jī)體免疫反響調(diào)節(jié)的影響促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的開(kāi)展和消退，從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病的不同病理過(guò)程和自然緩解的趨勢(shì)。71整理課件四、病理結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)是非干酪樣壞死性類(lèi)上皮肉芽腫，但類(lèi)上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)并的特異病理表現(xiàn)肉芽腫的中央局部主要是多核巨噬細(xì)胞和類(lèi)上皮樣細(xì)胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，而無(wú)干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見(jiàn)有包涵體初期病變可見(jiàn)有較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞減少，非特異性的纖維化加重72整理課件73整理課件74整理課件五、臨床表現(xiàn)約50％的病例無(wú)病癥，只是于胸部X線(xiàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)節(jié)病的特點(diǎn)是臨床病癥較輕而胸部X線(xiàn)異常明顯，后期主要是肺纖維化導(dǎo)致的呼吸困難。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，局部患者有少量濕羅音或捻發(fā)音。75整理課件五、臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑(多見(jiàn)于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也可以累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應(yīng)的病癥體征。76整理課件五、臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，依起病的緩急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。77整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．血液檢查無(wú)特異性變化。血沉增快血清球蛋白局部增高(以IgG增高者多見(jiàn))C反響蛋白增高活動(dòng)指標(biāo)淋巴細(xì)胞中度減少血鈣增高血清尿酸增加血清堿性磷酸酶增高血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高78整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2．結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)約2／3的結(jié)節(jié)患者對(duì)5IU結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)呈陰性或極弱反響。3．結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗(yàn)陽(yáng)性率為75％～85％左右。有2％～5％的假陽(yáng)性反響。因無(wú)標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。79整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4．X線(xiàn)檢查異常的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90％以上的患者伴有胸片改變肺門(mén)、氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤(rùn)影是主要的表現(xiàn)典型的改變是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆?fàn)?，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多?shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影后期可開(kāi)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺80整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查根據(jù)X線(xiàn)胸片分5期，以I期和Ⅱ期為常見(jiàn)0期肺部X線(xiàn)檢查陰性，肺部清晰。I期兩側(cè)肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無(wú)異常。Ⅱ期肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影。Ⅲ期僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影，而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期肺纖維化、肺大泡和肺囊腫的改變。以上分期是相對(duì)的，也不一定按照順序發(fā)生，Ⅲ期不一定從Ⅱ期開(kāi)展而來(lái)。81整理課件82整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CT近年來(lái)，CT(尤其是HRCT)已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷，能較準(zhǔn)確地估計(jì)結(jié)節(jié)病的類(lèi)型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無(wú)融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。83整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5．活體組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法。如果皮膚和淺表淋巴結(jié)受累，那么是首選的活檢部位。胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，可以選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線(xiàn)胸片沒(méi)有明確病變的部位取活檢，陽(yáng)性率也可以到達(dá)70％～90％。摘取多處組織活檢，可提高診斷陽(yáng)性率。84整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6．支氣管肺泡灌洗液檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增多，CD4+、CD4+／CD8+比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有一定的意義。85整理課件六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查7．67鎵(67Ga)肺掃描檢查肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫病變和肺門(mén)淋巴結(jié)可被67Ga所顯示可協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，但特異性不高86整理課件七、診斷結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件患者的臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合病理活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類(lèi)上皮結(jié)節(jié)除外其他原因引起的肉芽腫性病變。87整理課件七、診斷建立診斷以后，還需要判斷累