icu病房患者應(yīng)激性高血壓的研究進展

icu病房患者應(yīng)激性高血壓的研究進展

在患有嚴(yán)重腦損傷的患者中，由于強烈的休克，他們會導(dǎo)致嚴(yán)重的物質(zhì)和能量代謝障礙。即使之前沒有糖代謝障礙的基礎(chǔ)病史，也很常見的是興奮高血壓。已報道的重癥監(jiān)護(ICU)病房住院患者中發(fā)生率大約50%~80%。對危重癥高血糖患者進行動態(tài)的血糖監(jiān)測,采取有效的護理措施,對減少并發(fā)癥、降低病死率、提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。本文以近期國內(nèi)外研究為基礎(chǔ),就危重癥患者發(fā)生高血糖的原因、對預(yù)后的影響、應(yīng)激性高血糖的危害以及護士參與血糖控制與監(jiān)測的可靠性等方面進行綜述,以引起ICU病房對血糖監(jiān)控管理的重視,并使護士充分認(rèn)識到病情觀察中血糖調(diào)控的重要性。1高血壓病的發(fā)生和機制1.1應(yīng)激性血糖危重癥患者遭受創(chuàng)傷、感染、手術(shù)或存在嚴(yán)重的心、腦、腎等重要器官功能損傷等,嚴(yán)重的疾病狀態(tài)會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng),包括易發(fā)生應(yīng)激性高血糖,導(dǎo)致機體高炎癥狀態(tài)和明顯的能量代謝障礙,破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,反過來加重病情甚至導(dǎo)致死亡。入院后隨機測量2次以上,空腹血糖≥6.9mmol/L,或隨機血糖≥11.1mmol/L為應(yīng)激性高血糖,而需鑒別的是有糖尿病史患者的高血糖。這種高血糖的發(fā)生主要是由于機體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)代謝激素和細胞因子分泌異常引起。1.1.1強烈反應(yīng),導(dǎo)致激素分解在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,神經(jīng)內(nèi)分泌的主要改變?yōu)橄虑鹉X-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈反應(yīng),導(dǎo)致激素分解。又由于血循環(huán)中的兒茶酚胺直接抑制胰島素受體與胰島B細胞的分泌等,機體出現(xiàn)胰島素抵抗致葡萄糖耐量下降,最終導(dǎo)致高血糖。有些學(xué)者認(rèn)為,導(dǎo)致能量消耗增加的高分解代謝狀態(tài)和對代謝底物利用的改變共同構(gòu)成了危重癥患者的代謝特征,也是血糖升高的根本原因。1.1.2解代謝,應(yīng)激性高血壓在應(yīng)激狀態(tài)下,來自不同組織分泌的多種細胞因子也促進了機體的分解代謝和應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生。王弋等研究表明,腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細胞介素-6(IL-6)等免疫介質(zhì)降低了胰島素的敏感性,使肝臟和骨骼肌對葡萄糖的利用障礙導(dǎo)致高血糖。1.2葡萄糖的注入腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持中以糖提供熱源或葡萄糖注射液過多、過快輸注引發(fā)高血糖。從理論上說,一個正常成人每小時能耐受36g外源性葡萄糖而不發(fā)生糖尿。如以10%的葡萄糖液計算,每小時滴入量不能超過360ml,即每分鐘不能超過6ml。一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。至于嚴(yán)重應(yīng)激的危重癥患者在胰島素治療下每小時能耐受多少外源性葡萄糖的問題有待進一步研究。1.3其他皮質(zhì)類固醇、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物的應(yīng)用,高齡、肥胖癥和糖尿病等基礎(chǔ)疾病的存在等也可引起高血糖。2高刺激糖的風(fēng)險2.1并發(fā)癥和感染合并高血壓的關(guān)系實驗發(fā)現(xiàn),當(dāng)血糖達到11.12mmol/L后白細胞趨化、黏附與吞噬功能將會降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重感染合并高血糖時,會出現(xiàn)一系列炎癥因子的異常,尤其是致炎因子(白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-a等)的濃度顯著升高,原糖耐量異常的患者這一現(xiàn)象更加明顯,提示高血糖有促炎作用。高血糖也可降低補體的活性,糖通過補體進行糖化作用,和微生物競爭與補體的結(jié)合,抑制調(diào)理作用。2.2營養(yǎng)底物的代謝在應(yīng)激狀態(tài)下,機體對能量負荷的需求是增加的,而機體營養(yǎng)底物的供給是維持機體組織、器官功能的基礎(chǔ),高度應(yīng)激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機體能量儲備的耗竭,最終可以導(dǎo)致細胞水腫、溶解和器官功能衰竭。3危重癥患者血糖控制應(yīng)激性高血糖對危重癥患者的危害已有很多的研究證實,目前認(rèn)為血糖水平是危重癥患者預(yù)后的一個獨立影響因素,控制危重癥患者的血糖已成為臨床醫(yī)師常規(guī)工作之一。迄今為止,危重狀態(tài)最適宜的血糖水平尚無定論。2001年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了VanDenBerghe等關(guān)于對外科ICU中1548例危重患者應(yīng)用強化胰島素治療(IIT)嚴(yán)格控制患者血糖在4.4~6.1mmol/L之間,成功降低了患者28d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的文章后,各國眾多學(xué)者在此領(lǐng)域相繼進行了大量工作,也對現(xiàn)有研究進行了進一步的薈萃或次級分析,結(jié)果顯示,通過強化胰島素治療而達到嚴(yán)格的血糖控制既有肯定又有擔(dān)憂,甚至否定。2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了由澳大利亞、新西蘭和加拿大的42家醫(yī)院參加的危重癥患者血糖控制研究,將6030例危重癥患者隨機分為強化血糖控制組(控制血糖水平在4.5~6.0mmol/L)和傳統(tǒng)血糖控制組(控制血糖水平≤10mmol/L)。在此項大樣本國際隨機臨床試驗結(jié)果顯示,在成人ICU中,與傳統(tǒng)血糖控制組相比,強化血糖控制組90d病死率增加2.6%,胰島素用量更大,嚴(yán)重低血糖(≤2.2mmol/L)發(fā)生率明顯增高;強化組更多病例應(yīng)用激素,死于心血管原因比例更高,而兩組患者在90d內(nèi)ICU住院日、機械通氣時間、腎替代時間、血培養(yǎng)陽性率和發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)比例無差異,其結(jié)果顯示以血糖正常為目標(biāo)不能使危重癥患者受益,甚至有害。從而建議,利用已經(jīng)建立的血糖控制體系繼續(xù)對住院患者進行血糖優(yōu)化治療,避免過度的高血糖和低血糖,將血糖水平控制在≤10mmol/L對危重癥患者更有利。美國糖尿病學(xué)會制定了危重癥患者血糖控制的目標(biāo)值,即危重癥患者的血糖應(yīng)盡量接近6.1mmol/L,一般要<10.0mmol/L。王超等對重癥患者19例研究說明早期嚴(yán)格控制血糖(4.4~6.7mmol/L)能促進胰島素受體的恢復(fù)和較少外源性胰島素的應(yīng)用,可能減輕危重患者的胰島素抵抗,從而改善預(yù)后。4血糖控制方法4.1血糖檢測指標(biāo)客觀、準(zhǔn)確、多點監(jiān)測血糖,能盡早發(fā)現(xiàn)高血糖,反映高血糖的程度及持續(xù)時間。血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性直接影響到血糖控制方案的執(zhí)行?？焖傺莾x測定血糖因其快速、有效而在臨床廣泛應(yīng)用,但在實際操作中有很多因素影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性。孟云蘇對106例創(chuàng)傷性休克患者行快速血糖測定與靜脈血血糖測定相比較,快速血糖測定組血糖為(5.6±2.1)mmol/L,實驗室組血糖為(9.3±1.7)mmol/L,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),快速血糖測定儀所測血糖組較低。創(chuàng)傷后機體會發(fā)生一系列應(yīng)激性變化,患者皮下血液成分明顯低于血管中血液成分,組織液成分明顯高于血液中組織液成分,故快速血糖儀所測血糖值明顯低于實驗室所測血糖值。休克、低血壓、脫水等末梢循環(huán)不好的患者不適用血糖儀。薛永惠對250例成年來自本院住院患者血糖儀與全自動生化分析儀檢測血糖的對比分析,血糖儀必須對其進行全面的質(zhì)量控制及管理,只適用于糖尿病的治療監(jiān)測,并不能替代檢驗科的葡萄糖檢驗。血糖儀使用中還應(yīng)注意:每次測量前核對試紙編碼;試紙應(yīng)避光防潮防塵保存,開啟后盡快使用,避免失效;皮膚消毒宜選用75%乙醇消毒,待干燥后采血筆刺入2~3mm,讓血自然流出避免用力按摩和用力擠壓采血部位;避免在輸液側(cè)肢體采血,在一段時間內(nèi)應(yīng)相對固定在同一手指指端采血,以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性?；颊咴诏熜в^察中不要過分依賴血糖儀的測定結(jié)果,應(yīng)定期到醫(yī)院檢驗科復(fù)查。全自動生化分析儀測定法:采集患者靜脈血2ml送生化室測定。持續(xù)血糖監(jiān)測法:利用動態(tài)血糖儀持續(xù)監(jiān)測血糖變化,可以準(zhǔn)確了解血糖波動的全面信息,可以準(zhǔn)確測量到不被察覺的低血糖的發(fā)生,尤其是夜間出現(xiàn)的低血糖。4.2胰島素的使用4.2.1nf-和b-a的糖代謝及治療近年來,胰島素在危重患者中的作用備受關(guān)注。其不依賴血糖濃度,在細胞和分子水平有快速強勁的抗炎效應(yīng),除能降低血糖、抑制有潛在危險性的前炎癥介質(zhì)(TNF-α、巨噬細胞移動抑制因子)外,還能直接促進呼吸肌合成代謝,減少高血糖對神經(jīng)軸突的損傷,加快缺血部位的恢復(fù),減少缺血再灌注損傷。對于發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危重癥患者,甘精胰島素聯(lián)合三餐前速效胰島素治療能更及時、有效、安全地控制血糖,值得臨床推廣。還有學(xué)者認(rèn)為,門冬胰島素?zé)o論是持續(xù)皮下注射,還是多次皮下注射,都較人胰島素更有利于減少血糖波動,減少低血糖和嚴(yán)重低血糖總發(fā)生率,節(jié)約胰島素,也更有利于控制全身炎癥反應(yīng),促進病情恢復(fù)。4.2.2種控制應(yīng)激性血糖療效分析王煜等根據(jù)胰島素負荷采用皮下注射、微量泵、胰島素泵三種控制應(yīng)激性高血糖的給藥方式隨機分組,觀察三組之間控制血糖的療效,并進行對比分析。結(jié)果顯示,采用靜脈泵在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上對血糖水平的控制最為平穩(wěn)。4.3合理安排患者的血糖李松梅等研究發(fā)現(xiàn),建立危重患者胰島素強化治療培訓(xùn)體系,對ICU護士進行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容:危重患者產(chǎn)生高血糖的原因及危害,血糖控制的益處和方法,使用快速血糖儀的注意事項,病情觀察中注意低血糖發(fā)生等。設(shè)培訓(xùn)前、培訓(xùn)后兩組進行對比,護士在執(zhí)行血糖調(diào)控指南后的結(jié)果顯示,培訓(xùn)前較培訓(xùn)后患者的低血糖發(fā)生率高,血糖下降不穩(wěn)定且波動大,容易引起內(nèi)環(huán)境的紊亂,而不利于患者血糖控制;護士接受培訓(xùn)后,患者血糖控制更為有效、安全、平穩(wěn)。所以盡管很多醫(yī)院制訂了血糖控制方案,為規(guī)范血糖的調(diào)控,在實施前,對ICU護士進行針對性的培訓(xùn)是很有必要的。4.4危重癥患者血糖控制流程治療危重癥患者高血糖的主要風(fēng)險為低血糖,所以在治療高血糖過程中要警惕低血糖的發(fā)生,而達到既有效地控制高血糖又不發(fā)生低血糖。孫昀和耿小平指出醫(yī)源性胰島素攝入過多常是患者發(fā)生低血糖的主要原因。此外,危重癥患者多有嚴(yán)重意識障礙或使用鎮(zhèn)靜類藥物等,使低血糖的癥狀、體征不典型而未被及時發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為了防止發(fā)生低血糖應(yīng)做到以下幾點:(1)充分了解患者病情及治療措施,及時根據(jù)輸入液體、藥物種類及應(yīng)用胃腸營養(yǎng)的情況進行胰島素的調(diào)節(jié)。(2)加強血糖水平的監(jiān)測,注意低血糖的非特異性臨床表現(xiàn),如心率增快、煩躁不安、皮膚多汗等。(3)當(dāng)發(fā)生低血糖時