掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)_第1頁
掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)_第2頁
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掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)

手可疑膿皰是一種常見的皮膚損傷,具有手足心的反復(fù)膿皰。因其特征性手足掌膿皰性病變,診斷并不困難,但其所并發(fā)的關(guān)節(jié)病變因患病少、認(rèn)識不足常被誤診、漏診和誤治。本文分析掌跖膿皰病關(guān)節(jié)表現(xiàn)及影像學(xué)特征,以利于與其他關(guān)節(jié)疾病相鑒別。1患者膝關(guān)節(jié)變化6例患者中,男5例,女1例,發(fā)病年齡26~46歲,平均(34.6±8.6)歲;病程5個月~5年,平均(39.4±22.3)個月;其中2例為門診患者,2例住院患者,2例遠(yuǎn)程會診患者,均具有詳細(xì)的臨床化驗及影像學(xué)資料,均由本文2位作者接診后確診。入選條件:①具有肯定的手足膿皰疹,并且均是由皮膚科專科醫(yī)生確診;②具有胸鎖關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)和/或其他關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn);③排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病和感染等原因所致。6例患者關(guān)節(jié)炎發(fā)作時,同時伴有手足膿皰疹發(fā)作者3例,其余3例患者關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)與手足膿皰疹均在3個月內(nèi)相繼發(fā)生,這3例平均間隔(1.2±1.5)個月,而且關(guān)節(jié)病變與皮膚病變明顯相關(guān)。皮膚病變重,關(guān)節(jié)疼痛同時加重,皮膚病變緩解,關(guān)節(jié)癥狀消失,癥狀反復(fù)時則同步出現(xiàn)。6例患者均在病程中出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作的手足掌心大量小米粒大小的膿皰,無明顯疼痛及瘙癢,破潰后有少量膿性分泌物溢出,膿皰漸干癟后角化脫屑,反復(fù)發(fā)作。6例患者均在發(fā)病初出現(xiàn)胸肋部或胸鎖關(guān)節(jié)疼痛及腫脹,3例同時伴肩關(guān)節(jié)疼痛,4例有腰背痛。隨病情發(fā)展,6例患者均出現(xiàn)了腰背或臀區(qū)疼痛,2例患者腰背疼痛呈典型的炎性下腰痛性質(zhì),表現(xiàn)為夜間加重,晨起僵硬感活動減輕的特點,嚴(yán)重者,活動困難,臥床不起。外周關(guān)節(jié)受累較少,僅有3例患者出現(xiàn)肩受累(單側(cè)2例,雙側(cè)1例),1例患者為雙膝關(guān)節(jié)受累,無1例訴有其他外周關(guān)節(jié)疼痛,肩關(guān)節(jié)腫脹不易觀察,而雙膝受累的患者查體未發(fā)現(xiàn)膝腫脹。2例患者有中低度發(fā)熱,6例患者均有手足膿皰的皮膚病變,未見其他部位皮膚銀屑病皮疹、皮下結(jié)節(jié)、眼炎、足跟疼痛,亦無與發(fā)病有關(guān)的腹瀉、尿道炎表現(xiàn)。掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的實驗室指標(biāo)均無特征性,6例患者血、尿常規(guī),肝、腎功能均正常;3例患者血沉(erythrocytesedimentationrate,ESR)增快,C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)在病情活動期輕度升高,6例患者類風(fēng)濕因子及B27型人類白血球抗原(HLA-B27)均為陰性。全部6例患者接受胸部、腰椎及胸鎖關(guān)節(jié)平片、骶髂關(guān)節(jié)CT平掃檢查和系統(tǒng)的化驗室檢查;3例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)癥狀、1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀者加行相應(yīng)關(guān)節(jié)X線平片檢查。2例行胸鎖關(guān)節(jié)CT檢查,結(jié)合臨床資料回顧性分析患者影像學(xué)表現(xiàn)。2腰椎骨橋及脊柱炎6例患者胸部正側(cè)位檢查均正常,2例患者行胸鎖關(guān)節(jié)CT檢查后發(fā)現(xiàn):關(guān)節(jié)面粗糙,局部骨質(zhì)增生、硬化(圖1),6例腰椎片中1例示腰2~5椎體左側(cè)韌帶呈連續(xù)性骨橋(圖2),余未見異常。6例骶髂關(guān)節(jié)CT檢查均未發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎,其中5例示輕度硬化,1例正常(病史5個月者)。1例患者核素掃描示右胸鎖關(guān)節(jié)明顯濃集(圖3),此例患者胸鎖關(guān)節(jié)CT示胸鎖關(guān)節(jié)面毛糙、硬化、增生。3與其他疾病的臨床特點比較掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎是一種少見的關(guān)節(jié)疾病,國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。1981年由日本學(xué)者Sonozaki等提出有關(guān)掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的概念,并將其命名為PustuloticArthro-Osteitis,其后相繼被各國學(xué)者接受,德、英、法、瑞典等國家的學(xué)者相繼有病例及對照研究,但病例數(shù)均不多。目前的研究表明,掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎是一種獨立的與皮膚病變相關(guān)的關(guān)節(jié)疾病,并不同于銀屑病關(guān)節(jié)炎。本組結(jié)果表明,掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變不同于銀屑病關(guān)節(jié)炎,這一結(jié)論與國外研究報道相符。本組6例患者均有肯定的手足掌膿皰疹、胸鎖關(guān)節(jié)腫脹疼痛表現(xiàn)和腰椎或骶髂關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)表現(xiàn),外周關(guān)節(jié)受累數(shù)目少,3例患者有或曾有過肩及膝關(guān)節(jié)疾病,無1例出現(xiàn)其他外周關(guān)節(jié)受累,亦無1例患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、眼色素膜炎或足跟痛的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),且無家族史。這些臨床特點極有助于與其他關(guān)節(jié)疾病相鑒別:例如沒有外周小關(guān)節(jié)受累又無皮下結(jié)節(jié),RF陰性可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別;但特別應(yīng)注意的是與銀屑病關(guān)節(jié)炎,強直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病鑒別。掌跖膿皰病的胸鎖關(guān)節(jié)炎及腰背和骶髂關(guān)節(jié)疼痛均可見于銀屑病關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病,如不考慮其他因素是難以鑒別的,但如果注意到掌跖膿皰病的皮膚病變,觀察到銀屑病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)受累、指甲改變以及銀屑病關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病均常見的色素膜炎、臘腸趾(指)、足跟疼痛等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以及與HLA-B27相關(guān)性則并不難診斷。掌跖膿皰病的胸鎖關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的毛糙,增生、硬化(圖1);脊柱表現(xiàn)為單側(cè)連續(xù)性骨橋(圖2);骶髂關(guān)節(jié)CT無骶髂關(guān)節(jié)的炎癥表現(xiàn),而是輕度的硬化表現(xiàn)。而銀屑病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的特征是侵蝕性甚至是殘毀性的,其骶髂關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)是骶髂關(guān)節(jié)炎癥,并與HLA-B27相關(guān)而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面毛糙、模糊、疏松、囊變甚至融合。強直性脊柱炎其主要特征是骶髂關(guān)節(jié)的炎癥改變或破壞、融合,也與HLA-B27相關(guān),脊柱強直在影像上表現(xiàn)為脊柱連續(xù)、對稱性骨橋,呈竹節(jié)樣改變,骨橋的對稱性也與掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的脊柱單側(cè)連續(xù)骨橋不同;這些臨床特點及影像學(xué)的特點對掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別極具價值。掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的病因仍不清楚,有觀點認(rèn)為可能與感染或金屬致敏有關(guān),但針對這些處理均未顯示出肯定的療效?;颊哌^去嘗試性或經(jīng)驗性的治療提示皮質(zhì)激素最為有效,可迅速緩解皮膚及關(guān)節(jié)病變,但停藥很快復(fù)發(fā)。而非甾體類抗炎藥應(yīng)用可緩解關(guān)節(jié)病變,但無助于皮疹的治療。借鑒銀屑病關(guān)節(jié)炎治療中使用的氨甲喋呤、柳氮磺氨吡啶等慢作用藥,也許能很好改變掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后。本組掌跖膿皰病性關(guān)節(jié)炎患者的特點為手足膿皰疹伴胸鎖關(guān)節(jié)、腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛,影像學(xué)為關(guān)節(jié)的增生硬化性表現(xiàn),外周關(guān)節(jié)受累數(shù)目少,不伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn),不與HLA-B27相關(guān)。診斷的關(guān)鍵是詢問病史及細(xì)致查體,發(fā)現(xiàn)并無明顯疼痛及瘙癢的掌跖膿皰病,明確關(guān)節(jié)受累的特點,胸鎖關(guān)節(jié)CT、骶髂關(guān)節(jié)CT對確診和鑒別診斷最有幫助。從本組6例患者的影像

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