婦產(chǎn)科 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）本指南征詢循證醫(yī)學(xué)的理念，對(duì)有關(guān)治療方案作出證據(jù)評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。本指南的循證證據(jù)進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)并有推薦建議

（1）證據(jù)等級(jí)

Ⅰ級(jí)證據(jù)：證據(jù)來自至少一個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；

Ⅱ-1級(jí)證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；

Ⅱ-2級(jí)證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列（前瞻性或回顧性）研究或病例對(duì)照研究；

Ⅱ-3級(jí)：證據(jù)來比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異；

Ⅲ級(jí)：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的專家意見。（2）推薦建議A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；C:現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D:有一定的證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；E有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防；I：沒有足夠的證據(jù)。一分類

（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白（一）。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。

（二）子癇前期：

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。

重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。

子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；

⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病

（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷

（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。

（二）高血壓的診斷

血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。

（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷

高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查。

尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。

（四）輔助檢查

1.妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖；⑦B超。

（四）輔助檢查

2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?；⑥心臟彩超及心功能測定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；⑧必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查。

三、處理

妊娠期高血壓疾病的治療目的：是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

（一）評(píng)估和監(jiān)測

妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切評(píng)估和監(jiān)測十分重要。評(píng)估和監(jiān)測的目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。

1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。

2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。

3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化

（二）一般治療

1.地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。

3.鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg。

（三）降壓治療

降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。（三）降壓治療

目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。

常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。

1.拉貝洛爾：

a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。

2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。

3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。

5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。

6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。

7.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.

8.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時(shí)。

（四）硫酸鎂防治子癇

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A);硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g(I-A)。1.用法：(2)預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g。用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

2.注意事項(xiàng)：

血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴(kuò)容療法

子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴(kuò)容治療（Ⅰ-E）。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。

1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。

2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時(shí)肌肉注射0.1g。

3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對(duì)母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。

（八）促胎肺成熟

孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。

目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。

（九）分娩時(shí)機(jī)和方式

子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

1.終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)。＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)：①注意觀察自覺癥狀變化；②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)③檢測胎心變化；④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)

。

（十）子癇的處理：

子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)

1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)。

4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))

重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇。

子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。

注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。

四、管理

1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。

2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。

3.轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。

4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。

5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增大。計(jì)劃再生育者，如距本次妊娠間隔時(shí)間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理。建議進(jìn)行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。

7.鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵(lì)超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；

2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；

3.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。

LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。

（二）治療

HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A)。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：

1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計(jì)數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時(shí)不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)；③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時(shí)終止妊娠（1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行期待治療(Ⅱ-2C)（2）分娩方式：

HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。

3.其它治療：目前尚無足夠證據(jù)評(píng)估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價(jià)值(Ⅲ-I)。

ACOG指南“妊娠高血壓疾病指南2013版”要點(diǎn)妊娠期高血壓疾病分為：（1）妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常）；（2）子癇前期—子癇；（3）慢性高血壓（任何原因）；（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期。ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100′109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未變，尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時(shí)）。特別強(qiáng)調(diào)，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsiawithout

severefeatures）和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsia

withsevere

features）。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過程，“輕度子癇前期”只能代表診斷時(shí)的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h）不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于子癇前期胎兒生長受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)：(1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg（臥床休息,兩次血壓測量間隔至少4h）；(2)血小板減少（血小板＜100×109/L）；（3）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（4）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（5）肺水腫；（6）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。2．子癇前期的預(yù)測許多因素會(huì)增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無明顯危險(xiǎn)因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素：（1）初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性腎臟疾??；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿??；（9）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（≥40歲）

3.子癇前期的預(yù)防

關(guān)于子癇前期的預(yù)防方式分為四類：（1）抗凝藥物治療；（2）補(bǔ)充維生素C和維生素E；（3）補(bǔ)充鈣劑；（4）其他營養(yǎng)干預(yù)措施。

3.1抗凝藥物及抗氧化劑預(yù)防子癇前期

ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg）。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。3.2補(bǔ)充鈣劑及其他干預(yù)措施ACOG2013版指南建議，對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過補(bǔ)充鈣劑（1.5-2g）來預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預(yù)防子癇前期，不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。4.子癇前期和HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南關(guān)于子癇前期治療方式的最大改變在于：沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可在妊娠≥37周以后）以及對(duì)產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高。在輕度妊娠期高血壓和無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期病例中，孕婦和胎兒都是相對(duì)安全的，成熟新生兒分娩后并不需要密切或長時(shí)間的新生兒護(hù)理。所以對(duì)輕度妊娠期高血壓和無嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評(píng)估結(jié)果、孕齡、有無胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿。4.1無嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓和子癇前期患者的產(chǎn)前評(píng)估ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測血壓（每周2次），檢測血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測血壓（至少每周一次）。4.2妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓＜160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓≥160/110mmHg）,建議降壓治療。沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥床休息。治療重度高血壓的目的是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥（充血性心衰，心肌缺血），腎臟并發(fā)癥（腎損傷或腎衰），或者腦血管并發(fā)癥（缺血或出血性中風(fēng)）的發(fā)生。研究證明，在發(fā)展中國家未進(jìn)行降壓治療的重度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者中，心衰，肺水腫和死亡的發(fā)生率增加。即使使用的降壓藥物的風(fēng)險(xiǎn)不確定，但是考慮到高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，指南推薦使用降壓藥物使孕婦的血壓維持在安全的范圍內(nèi)。

需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗(yàn)、藥物的副作用、禁忌癥和成本等。妊娠高血壓疾病患者的治療中，不推薦常規(guī)臥床休息[13]。另外，妊娠期間長時(shí)間的臥床休息有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是工作組也認(rèn)為，對(duì)于個(gè)別患者來說，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜匾摹?.3產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)ACOG2013版指南提出，沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，建議超聲檢查評(píng)估胎兒生長情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（如胎心監(jiān)護(hù)）來評(píng)估胎兒狀況。子癇前期患者出現(xiàn)胎兒生長受限（FGR）時(shí)，建議使用臍動(dòng)脈血流監(jiān)測等方式來評(píng)估胎兒胎盤狀況。

4.4無嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，沒有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周＜37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療。沒有嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周≥37周時(shí)，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。

4.5有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，≥34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。＜34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進(jìn)行期待治療的患者，孕周≤34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。重度子癇前期可導(dǎo)致母兒急性的和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。重度子癇前期繼續(xù)妊娠可致孕產(chǎn)婦和胎兒病情進(jìn)行性惡化，因此，重度子癇前期的孕周達(dá)到或超過34周，應(yīng)考慮終止妊娠。重度子癇前期而孕周<34周的孕婦，出現(xiàn)肺水腫、腎功能衰竭、胎盤早剝、嚴(yán)重血小板減少癥、彌散性血管內(nèi)凝血、持續(xù)性頭痛、胎兒監(jiān)測異?；蛱核劳鰰r(shí)，立即終止妊娠是最安全的選擇[16,17]<34孕周的重度子癇前期患者行期待治療，母體并發(fā)癥如ICU監(jiān)護(hù)率、HELLP綜合征、胎盤早剝、肺水腫、子癇、肝包膜下血腫、腦卒中發(fā)生率明顯增加；圍產(chǎn)兒并發(fā)癥如死產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等發(fā)生率也增加[18]。雖然重度子癇前期行期待治療的研究不多，但是RCT研究顯示，妊娠高血壓疾病患者產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素治療，可減少RDS(RR0.50；95%CI0.35-0.72)、新生兒死亡(RR0.50；95%CI0.29-0.87)、腦室出血(RR0.38；95%CI0.17-0.87)的發(fā)生率[19]。4.6蛋白尿與子癇前期ACOG2013版指南指出，子癇前期的患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。

4.7胎兒無存活力的子癇前期ACOG2013版指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時(shí)，在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)行期待治療。4.8終止妊娠的時(shí)機(jī)ACOG2013版指南建議，重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周＜34周，而存在以下任何情況之一時(shí)，需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h，然后終止妊娠：PPROM、臨產(chǎn)、血小板計(jì)數(shù)減少（＜100′109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（＜第5個(gè)百分位數(shù)），嚴(yán)重羊水過少（AFI＜125px），臍動(dòng)脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇。重度子癇前期患者胎兒有存活力而孕周＜34周，推薦使用糖皮質(zhì)激素。但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎。重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦≥34孕周應(yīng)終止妊娠。34孕周之前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征：反復(fù)重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復(fù)發(fā)作；進(jìn)行性腎功能不全（血肌酐＞1.1mg/dL或在沒有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常的2倍)；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：≥34孕周；嚴(yán)重FGR（超聲評(píng)估,胎兒體重＜5個(gè)百分位）；持續(xù)性羊水過少（MVP＜50px）；BPP評(píng)分≤4/10（兩次間隔至少6h）；臍動(dòng)脈多普勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死胎。4.9分娩方式的選擇2013版指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。4.10硫酸鎂的使用血壓＜160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時(shí)，不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。4.11HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南提出，HELLP綜合征患者，估計(jì)胎兒無存活能力時(shí)，孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠；孕周≥34周時(shí)，孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開始至33+6孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩(wěn)定，可延長妊娠24-48h，以完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的治療。

HELLP綜合征可能出現(xiàn)在產(chǎn)前或產(chǎn)后，由于其增加孕產(chǎn)婦死亡率，所以很多學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)HELLP綜合征，應(yīng)考慮盡快終止妊娠。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)立即終止妊娠。糖皮質(zhì)激素治療能顯著提高孕產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)，但是沒有足夠證據(jù)可降低孕產(chǎn)婦死亡率、發(fā)病率和改善胎兒預(yù)后。

4.12產(chǎn)后高血壓的處理2013版指南指出，產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦，建議靜脈給予硫酸鎂；產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦（至少兩次間隔4-6h的隨機(jī)血壓）≥150/100mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療。持續(xù)血壓≥160/110mmHg，應(yīng)該在1h內(nèi)進(jìn)行降壓治療。

應(yīng)注意非甾體類抗炎藥可以升高血壓，產(chǎn)后高血壓持續(xù)超過1天時(shí)建議使用其他鎮(zhèn)痛藥替代這些常規(guī)產(chǎn)后鎮(zhèn)痛藥。指南建議產(chǎn)后持續(xù)血壓＞150/100mmHg（隨機(jī)兩次，至少間隔4-6h）應(yīng)降壓治療。產(chǎn)后出現(xiàn)高血壓，子癇前期伴有嚴(yán)重頭痛、視覺改變、精神狀態(tài)改變、上腹部疼痛或氣短的患者，應(yīng)使用硫酸鎂至少24h。

6

有子癇前期病史婦女的處理

ACOG2013版指南指出，對(duì)于有子癇前期病史患者的主要治療目標(biāo)是：通過改善婦女孕前健康水平，減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測產(chǎn)科并發(fā)癥，以期下次妊娠實(shí)現(xiàn)最佳圍產(chǎn)期預(yù)后。ACOG2013版指南認(rèn)為上述目標(biāo)可通過孕前評(píng)估與咨詢，早期產(chǎn)前保健，規(guī)范的產(chǎn)前檢查以及及時(shí)終止妊娠來實(shí)現(xiàn)。由于有子癇前期病史的婦女再次妊娠其子癇前期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此孕前咨詢與評(píng)估尤其是詳細(xì)了解前次妊娠的母胎結(jié)局尤為重要。早期、規(guī)范的產(chǎn)前檢查是有子癇前期病史婦女獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

ACOG2013版指南指出有子癇前期病史的婦女在孕前應(yīng)降低高體質(zhì)指數(shù)，控制血壓、血糖，補(bǔ)充葉酸，長期服藥者應(yīng)避免繼續(xù)服用對(duì)妊娠有不利影響的藥物。然而，控制血壓、血糖能否降低子癇前期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。對(duì)于有子癇前期病史且導(dǎo)致妊娠34周前終止妊娠或有多次子癇前期病史的婦女，應(yīng)在早孕晚期服用低劑量的阿司匹林（60~80mg/d），若出現(xiàn)了重度妊娠期高血壓，胎兒生長受限或反復(fù)發(fā)生子癇前期等情況，則需住院治療

7

慢性高血壓并發(fā)子癇前期7.1

妊娠合并慢性高血壓的定義及產(chǎn)前處理

ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血壓定義為：在妊娠前或妊娠20周前出現(xiàn)的高血壓。在妊娠期間，血壓被分為輕到中度（收縮壓140~159mmHg或舒張壓90~109mmHg）或重度（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）。指南指出血壓在孕早期正常，而在妊娠20周以前逐漸升高，也應(yīng)考慮有妊娠期高血壓或子癇前期。但若孕婦在孕前患有的慢性高血壓未得到確診，在妊娠期間又出現(xiàn)了生理性血壓下降使血壓降至了正常范圍，而在孕中期才開始出現(xiàn)高血壓，那么這類患者就易被誤診為妊娠期高血壓或子癇前期（若存在蛋白尿）。慢性高血壓增加發(fā)生妊娠期糖尿?。∣Rl.8;95%CIl.4~2.0）及胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。13%~40%的慢性高血壓的患者會(huì)發(fā)展為子癇前期合并妊娠，慢性高血壓并發(fā)子癇前期后剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（OR2.7;95%CI2.4~3.0）、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)（OR2.2;95%Cl1.4~3.7)及圍產(chǎn)兒死亡率、FGR發(fā)生率都會(huì)增加。

對(duì)妊娠合并慢性高血壓的產(chǎn)前處理主要包括：(1)對(duì)已知或疑似有慢性高血壓的婦女進(jìn)行初步評(píng)估。(2)篩查繼發(fā)性高血壓，若出現(xiàn)了頑固性高血壓、低血鉀（血鉀水平小于3.0mmol/L）、血清肌酐水平升高（大于97.2μmol/L）或腎臟疾病家族史，建議患者轉(zhuǎn)診至高血壓治療專家處直接檢查。(3)監(jiān)測血壓：對(duì)于血壓控制不佳的婦女，建議使用家庭血壓監(jiān)測器；對(duì)懷疑有白大衣高血壓的婦女，建議在行降壓治療之前行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。7.2

妊娠合并慢性高血壓的治療

ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血壓的治療包括非藥物治療與藥物治療，其治療目標(biāo)是預(yù)防高血壓的急性并發(fā)癥并盡可能延長健康妊娠的時(shí)間。但并不建議妊娠合并慢性高血壓的婦女通過減肥和極低鈉飲食來控制血壓，而建議其通過持續(xù)適度運(yùn)動(dòng)來控制血壓，需要藥物治療的慢性高血壓孕婦建議其使用拉貝洛爾、甲基多巴或硝苯地平，若無特殊合并癥，不建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。非藥物治療的方法主要有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，維持理想體重，飲酒適度，采用特定的飲食，減少鈉的攝入等，但指南指出這些方法并不適合所有的孕婦。指南建議持續(xù)性收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105mmHg的慢性高血壓婦女（即重度高血壓-孕婦）應(yīng)行抗高血壓藥物治療，并維持血壓在120mmHg/80mmHg至160mmHg/105mmHg之間，對(duì)于有靶器官損傷的婦女，其降壓的目標(biāo)血壓應(yīng)收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。同時(shí)，指南指出抗高血壓藥物雖可降低發(fā)展為重度子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)（RR0.57；95%Cl0.34~0.98），但在子癇前期或子癇，胎盤早剝和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率上沒有區(qū)別。且可能增加小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR1.53；95%CI1.17~1.99）及胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。閃此，對(duì)于收縮壓<160mmHg或舒張壓<105mmHg且無終末器官損害的慢性高血壓婦女（即輕至中度高血壓的孕婦），并不建議其行抗高血壓藥物治療。7.3

妊娠合并慢性高血壓的胎兒監(jiān)測及產(chǎn)時(shí)處理

工作組建議使用超聲、無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、生物物理評(píng)分（BPP）及改良BPP行胎兒監(jiān)測，對(duì)于患有慢性高血壓而無其他的母胎并發(fā)癥的婦女，工作組不建議在妊娠38周前終止妊娠。7.4

慢性高血壓合并子癇前期

ACOG2013版指南將慢性高血壓合并子癇前期分為慢性高血壓合并子癇前期與慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期兩個(gè)組。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)為慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期：(1)盡管在降壓治療不斷升級(jí)的情況下，仍出現(xiàn)了嚴(yán)重的血壓波動(dòng)。(2)血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100x109/L）。(3)血清轉(zhuǎn)氨酶升高（大于正常值上限的2倍）。(4)新發(fā)的腎功能不全和腎功能不全進(jìn)行性惡化。(5)肺水腫。(6)持續(xù)性腦神經(jīng)或視覺障礙。ACOG2013版指南建議，收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105mmHg的孕婦應(yīng)行降壓治療。

由于慢性高血壓合并子癇前期的婦女，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此工作組建議在妊娠34周以前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，從而降低新生兒的發(fā)病率和死亡率。

對(duì)合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的慢性高血壓孕婦，指南認(rèn)為其子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，建議產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后靜脈應(yīng)用硫酸鎂以預(yù)防抽搐發(fā)作。然而，對(duì)于慢性高血壓不伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的孕婦，指南不建議在終止妊娠期間應(yīng)用硫酸鎂。對(duì)于慢性高血壓合并子癇前期的婦女，若妊娠≥37周者，則建議其終止妊娠，若妊娠<37周，但無嚴(yán)重病變且母胎情況穩(wěn)定，則可在密切監(jiān)測下期待治療至妊娠37周再終止妊娠。

對(duì)于妊娠<34周的慢性高血壓合并伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期婦女，可選擇母體情穩(wěn)定后立即終止妊娠和期待治療兩種治療方法。期待治療時(shí)間一般為48h，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟及靜脈應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防抽搐發(fā)作，期待治療需在有足夠的母胎重癥監(jiān)護(hù)資源的機(jī)構(gòu)進(jìn)行且期待治療至妊娠滿34周即終止妊娠，妊娠滿34孕周后不建議繼續(xù)行期待治療。期待治療期問，若出現(xiàn)了母胎情況惡化，則需立即終止妊娠。對(duì)于妊娠<34周的慢性高血壓合并子癇前期的婦女，若出現(xiàn)了無法控制的嚴(yán)重高血壓、子癇、肺水腫、DIC、新出現(xiàn)的或不斷加重的腎功能不全或兩者均有、胎盤早剝或胎兒狀態(tài)不佳中的任意一項(xiàng)，應(yīng)在孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后立即終止妊娠。7.5

慢性高血壓婦女的產(chǎn)后處理

ACOG2013版指南建議慢性高血壓婦女在產(chǎn)后繼續(xù)行降壓治療，且鼓勵(lì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。指南指出：慢性高血壓婦女在產(chǎn)后應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物以維持血壓水平在安全范闈內(nèi)（收縮壓≤160mmHg和舒張壓≤100mmHg）。且應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥物。若產(chǎn)后出現(xiàn)了子癇前期的癥狀體征，則有指征使用硫酸鎂。母乳喂養(yǎng)期間，應(yīng)服用在母乳中濃度較低的降壓藥如普萘洛爾、拉貝洛爾和甲基多巴。但不可應(yīng)用利尿劑，因?yàn)槔騽┛赡軙?huì)減少奶量并影響母乳喂養(yǎng)。8

子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病

許多大型流行病學(xué)研究表明：有子癇前期病史的婦女在后期生活中發(fā)生心血管疾病（CV）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。ACOG2013版指南建議，有子癇前期病史且發(fā)生了早產(chǎn)（妊娠<37周）或有反復(fù)子癇前期病史的婦女每年進(jìn)行一次血壓、血脂、空腹血糖和體質(zhì)指數(shù)評(píng)估。

9

患者教育

ACOG2013版指南指出：教育患者關(guān)于子癇前期的知識(shí)并讓她們在出現(xiàn)子癇前期癥狀體征時(shí)及時(shí)尋求醫(yī)療救助有助于改善妊娠預(yù)后。因此，指南建議衛(wèi)生保健提供者用已證明了的實(shí)際可行的健康傳播方法在產(chǎn)前保健和產(chǎn)后保健時(shí)向婦女傳達(dá)關(guān)于子癇前期的信息。指南指出：患者教育不僅可以減少政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且．可以以一個(gè)相對(duì)較低的成本找到子癇前期發(fā)病機(jī)理的預(yù)防措施及最佳治療方法。一項(xiàng)研究表明：幾乎所有的患者都至少有一個(gè)前驅(qū)癥狀，其中一半有一個(gè)以上的預(yù)示抽搐發(fā)作的癥狀。然而，只有33%的婦女在出現(xiàn)癥狀時(shí)尋求治療，這表明適當(dāng)?shù)幕颊呓逃赡軙?huì)獲得更好的母胎預(yù)后。但由于人群的知識(shí)水平不同，存對(duì)不同知識(shí)水平的患者進(jìn)行患者教育時(shí)需要運(yùn)用不同的策略。

10

研究現(xiàn)狀及研究推薦

ACOG2013版指南對(duì)2000至2012年子癇前期的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，并做了相應(yīng)的研究建議。10.1

子癇前期的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

指南從異常著床與血管生成，內(nèi)皮細(xì)胞激活與功能紊亂，胎盤缺血缺氧與細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，血紅素加氧酶等6個(gè)方面敘述了對(duì)子癇前期的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。并提出在基礎(chǔ)研究方面尚需對(duì)胎盤形成、基因及表觀遺傳因素在子癇前期的發(fā)生發(fā)展中所起的作用、調(diào)節(jié)血管生成因子和抗血管生成因子的分子機(jī)制行進(jìn)一步的研究，同時(shí)還應(yīng)探索新型可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體(sFlt-1)抑制劑、進(jìn)一步發(fā)展動(dòng)物模型。10.1

子癇前期的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

指南從異常著床與血管生成，內(nèi)皮細(xì)胞激活與功能紊亂，胎盤缺血缺氧與細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，血紅素加氧酶等6個(gè)方面敘述了對(duì)子癇前期的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。并提出在基礎(chǔ)研究方面尚需對(duì)胎盤形成、基因及表觀遺傳因素在子癇前期的發(fā)生發(fā)展中所起的作用、調(diào)節(jié)血管生成因子和抗血管生成因子的分子機(jī)制行進(jìn)一步的研究，同時(shí)還應(yīng)探索新型可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體(sFlt-1)抑制劑、進(jìn)一步發(fā)展動(dòng)物模型。ACOG2013版指南指出子癇前期的發(fā)展包括胎盤形成不良階段（妊娠滿20周以前）及胎盤形成與發(fā)育不良所致的后果兩個(gè)階段，前一階段沒有任何功能失調(diào)的癥狀與體征，后一階段主要包括胚胎受損及胎兒生長受限，這可能是由胎盤相對(duì)缺氧及缺氧再灌注所致。10.2

子癇前期的臨床研究進(jìn)展

ACOG2013版指南總結(jié)到：子癇前期的臨床研究主要集中在子癇前期的預(yù)測、預(yù)防、治療及終止妊娠的時(shí)機(jī)方面，雖然取得了一定的成效，但尚須進(jìn)一步的研究。指南指出：聯(lián)合使用血清生化指標(biāo)和生物物理測試（如子宮動(dòng)脈多普勒測速）來預(yù)測子癇前期已獲得了可喜的初步成果。補(bǔ)鈣及補(bǔ)充維生素C和維生素E并不是預(yù)防子癇前期的有效方法，而低劑量阿司匹林不僅可以顯著減少子癇前期的發(fā)生頻率，而且還可以顯著減少早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡率。但由于使用低劑量阿司匹林的長期安全性未得到評(píng)估及子癇前期在低危人群中的普遍患病率較低（2%~3%），因此，阿司匹林并沒有得到臨床應(yīng)用。應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防及治療子癇的效果得到了世界各國的肯定。指南還指出：在妊娠34周時(shí)被診斷為妊娠期高血壓的孕婦，有約25%的婦女會(huì)發(fā)展為蛋白尿，進(jìn)而發(fā)展為子癇前期，但一部分子癇前期患者在分娩前也不出現(xiàn)蛋白尿。輕度子癇前期孕婦和妊娠期血壓輕度增高的孕婦在37周時(shí)終止妊娠不僅可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，而且也不會(huì)增加新生兒發(fā)病率。

妊娠期高血壓疾病性心臟病

案例初產(chǎn)婦，30歲停經(jīng)38+1周，胸悶、氣短2～3天浮腫1周，干咳3～5天孕期7月OGTT：4.68，6.09，10.08（75g一步法5.1，10.0，8.5）既往無心臟病病史及高血壓家族史案例產(chǎn)科經(jīng)短暫吸氧、對(duì)癥處理，血壓130/80，胎心110次/分（入院時(shí)），癥狀無緩解，急癥轉(zhuǎn)入MICU案例

母體癥狀：急性病容，煩躁，坐位，呼吸困難，顏面、口唇發(fā)紺監(jiān)護(hù)：心率140～150次/分，血壓150/100mmHg，SPO288%，（鼻導(dǎo)管吸氧）R40–50次/分查體：全身高度浮腫，兩肺底明顯干濕性羅音，心率150次/分，奔馬律，未聞及雜音心電圖：房速，150次/分，ST-T改變尿蛋白

2+案例血?dú)猓篜H7.44PCO216.5PO285HCO3-11BE-9.1K5.9代謝性酸中毒+呼吸性堿中毒高鉀血癥胎兒胎心85次/分（00：50）胎心消失（01：20）B超證實(shí)：胎死宮內(nèi)診斷子癇前期重度急性左心衰胎兒宮內(nèi)窘迫代酸+呼堿高鉀血癥孕38+1周G1P0病危妊娠期高血壓疾病性心臟病或稱子癇前期性心臟病，指既往無心臟病史，在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突發(fā)以左心衰竭為主的全心衰竭冠脈痙攣，心肌缺血，周圍小動(dòng)脈阻力增加，水鈉潴留及血粘稠度增加病理生理核心——低排高阻冠狀動(dòng)脈痙攣心肌斑點(diǎn)狀出血和局限性壞死心肌間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤心肌收縮力減低心排量下降急性心衰低排高阻全身小動(dòng)脈痙攣外周血管阻力增加后負(fù)荷增加誘因常見：貧血、低蛋白、電解質(zhì)紊亂、感染、補(bǔ)液過快、心律失?！_識(shí)別來自左心衰竭的信號(hào)

程度不等的呼吸困難勞力性呼吸困難：體力活動(dòng)出現(xiàn)，回心血量增加端坐呼吸：半坐位，緩解，回心血量增加，肺靜脈壓升高，間質(zhì)性肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難：支氣管粘膜淤血，小氣道受壓，間質(zhì)性肺水腫，支氣管痙攣，通氣困難，心源性哮喘靜息呼吸困難急性肺水腫咳嗽-等同癥肺淤血可以引起咳嗽心衰患者的干咳是呼吸困難的等同癥平臥位時(shí)的干咳是端坐呼吸的等同癥產(chǎn)科重癥診斷建立降階梯思維PE+呼吸困難：心衰、肺栓塞PE+胸痛：肺栓塞，主動(dòng)脈夾層、心梗PE+腹痛：胎盤早剝PE+右上腹痛：HELLP、肝包膜下血腫、肝破裂、胰腺炎、膽囊炎、急性脂肪肝…要有廣泛的鑒別診斷思維，不要輕易關(guān)上鑒別診斷大門先必須盡可能的利用現(xiàn)有的依據(jù)，排除危及患者生命的診斷偶測血壓不一定準(zhǔn)確血壓波動(dòng)，谷峰，白大衣現(xiàn)象，環(huán)境嘈雜建議聯(lián)合開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測呼吸困難心源性肺源性:COPD，哮喘，肺部感染病史+癥狀體征+BNP+治療性驗(yàn)證右心衰線索體重增加頸靜脈充盈肝-頸靜脈回流征陽性肝大下肢浮腫腹水……

妊娠合并心臟病早期心衰輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短勞力性/靜息呼吸困難休息時(shí)HR110次/分，R20次/分夜間因胸悶坐起呼吸端坐呼吸肺底部少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失理想化的完整診斷病因診斷：子癇前期性心臟病病理解剖診斷：左心擴(kuò)大病理生理診斷：心律失常：房性心動(dòng)過速，代酸+呼堿，高血鉀心功能診斷：急性心衰，心功能IV級(jí)圍生期心肌病既往無病史，妊娠最后3月產(chǎn)后6月發(fā)生的擴(kuò)張型心肌?。≒PCM）病因不清，排他診斷心衰及器官栓塞表現(xiàn)心臟彩超：心腔擴(kuò)大，左室舒張末內(nèi)經(jīng)＞5.0cm（女），＞5.5cm（男），左室射血分?jǐn)?shù)LVEF＜45%（正常值55％~65%）心電圖：左室肥大，ST段、T波異常改變對(duì)癥治療，避免再次妊娠5.547%妊娠期高血壓性心臟病vs圍生期心肌病妊娠期高血壓疾病引起心衰可見演變過程，臨床上以高血壓、蛋白尿、水腫為主，常伴發(fā)腎臟損害圍生期心肌病發(fā)生不明原因左心衰，心臟顯著擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失常，雖然可以合并妊娠期高血壓疾病，但血壓、蛋白尿、水腫不突出，腎損害少見急性左心衰（AHF）處理集束化（bundle）管理case下病危，告知病情，簽字，保大人體位：坐位氧療：面罩吸氧無改善，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣利尿：呋噻米，累計(jì)60mg，前負(fù)荷擴(kuò)血管：硝普鈉，減輕前后負(fù)荷強(qiáng)心：西地蘭0.2mgiv多索茶堿0.3ivgtt限制液體入量糾正酸堿失衡糾正高血鉀……處理急則治標(biāo)：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心…緩則治本：ACEI、β-受體阻滯劑……急診處理目標(biāo)臨床目標(biāo)癥狀改善（呼吸困難/疲乏）、體征改善、體重下降、尿量增加、氧合增加實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)正常、BUN/Cr下降、BNP下降、血糖正常血流動(dòng)力學(xué)

PCWP（肺動(dòng)脈楔壓）＜18mmHg，CI（心排量）正常AHF急診處理氧療：維持SPO295~98%，吸氧，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）無