婦產(chǎn)科學(xué) 胎兒窘迫與胎膜早破

婦產(chǎn)科胎兒窘迫與胎膜早破

FETALDISTRESS&PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE胎兒窘迫

FetalDistress概念胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重重要性圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常妊娠合并癥、并發(fā)癥對(duì)胎兒的影響病因母體因素：母體血液含氧量不足母胎間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道障礙胎兒因素胎兒急性缺氧系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見因素有：（1）前置胎盤、胎盤早剝；（2）臍帶異常；使臍帶血管受壓甚至閉塞，血運(yùn)受阻（3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少；（4）縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓；而致絨毛間隙中血氧含量降低；（5）孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。胎兒慢性缺氧

（1）母體血液含氧量不足；（2）子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血流灌注不足；（3）胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降。病理生理變化缺氧二氧化碳蓄積無氧糖酵解增加呼吸性酸中毒代謝性酸中毒重要器官損害腸蠕動(dòng)亢進(jìn)肛門括約肌松弛羊水污染、吸入吸入性肺炎混合性酸中毒持續(xù)重度慢性子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過少病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)胎心率異常胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少羊水糞染急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期。臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程過長及產(chǎn)婦休克引起。急性胎兒窘迫（1）胎心率異常：胎心率變化是急性缺氧的重要征象先快后慢

胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤110bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線臨床表現(xiàn)及診斷圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線臨床表現(xiàn)及診斷圖3：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線（2）羊水胎糞污染不是胎兒窘迫的征象I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重（3）胎動(dòng)異常：頻繁到消失胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法：早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1小時(shí)的胎動(dòng)計(jì)數(shù)，3次的總數(shù)相加乘以4，即12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。一般孕末期12小時(shí)＞30次。若＜10次，或每小時(shí)不到3次，或減少一半以上，要考慮胎兒窘迫可能。（4）酸中毒胎兒頭皮血檢查：PH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血及過期妊娠所致。（1）胎動(dòng)減少或消失（2）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)頻繁的晚期減速，多為胎盤功能不良重度可變減速的出現(xiàn)，多為臍帶血運(yùn)受阻基線變異消失提示嚴(yán)重胎兒窘迫可能,變異頻率＜5次/分鐘，持續(xù)20分鐘NST無反應(yīng)可能是受胎兒睡眠或藥物的影響項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）NST(20分）≥2次胎動(dòng)伴胎心加速，≥15bpm，≥15秒＜2次胎動(dòng)，胎心加速＜15bpm，＜15秒呼吸樣運(yùn)動(dòng)（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無；或持續(xù)＜30秒胎動(dòng)（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動(dòng)≤2次軀干和肢體活動(dòng)胎兒張力（30分鐘）≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm最大暗區(qū)直徑＜2cm（3）胎兒生物物理評(píng)分低（BPP評(píng)分法）BPP意義10分正常8分急性或慢性缺氧可能小6分疑有急慢性缺氧4分提示急慢性缺氧2分急性缺氧伴慢性缺氧0分有急慢性缺氧（4）臍血流指數(shù)：S/D≤3.0，RI≤0.8處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<110bpm，基線變異消失胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速正弦波胎兒頭皮血pH<7.20

終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

處理（慢性胎兒窘迫）針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎窘程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療原發(fā)病期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時(shí)促胎肺成熟

終止妊娠終止妊娠的指征妊娠近足月/胎兒已成熟胎動(dòng)減少胎盤功能進(jìn)行性減退OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<4分者注意事項(xiàng)不規(guī)則宮縮時(shí)間長者要注意胎兒窘迫可能有胎兒窘迫可能的情況下分娩要做好新生兒搶救準(zhǔn)備情況危急時(shí)就地手術(shù)，及時(shí)搶救知情同意，選擇合適的分娩方式督促孕婦數(shù)好胎動(dòng)聽胎心時(shí)間要持續(xù)1分鐘認(rèn)真記錄各種提示胎兒窘迫的檢查結(jié)果，保留所有原始檢查報(bào)告胎膜早破

prematureruptureofmembranePROM定義臨產(chǎn)前胎膜自然破裂prematureruptureofmembranePROM≥３７孕周發(fā)生者稱足月胎膜早破＜３７孕周發(fā)生者稱未足月胎膜早破（PPROM）病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力升高胎膜受力不均營養(yǎng)因素細(xì)胞因子臨床表現(xiàn)與診斷突發(fā)多量陰道流液，增加腹壓陰道流液增多．需與尿失禁，陰道炎溢液鑒別肛查，上推先露，羊水流出輔助檢查pH試紙：正常陰道液：pH4.5

5.5

正常羊水：pH7.0

7.5

PROM：pH≥6.5陰道液涂片：羊齒植物葉狀結(jié)晶IGFBP-1羊膜鏡：無前羊膜囊胎兒纖維結(jié)合蛋白測(cè)定（fFN）合并羊膜腔感染的檢查B超羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測(cè)定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高血CRP測(cè)定（>8mg/l)降鈣素原:3級(jí)（>0.5ng/ml)絨毛膜羊膜炎PPROM的主要并發(fā)癥診斷依據(jù)：母體心動(dòng)過速≥100bpm

胎兒心動(dòng)過速≥160bpm

母體發(fā)熱≥38℃WBC≥15*109

/L,N≥90%

子宮激惹羊水惡臭對(duì)母兒影響對(duì)孕婦：宮內(nèi)感染胎盤早剝產(chǎn)褥感染產(chǎn)后出血等對(duì)胎兒：臍帶脫垂或受壓，胎兒窘迫早產(chǎn)，早產(chǎn)兒（新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等）感染（吸入性肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染）新生兒窒息圍生兒死亡率治療原則妊娠<24周----終止妊娠28-35周----期待療法

終止妊娠>36周----終止妊娠足月胎膜早破即將臨產(chǎn)的征兆宮頸成熟---觀察----12h內(nèi)自然臨產(chǎn)>12h未臨產(chǎn)---藥物引產(chǎn)未足月胎膜早破1.期待療法適于：孕28-35周，不伴感染、羊水池深度≥3cm絕對(duì)臥床，外陰清潔，測(cè)體溫，血象，觀察羊水性狀、氣味、子宮壓痛及宮縮破膜

12h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素抑制宮縮：MgSO4促胎肺成熟：﹤35孕周倍他米松12mgivgttqd×2地塞米松10mgivgttqd×2糾正羊水過少