新型神經(jīng)氨酸酶抑制劑新型抗流感病毒強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑帕拉米韋研究進(jìn)展

新型神經(jīng)氨酸酶抑制劑新型抗流感病毒強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑帕拉米韋研究進(jìn)展

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，北半球每年有1億人感染流行病，500萬(wàn)人住院，1萬(wàn)人死于流行病，每年經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)100億米。歷史上流感有過(guò)幾次大規(guī)模流行,曾給人類(lèi)帶來(lái)了深重的災(zāi)難。如1918年的墨西哥流感、1957年亞洲H2N2流感,200萬(wàn)人死亡;1968年香港H3N2流感,3.4萬(wàn)人死亡;1976年美國(guó)局部地區(qū)豬型流感;1978年俄羅斯H1N1流感;2009年200多國(guó)家經(jīng)歷了H1N1新型流感,確診53萬(wàn)例,6260人死亡等等。近年來(lái),我國(guó)局部地區(qū)發(fā)生的流感,也是由甲型流感病毒的變異株引發(fā)的。這次的H7N9病毒首次在人身上發(fā)現(xiàn),過(guò)去只在動(dòng)物間傳染。應(yīng)對(duì)上海、江蘇、浙江等地新發(fā)的人感染H7N9禽流感疫情,中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局和藥品審評(píng)中心以保障國(guó)家公共衛(wèi)生安全需求為指引,第一時(shí)間部署并批準(zhǔn)中國(guó)自主研發(fā)的H7N9人禽流感新藥帕拉米韋氯化鈉注射液已獲得加速審批通過(guò)并上市。帕拉米韋是一種新型的抗流感病毒藥物,屬神經(jīng)氨酸酶抑制劑,現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明對(duì)甲型和乙型流感有效。根據(jù)WHO通報(bào),H7N9屬于甲型流感病毒亞型,試驗(yàn)結(jié)果顯示,神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)該病毒提供了新的治療選擇。本文就國(guó)內(nèi)外帕拉米韋的研發(fā)歷程、理化性質(zhì)、抑制NA作用機(jī)制、藥效學(xué)研究、體外抗流感病毒作用、體內(nèi)抗流感病毒作用、藥動(dòng)學(xué)研究、臨床實(shí)驗(yàn)研究以及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)等研發(fā)動(dòng)態(tài)作一概述。預(yù)期能為相關(guān)企業(yè)及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方向的選擇、醫(yī)院臨床用藥等起到導(dǎo)向作用。1流感病毒的復(fù)制過(guò)程H7N9是禽流感的一種亞型。流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋,一型為血細(xì)胞凝集素(即H),一型為神經(jīng)氨酸酶(即N),H又分15個(gè)亞型,N分9個(gè)亞型。所有人類(lèi)的流感病毒都可以引起禽類(lèi)流感,但不是所有禽流感病毒都可引起人類(lèi)流感,禽流感病毒中,H5,H7,H9可以傳染給人,其中H5為高致病性。依據(jù)流感病毒特征可分為HxNx共135種亞型,H7N9亞型禽流感病毒是其中的一種,既往僅在禽間發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)過(guò)人感染情況。美國(guó)曾經(jīng)分離出H7N9,并懷疑它能在雪貂里傳播,雪貂是哺乳類(lèi)的一種,比禽類(lèi)更接近人類(lèi)。2013年3月底在中國(guó)上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)圖1)。流感病毒的復(fù)制循環(huán)過(guò)程:病毒顆粒聯(lián)合聚合酶嵌進(jìn)M1蛋白基質(zhì)→吸附唾液酸-半乳糖鏈接到細(xì)胞表面糖蛋白→病毒顆粒進(jìn)囊泡→M2離子通道→融合和覆蓋→核蛋白遷移進(jìn)入細(xì)胞核→轉(zhuǎn)錄、基因復(fù)制→轉(zhuǎn)譯→病毒顆粒集合→病毒釋放(見(jiàn)圖2)。神經(jīng)氨酸酶(NA)是流感病毒表面一種蘑菇云狀的包膜糖蛋白,可催化、裂解存在于唾液末端N-乙酰神經(jīng)氨酸及相鄰糖基間的酮苷連接橋,促進(jìn)病毒在呼吸道傳播;NA通過(guò)改變糖蛋白血凝素的碳水化合物部分,增強(qiáng)菌株的毒性,促進(jìn)病毒從受感染的宿主細(xì)胞中釋放,引起或加重流感癥狀。流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑(Influenzavirusneuraminidaseinhibitors,NAI)是流感藥物中重要的組成。此類(lèi)藥物對(duì)抗高致病性流感病毒AH5N1具有活性,使它們成為治療和預(yù)防人類(lèi)H5N1病毒感染的首選藥物。扎那米韋和奧司米韋是在美國(guó)僅有的獲準(zhǔn)上市的NA抑制劑。美國(guó)同時(shí)全力支持新型NAI的研發(fā),包括帕拉米韋和扎那米韋二聚體。表1總結(jié)了3種神經(jīng)氨酸酶抑制劑的商品名、作用機(jī)制、研發(fā)公司及現(xiàn)狀等基本信息。帕拉米韋由美國(guó)BioCryst制藥公司的Babu博士率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)通過(guò)藥物化學(xué)的構(gòu)效關(guān)系設(shè)計(jì)并發(fā)現(xiàn)。該藥的分子結(jié)構(gòu)和化學(xué)性質(zhì)在2000年9月《藥物化學(xué)雜志》首次公布。命名為帕拉米韋前,曾稱(chēng)為BCX-1812。2006年1月,帕拉米韋獲得FDA批準(zhǔn)進(jìn)入研發(fā)審批的快速通道,其注射劑并被批準(zhǔn)在緊急情況下用于治療已知或懷疑甲型H1N1流感住院患者。國(guó)外對(duì)帕拉米韋抗病毒的體內(nèi)外試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,該藥物能有效抑制各種流感病毒株的復(fù)制和傳播過(guò)程,具有耐受性好、毒性小等優(yōu)點(diǎn)。我國(guó)軍科院李松研究員組織團(tuán)隊(duì)對(duì)H7N9病毒基因組序列進(jìn)行分析,認(rèn)為H7N9病毒神經(jīng)氨酸酶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,N9的同源性大于98%,提示神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)此次疫情有效。而帕拉米韋是一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑,對(duì)HXNX型流感病毒均有效,對(duì)新發(fā)的H7N9人禽流感患者具有顯著的治療作用。1.1環(huán)戊烷衍生物類(lèi)1969年,Meindl等研制出第一個(gè)流感病毒NA抑制劑,它能抑制病毒復(fù)制,但效力及特異性均不高。自從1983年Colman等確定流感病毒NA的晶體結(jié)構(gòu)及其與天然底物神經(jīng)氨酸的結(jié)晶結(jié)構(gòu)以來(lái),極大地促進(jìn)了高親和力、高選擇性NA抑制劑的合成研究。1992年Itzstein等基于神經(jīng)氨酸酶三維結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)出來(lái)的唾液酸類(lèi)似物,能選擇性地抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶的活性。最初設(shè)計(jì)的Neu5Ac2en是神經(jīng)氨酸的脫水衍生物(圖3A),從分子構(gòu)象上模擬了NA催化反應(yīng)過(guò)程中的作用物過(guò)渡態(tài),因此,可以與NA結(jié)合并抑制其酶活性。隨后,Gubareva報(bào)道Burnet等科學(xué)家對(duì)這種受體損毀機(jī)制研究,預(yù)言該酶的抑制劑可能成為有效的抗病毒藥物。為了增強(qiáng)Neu5Ac2en和酶活性中心的相互作用,研究人員對(duì)Neu5Ac2en的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了改造:(1)以胍基取代4位碳原子上的羥基,得到扎那米韋(GG167圖3B);(2)應(yīng)用一個(gè)環(huán)己烷及用親脂性側(cè)鏈取代極性丙三醇,得到奧司他韋(GS4104圖3C)。帕拉米韋(peramivir),別名:RWJ-270201,BCX-1812,化學(xué)名為(-)-(1S,2S,3R,4R)-2-羥基-3-[(1S)-1-乙酰胺基-2-乙基]丁基-4-胍基環(huán)戊-1-羧酸,是美國(guó)BioCryst制藥公司開(kāi)發(fā)的一種新型環(huán)戊烷衍生物類(lèi)抗流感病毒神經(jīng)氨酸酶(NA)抑制劑。分子式:C15H28N4O4,相對(duì)分子質(zhì)量:328.41,其化學(xué)結(jié)構(gòu)(圖3D)不同于扎那米韋和奧司他韋,是帶有一個(gè)胍基基團(tuán)和親脂性側(cè)鏈的環(huán)戊烷衍生物。具有3個(gè)可以與流感病毒NA蛋白活性位點(diǎn)殘基相互作用的化學(xué)基團(tuán),結(jié)合牢固,解離速度較低,成為一種有潛力的選擇性流感病毒NA抑制劑。1.2異體的敏感性NAI與NA催化位點(diǎn)結(jié)合形式的不同導(dǎo)致了NAI之間存在抗性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。大多數(shù)對(duì)奧司他韋產(chǎn)生耐藥性的品系包括流感病毒A(H5N1)His274Tyr變異體,Arg292Lys,Asn294Ser及Glu119Val變異體仍保持對(duì)扎那米韋敏感,但對(duì)于Arg292Lys變異品系的敏感性則不明顯。有報(bào)道,重組流感病毒A/WSN/33(H1N1)對(duì)帕拉米韋和扎那米韋在相同篩選壓力下結(jié)果表現(xiàn)為帕拉米韋選擇性。此病毒在NA基因上具有His274Tyr突變,對(duì)于帕拉米韋和奧司他韋產(chǎn)生耐藥性,但仍保持對(duì)于扎那米韋的敏感性。同樣,流感病毒AGlu119Val變異體對(duì)于扎那米韋耐藥卻對(duì)帕拉米韋具有敏感活性。Malaisree等用分子動(dòng)力學(xué)研究了3種神經(jīng)氨酸酶抑制劑PRV,ZNV,OTV嵌入NA亞型的催化位點(diǎn),證明了鍵聯(lián)自由能的不同。圖4是3種神經(jīng)氨酸酶抑制劑的三維立體結(jié)構(gòu)與NA亞型催化口袋的藥物靶位相互作用,鍵聯(lián)自由能的不同導(dǎo)致了化合物與NA催化位點(diǎn)的差異。1.3神經(jīng)氨酸酶系統(tǒng)分離對(duì)流感病毒的作用流感病毒屬正黏病毒科,是對(duì)黏蛋白具有特殊親合力的一類(lèi)RNA病毒,包括人甲(A)、乙(B)、丙(C)型和動(dòng)物的甲和丙型流感病毒。根據(jù)甲型流感病毒外膜血凝素(Hemagglutinin,HA)和神經(jīng)氨酸酶(Nueraminidase,NA)的不同,目前可分為15個(gè)H亞型(H1~H15)和9個(gè)N亞型(N1~N9),任何一種HA與一種NA結(jié)合即為一種血清亞型,目前人群中流行的普通流感病毒亞型為H1N1和H3N2。近幾年來(lái)全世界發(fā)生的高致病性禽流感疫情,證明對(duì)禽類(lèi)具有高度致病力的H5,H7,H9亞型同樣可以感染人類(lèi)。神經(jīng)氨酸酶為病毒顆粒表面的一種由蛋白構(gòu)成的酶,是流感病毒復(fù)制和擴(kuò)散的關(guān)鍵酶。病毒顆粒的釋放需要借助其對(duì)病毒表面糖蛋白上和細(xì)胞上的受體的破壞,并使唾液酸和細(xì)胞表面蛋白之間的化學(xué)鍵斷裂,使新生成的病毒顆粒與已感染的細(xì)胞分離,促進(jìn)病毒顆粒的釋放。澳大利亞國(guó)立大學(xué)藥學(xué)院Babu等在分析唾液酸、扎那米韋、奧司他韋與NA的相互作用機(jī)制及構(gòu)效關(guān)系的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并合成的環(huán)戊烷衍生物,與環(huán)連接的基團(tuán)有親水的羧基和胍基,以及疏水的異戊基和乙酰氨基,4個(gè)極性不同的基團(tuán)分別作用于流感病毒NA結(jié)構(gòu)中不同的活性位點(diǎn)區(qū)域。羧基部分與NA活性位點(diǎn)的3個(gè)精氨酸殘基Arg118,Arg292,Arg371形成強(qiáng)烈的分子間作用;乙酰氨基的甲基部分與NA疏水口袋中的Trp178和Ile222作用,羰基氧則與Arg152作用;胍基與NA活性位點(diǎn)的Asp151,Glu119,Glu227及Trp227產(chǎn)生強(qiáng)烈的分子間作用;對(duì)于B型流感病毒NA,異戊基部分與Ala246,Arg224和Ile222構(gòu)成的疏水性口袋強(qiáng)烈作用,而對(duì)于A型流感病毒NA,異戊基部分作用于Glu276疏水部分。帕拉米韋分子上多個(gè)基團(tuán)分別作用于流感病毒NA分子的多個(gè)活性位點(diǎn),強(qiáng)烈抑制NA的活性,阻止子代的病毒顆粒在宿主細(xì)胞的復(fù)制和釋放,從而有效地預(yù)防流感和緩解流感癥狀。1.4對(duì)a/n型病毒的ic50帕拉米韋對(duì)A和B型流感病毒均有效。帕拉米韋在一系列A和B型流感病毒的抗病毒試驗(yàn)中,對(duì)A/N1型病毒的IC50值為0.2~1.4μmol·L-1,對(duì)A/N2型病毒的IC50值為0.5~0.9μmol·L-1,比奧司他韋相應(yīng)的IC50值較高,對(duì)B型病毒的IC50值為0.6~11.0μmol·L-1,比奧司他韋相應(yīng)的IC50值較低。1.4.1種b型流感病毒的傳播Smee等通過(guò)細(xì)胞MDCK試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)帕拉米韋對(duì)流感病毒A/Bayern/07/95,A/Beijing/262/95,A/PR/8/34和A/Texas/36/91HN的半數(shù)抑制濃度IC50≤1.5μmol·L-1;對(duì)12株HN病毒和2株禽源HN病毒的IC50<0.3μmol·L-1,對(duì)B/Beijing/184/93和B/Harbin/07/94流感病毒株的IC50<0.2mol·L-1,另外3種B型流感病毒的IC50為0.8~8μmol·L-1。并且發(fā)現(xiàn)在感染病毒后0~12h之間給藥,抗病毒效果明顯。Bania等報(bào)道,帕拉米韋的抗流感病毒譜廣對(duì)23株不同流感病毒株的抑制實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:帕拉米韋對(duì)A型流感病毒NA的IC50為0.09~1.4μmol·L-1,對(duì)B型流感病毒NA的IC50為0.6~11μmol·L-1,對(duì)其他來(lái)源包括哺乳動(dòng)物、細(xì)菌和其他病毒NA的IC50都大于300μmol·L-1,至少是流感病毒NA的10000倍;扎那米韋對(duì)A型流感病毒NA的IC50為0.3~2.3μmol·L-1,對(duì)B型流感病毒NA的IC50為1.6~17.0μmol·L-1;奧司米韋羧酸鹽對(duì)A型流感病毒NA的IC50為0.01~2.2μmol·L-1,對(duì)B型流感病毒NA的IC50為6.4~24.4μmol·L-1。Larisa等比較了帕拉米韋,奧司米韋和扎那米韋3種NA抑制劑對(duì)19株來(lái)源于流感病人的臨床毒株的抗病毒作用,結(jié)果表明帕拉米韋對(duì)A型流感病毒的IC50為0.34μmol·L-1,奧司米韋為0.45μmol·L-1,扎那米韋為0.95μmol·L-1,帕拉米韋對(duì)B型流感病毒的IC50為1.36μmol·L-1,而奧司米韋為8.5μmol·L-1,扎那米韋為2.7μmol·L-1。1.4.2病毒的耐藥情況(1)口服給藥。Govorkova等發(fā)現(xiàn),在藥物預(yù)防性試驗(yàn)中,將小鼠人工感染5倍LD50的A/HongKong/156/97HN,攻毒前4h連續(xù)5d灌服帕拉米韋,0.1mg·kg·d組存活率達(dá)70%;10mg·kg·d組存活率達(dá)100%,并能顯著降低肺組織病毒滴度,阻止病毒向腦組織擴(kuò)散;小鼠接種5倍LD50A/quail/HongKong/G1/97HN病毒1.0mg·kg·d組存活率達(dá)到100%,P<0.001。在治療性試驗(yàn)中,小鼠人工感染10倍LD50A/HongKong/156/97HN,以10mg·kg·d劑量連5d灌服帕拉米韋,攻毒后24h給藥,小鼠存活率達(dá)80%;36h后給藥,存活率達(dá)60%;48h后給藥,存活率達(dá)50%;各給藥組在感染后d7起,沒(méi)有小鼠死亡,攻毒對(duì)照組在感染8~10d后全部死亡。(2)耐藥性。據(jù)報(bào)道,雖然病毒對(duì)NA抑制劑的耐藥率僅約2%,但近年來(lái),已有不少耐藥病例的報(bào)告。耐藥毒株的產(chǎn)生有兩條途徑:一是由于病毒的RNA發(fā)生突變,使NA活性中心的氨基酸如119位、292位氨基酸發(fā)生改變,酶功能受損;另一途徑是NA受體結(jié)合點(diǎn)發(fā)生變化,與受體親和力降低。Gubareva等研究發(fā)現(xiàn),病毒NA的119或274位的氨基酸殘基發(fā)生改變,則會(huì)出現(xiàn)至少耐一種NA抑制劑的現(xiàn)象,而在病毒NA的152或292位的氨基酸殘基發(fā)生改變,則會(huì)出現(xiàn)NA抑制劑之間的交叉耐藥現(xiàn)象。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)帕拉米韋的耐藥突變基因存在于病毒NA的58位和211位的氨基酸殘基上,而在病毒的HA上暫時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥基因的存在。但實(shí)驗(yàn)證實(shí),臨床應(yīng)用的耐藥發(fā)生幾率極低,不會(huì)限制其在臨床上的應(yīng)用。1.5不同神經(jīng)氨酸酶抑制劑的藥動(dòng)學(xué)研究經(jīng)口服后,達(dá)峰時(shí)間為1~2h,生物利用度為65%~75%,血漿峰濃度為0.5~3.3μg·mL-1,血漿半衰期為6~8h,蛋白結(jié)合率為23%,經(jīng)尿液排出。帕拉米韋的優(yōu)勢(shì)在于與NA活性位點(diǎn)的結(jié)合具有明顯較長(zhǎng)的半衰期,使其服藥次數(shù)降低。奧司他韋和扎那米韋與N9酶的分離半衰期為1.25h,而帕拉米韋卻可以延長(zhǎng)至1d。表2顯示了帕拉米韋與其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)比較。目前帕拉米韋藥動(dòng)學(xué)缺少的是非腸道吸收后藥物在肺部的濃度的數(shù)據(jù)信息。已有報(bào)道帕拉米韋在雪貂及人體的動(dòng)力學(xué)研究,但作者未見(jiàn)有關(guān)家禽的藥動(dòng)學(xué)報(bào)道。帕拉米韋在雪貂體內(nèi)的主要藥動(dòng)學(xué)特征是:口服吸收快,在體內(nèi)是典型的一級(jí)吸收,一級(jí)消除,二室模型;達(dá)峰時(shí)間是1h;靜脈注射給藥的消除半衰期為3.65h,同劑量口服給藥的消除半衰期為3.2h;雄性雪貂的口服生物利用度低,達(dá)到2.5%;其表觀分布容積大,靜脈注射給藥10mg·kg-1的表觀分布容積為355mL·kg-1。據(jù)報(bào)道,帕拉米韋在感染流感病毒和健康自愿受試者中的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特征是:流感病毒患者和健康受試者的表觀分布容積V為874和960L;流感病毒患者和健康受試者的體清除率CL分別為301和296L·h-1;對(duì)A型流感病毒達(dá)到半數(shù)有效時(shí),曲線(xiàn)下面積AUC為1989ng·h·mL-1,對(duì)B型流感病毒半數(shù)有效時(shí),AUC為1089ng·h·mL-1。2臨床研究2.1對(duì)流感病毒的效果Babu等合成了環(huán)戊烷衍生物帕拉米韋,并選擇其作進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。在體外,帕拉米韋表現(xiàn)出對(duì)流感A型7個(gè)毒株(IC50=0.1~1.4μmol·L-1)和流感B型4個(gè)毒株(IC50=0.6~11μmol·L-1)的神經(jīng)氨酸酶強(qiáng)有力的抑制活性。本品的效力相等或高于奧塞米韋和扎那米韋。在體外,用MDCK細(xì)胞的噬斑抑制劑實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,帕拉米韋與奧塞米韋具有相同的IC50值。與其他環(huán)戊烷類(lèi)神經(jīng)氨酸酶抑制劑相比,進(jìn)一步顯示了該藥的選擇性和高效性。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及小鼠模型中證明了帕拉米韋對(duì)抗H5N1和H9N2病毒亞型具有活性。Boltza等報(bào)道了帕拉米韋、扎那米韋和奧司他韋抗H5N1和H9N2禽流感病毒作用的對(duì)比,在細(xì)胞試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)帕拉米韋對(duì)流感病毒神經(jīng)氨酸酶的9個(gè)亞型均有很強(qiáng)的抑制作用,對(duì)神經(jīng)氨酸酶的半數(shù)有效濃度(EC50)為0.5~11.8μmol·L-1,半數(shù)抑制濃度(IC50)為0.9~4.3μmol·L-1,遠(yuǎn)超過(guò)扎那米韋和奧司他韋。實(shí)驗(yàn)證明單次肌內(nèi)注射24~48h可以完全保護(hù)小鼠給予H1N1或H3N2型病毒的致命劑量。為了克服其生物利用度不高的問(wèn)題,人們進(jìn)行了帕拉米韋非腸道給藥形式的臨床前研究。結(jié)果證明單次im注射帕拉米韋(10mg·kg-1)可以完全抵抗病毒致死劑量,同時(shí)效果等同于5d口服奧司他韋治療流感病毒A/H1N1感染小鼠模型。最新研究結(jié)果:用A/Vietnam/1203/04(H5N1)病毒感染小鼠模型,通過(guò)比較5種帕拉米韋的給藥形式的藥效得知,連續(xù)8d內(nèi)肌內(nèi)注射帕拉米韋可以保護(hù)接受致死劑量H5N1病毒的小鼠免于死亡,并且可以徹底消除病毒向體內(nèi)器官擴(kuò)散。治療結(jié)果如下:15d的療程中,相比于36%存活率的對(duì)照組,帕拉米韋治療小鼠的存活率為70%~80%,而奧司他韋治療存活率為70%。在16~18d之內(nèi)用多次劑量的帕拉米韋治療鼻腔感染H5N1病毒的雪貂,相比于非給藥組動(dòng)物,在3次實(shí)驗(yàn)中有2次實(shí)驗(yàn)的存活率有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的增加,帕拉米韋顯著提高了40%~64%存活率。注射帕拉米韋可以減輕病毒引起的疾病,降低感染病毒在肺和腦中的滴度,由此提高了動(dòng)物的存活率。2.2試驗(yàn)和療效分析美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)和紐約羅切斯特大學(xué)研究人員對(duì)帕拉米韋在146名成年志愿者上進(jìn)行臨床試驗(yàn),其中90名志愿者感染了A型流感病毒,其他人則染有B型流感病毒。結(jié)果表明,每天使用這種藥物1次,連續(xù)5d就能夠抑制人體內(nèi)的這兩種流感病毒。由美國(guó)孟菲斯兒童研究醫(yī)院進(jìn)行另一項(xiàng)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)表明,感染了香港禽流感病毒的動(dòng)物在使用該新藥帕拉米韋后具有抵抗病毒的能力,沒(méi)有出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。禽流感病毒毒性強(qiáng),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡,因此開(kāi)發(fā)針對(duì)這種病毒的強(qiáng)力藥物十分必要。此前,美國(guó)已開(kāi)發(fā)出兩種口服抗流感病毒藥物,它們對(duì)人類(lèi)流感病毒和禽流感病毒均有效,但服用后會(huì)導(dǎo)致惡心等不良反應(yīng)。而新型藥物則沒(méi)有這些不良反應(yīng)。2003年3月由強(qiáng)生公司和生物公司聯(lián)合研發(fā)并已完成Ⅲ期臨床試驗(yàn),對(duì)其療效和安全用于治療急性感染B型流感病毒及流感的成年人進(jìn)行評(píng)估,證明對(duì)A和B型流感病毒均有效,可用作治療高致命性的流感病毒感染。后續(xù)研究表明,當(dāng)流感病毒A或B感染人體,口服帕拉米韋具有很好的耐受性,但是癥狀的減少并不能獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。Ⅰ期的試驗(yàn)顯示靜脈給藥的帕拉米韋在血漿中的半衰期為22h,且耐受性良好。我國(guó)在2008-2012年,分別對(duì)帕拉米韋開(kāi)展了5項(xiàng)臨床研究:(1)健康受試者的單次和多次給藥的人體耐受性試驗(yàn)。(2)健康受試者的單次和多次給藥的人體藥動(dòng)學(xué)試驗(yàn)。(3)健康受試者的體內(nèi)和體外的代謝轉(zhuǎn)化和物料平衡研究。(4)以89例重癥甲型流感患者為樣本,開(kāi)展了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)。(5)以470例普通甲型流感患者為樣本,開(kāi)展了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥和安慰劑平行對(duì)照臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示:帕拉米韋在150~600mg劑量范圍內(nèi),基本呈線(xiàn)性動(dòng)力學(xué)特征,主要以原型經(jīng)腎臟消除,多次給藥未見(jiàn)蓄積現(xiàn)象,性別間差異也很小。清除率在7L·h-1左右,和人體正常肌酐清除率相近,提示腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在藥物的消除中并沒(méi)有起重要作用。重癥流感患者的臨床試驗(yàn)以磷酸奧司他韋為對(duì)照藥,主要療效指標(biāo)按國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定(5d后體溫恢復(fù)正常率、疾病持續(xù)時(shí)間)。結(jié)果(FAS集)主要療效指標(biāo)5d后體溫恢復(fù)正常率,對(duì)照組為97.7%,試驗(yàn)組95.6%,組間無(wú)顯著性差異。疾病持續(xù)時(shí)間,對(duì)照組41.5h,試驗(yàn)組40h,組間無(wú)顯著性差異。PPS的結(jié)果和FAS相一致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,帕拉米韋的療效與陽(yáng)性藥比較,符合非劣效標(biāo)準(zhǔn)。普通患者的臨床試驗(yàn)分別以磷酸奧司他韋和安慰劑為對(duì)照藥,結(jié)果(ITTI集分析)主要療效指標(biāo)疾病持續(xù)時(shí)間帕拉米韋600mg組42.5h、帕拉米韋300mg組34.2h、磷酸奧司他韋組48.2h、安慰劑組63.3h。統(tǒng)計(jì)分析顯示,組間比較具有顯著性差異,帕拉米韋兩個(gè)試驗(yàn)組的疾病持續(xù)時(shí)間均明顯少于安慰劑組,也少于磷酸奧司他韋組。帕拉米韋兩個(gè)劑量組與安慰劑比較,優(yōu)效性結(jié)論成立。PPS集結(jié)果與ITTI集基本一致。以上研究總暴露人群為615例,其中帕拉米韋暴露人群為334例。帕拉米韋暴露人群的總體不良事件發(fā)生率為41%。經(jīng)分析與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為26%。主要不良反應(yīng)為腹瀉、惡心、嘔吐、網(wǎng)織紅細(xì)胞降低、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、甘油三酯升高、頭暈、頭痛、出汗、乏力、失眠、胸悶、心悸、咳嗽、胸痛、腰背疼痛等,以上不良反應(yīng)均為輕度(單項(xiàng)發(fā)生率在1%以下),停藥后可恢復(fù)。未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),無(wú)死亡病例發(fā)生。以上療效和不良反應(yīng)數(shù)據(jù)與國(guó)際上公布的帕拉米韋研究和使用數(shù)據(jù)是基本一致的。臨床試驗(yàn):據(jù)報(bào)道,Ⅰ期臨床試驗(yàn)中,帕拉米韋劑量高達(dá)10mg·kg-1、用藥10d仍易于耐受。兩項(xiàng)Ⅱ期臨床研究評(píng)估了本品用于二次感染A型或B型流感病毒患者的抗病毒活性和耐受性,結(jié)果產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的抗病毒作用。對(duì)A型流感患者,口服帕拉米韋400mg,qid,×5d試驗(yàn)組和200mg,bid,×5d試驗(yàn)組的病毒濃度明顯降低,與安慰劑相比,分別下降73%和69%,而奧司米韋試驗(yàn)組病毒濃度下降71%。對(duì)B型流感患者,口服帕拉米韋400mg,qid,×5d試驗(yàn)組和800mg,qid,×5d試驗(yàn)組使病毒濃度分別下降49%和61%,而奧司米韋試驗(yàn)組病毒濃度下降82%。目前還沒(méi)有關(guān)于帕拉米韋在家禽臨床應(yīng)用方面的報(bào)道。毒性和不良反應(yīng)Smee等報(bào)道,帕拉米韋毒性低,劑量達(dá)到328g·mL-1(1mmol·L-1)對(duì)細(xì)胞無(wú)毒性;Sidwell等報(bào)道,小鼠每天口服帕拉米韋1000mg·kg-1無(wú)毒性;Bantia等報(bào)道,小鼠一次性肌內(nèi)注射20mg·kg-1無(wú)毒性。神經(jīng)氨酸酶抑制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、頭暈、失眠、胃腸不適、疲乏、咳嗽、鼻塞、咽痛等。綜上,經(jīng)審評(píng),帕拉米韋的適應(yīng)癥是“用于甲型或乙型流行性感冒?；颊邞?yīng)在首次出現(xiàn)癥狀48h以?xún)?nèi)使用。”臨床使用劑量為:普通患者300~600mg,靜脈滴注,一次給藥;重癥患者300~600mg,靜脈滴注,每日1次,可連用1~5d。兒童通常情況下建議10mg·kg-1體重,一次給藥;也可以根據(jù)病情,連日重復(fù)給藥1~5d;單次最大劑量為600mg,根據(jù)年齡和癥狀,適當(dāng)減量。據(jù)報(bào)道,帕拉米韋注射液研發(fā)歷時(shí)已有8年,2011年完成所有臨床研究,2012年12月通過(guò)藥審中心技術(shù)審評(píng)。臨床研究表明,帕拉米韋注射液在療效上優(yōu)于磷酸奧司他韋,能夠有效對(duì)抗耐奧司他韋的流感病毒,且劑型為注射液,適應(yīng)流感危重患者和對(duì)其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑療效不佳患者的救治。該品種的上市將為H7N9人禽流感患者給藥途徑上提供了新的選擇。同時(shí),對(duì)其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的患者及重癥患者可能會(huì)提供新的治療手段。3國(guó)內(nèi)外公司及制造3.1bioctorst的世界專(zhuān)利帕拉米韋最早是由BioCryst與UniversityofAlabamaatBirmingham(UAB)聯(lián)合發(fā)現(xiàn)并由前者從UAB拿到包括靜注、肌注、口服和緩釋口服等所有劑型的授權(quán)。之后,BioCryst分別與韓國(guó)GreenCross(綠十字公司)、日本鹽野義公司、以色列NeoP-harm、Mokshapharma、中國(guó)NTPharma、德國(guó)MerckKGaA和Hikma等公司簽訂了不同市場(chǎng)的合作開(kāi)發(fā)協(xié)議。而B(niǎo)ioCryst擁有本品的世界專(zhuān)利。日本厚生省2011年8月2日批準(zhǔn)了由BioCrystPharmaceuticals開(kāi)發(fā)制造,由鹽野義制藥株式會(huì)社在日本銷(xiāo)售的靜脈注射帕拉米韋水合物。200mg/20mL(美國(guó)),注射液300mg/瓶、150mg/瓶(日本鹽野義)。國(guó)外上市情況:2009年10月23日,FDA根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心的要求,已針對(duì)正在研究中的抗病毒藥peramivir發(fā)布了一項(xiàng)緊急使用授權(quán)(EUA),批準(zhǔn)該藥可靜脈注射用于部分已證實(shí)或疑似2009H1N1型流感感染的住院成人和兒童患者,由BioCryst制藥公司研制上市。鹽野義從美國(guó)制藥商BioCrystPharmaceutical處購(gòu)得在日本及臺(tái)灣生產(chǎn)和銷(xiāo)售權(quán),2010年1月,由日本鹽野義公司在日本上市。3.2藥物生產(chǎn)企業(yè)國(guó)內(nèi)由北京法馬蘇提克咨詢(xún)有限公司申請(qǐng)進(jìn)口注冊(cè),帕拉米韋注射液首次在國(guó)內(nèi)上市,江蘇恒