肺原發(fā)性滑膜肉瘤兩例報(bào)告

肺原發(fā)性滑膜肉瘤兩例報(bào)告

肺內(nèi)腫瘤是罕見(jiàn)的肺部腫瘤，占肺內(nèi)腫瘤的0.5%。已報(bào)告73例在國(guó)內(nèi)和國(guó)外進(jìn)行，63例在國(guó)外報(bào)告。由于本病在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上無(wú)特征性,與其他肺部腫瘤不易鑒別。本文現(xiàn)報(bào)道2例肺原發(fā)性滑膜肉瘤,對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行探討,以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)。1材料和方法1.1肺門(mén)及心影表現(xiàn)例1男性,56歲。因“間斷性右側(cè)胸痛2年余”入院。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛,為陣發(fā)性針刺樣銳痛,無(wú)胸悶、氣短,無(wú)咳嗽、咯血、發(fā)熱、乏力及盜汗等不適。胸部DR顯示:右上肺可見(jiàn)類圓形密度增高影,密度較均勻,邊緣清,大小8.4cm×6.4cm,雙肺門(mén)及心影大小形態(tài)未見(jiàn)異常;雙側(cè)膈肌規(guī)整,肋膈角銳利。胸部CT平掃+增強(qiáng)示:右肺上葉見(jiàn)一梨形軟組織腫塊影,大小8.4cm×6.4cm,密度欠均勻,CT值為37.5HU,邊界尚規(guī)整,其后緣緊貼胸壁,增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化。主支氣管及葉支氣管通暢,雙側(cè)肺門(mén)及縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。臨床診斷:右肺上葉實(shí)性占位,考慮為腫瘤性病變,周圍性肺癌可能性大。術(shù)中探查見(jiàn)病變位于右側(cè)肺上葉后段,大小9cm×7cm×9cm,與胸壁粘連,可切除。例2女性,32歲,以“咳嗽、咳痰10天,伴左側(cè)胸痛5天”為主訴入院。胸部CT示:左下肺見(jiàn)密度不均的團(tuán)塊狀陰影,大小9.5cm×6cm,邊界清楚;增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化。左側(cè)胸腔見(jiàn)少量積液。術(shù)前診斷:左下肺惡性腫瘤,考慮周圍性肺癌,行左下肺切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于左下肺,大小9.5cm×6cm×7cm,已侵犯胸壁。1.2抗體的en關(guān)聯(lián)標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4μm厚切片,HE染色。免疫組化采用EnVision法,所用抗體包括CK(AE1/AE3)、vimentin、EMA、CD99、BCL-2、Calponin、CK7、TTF1、desmin、SMA、S-100、CD34、Ki-67等,均購(gòu)自Dako公司。2結(jié)果2.1小骨胞菌屬genusg-be例1,肺一葉,大小15cm×10cm×6cm,支氣管斷端長(zhǎng)1cm,距支氣管斷端3.5cm見(jiàn)一腫物,大小8.5cm×6cm×8cm,切面灰黃色,實(shí)性,質(zhì)硬,與周圍肺組織界限尚清。例2,肺一葉,大小13cm×11cm×7cm,支氣管斷端長(zhǎng)1cm,距支氣管斷端3cm見(jiàn)一腫物,大小9cm×6.5cm×7cm,切面灰白色,實(shí)性,質(zhì)中等,與周圍肺組織界限清楚。2.2細(xì)胞形態(tài)和膠原纖維2例鏡下改變基本相同。腫瘤由比例不等的上皮樣細(xì)胞和梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成,梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞呈交織短條束狀或漩渦狀排列,細(xì)胞形態(tài)基本一致,呈梭形或胖梭形,核相對(duì)較小,呈梭形或卵圓形,核深染,核仁不明顯,胞質(zhì)少而不清晰,核分裂象少見(jiàn)。瘤細(xì)胞間可見(jiàn)多少不等的膠原纖維(圖1)。部分區(qū)域呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖2),間質(zhì)伴有黏液樣變性(圖3)。2.3各組各指標(biāo)比較2例腫瘤細(xì)胞CK(AE1/AE3)、CK7(圖4)、EMA、vimentin(圖5)、CD99、BCL-2(圖6)、Calponin均(+),TTF1、desmin、SMA、S-100、CD34均(-)。2.4病理診斷3滑膜瘤中的syt-ssx融合性基因滑膜肉瘤是一種具有間葉和上皮雙相性分化的惡性腫瘤,在遺傳學(xué)上具有特異性的t(X;18)(p11;q11),并產(chǎn)生SYT-SSX融合性基因。盡管絕大多數(shù)的滑膜肉瘤發(fā)生于大關(guān)節(jié)附近,但其組織發(fā)生與滑膜并無(wú)關(guān)系,如發(fā)生于心、肺、胸膜、腹腔、腎和前列腺等?；と饬鲋械牧黾?xì)胞可能起源于未知的多潛能干細(xì)胞,后者可向間葉和上皮分化?；と饬鲚^少見(jiàn),占軟組織肉瘤的5%~10%。肺原發(fā)性滑膜肉瘤罕見(jiàn),國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少,且多為個(gè)案報(bào)道。3.1肺市場(chǎng)現(xiàn)狀及臨床表現(xiàn)肺原發(fā)性滑膜肉瘤可發(fā)生于任何肺葉,常見(jiàn)于青年或中年患者,男女無(wú)差異。年齡12~81歲,平均42歲。通常表現(xiàn)為無(wú)包膜但界限清楚的外周性腫塊,腫瘤直徑0.6~17cm(平均5cm)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的73例肺原發(fā)性滑膜肉瘤中,38例有癥狀,臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯血、氣短、發(fā)熱等。其中咳嗽17例、胸痛17例、咯血15例、氣短5例、發(fā)熱6例。國(guó)外最大的一系列報(bào)道肺原發(fā)性滑膜肉瘤包含25個(gè)病例,其中7例伴胸痛,9例伴咯血、氣短、咳嗽或發(fā)熱,9例無(wú)臨床癥狀。胸部CT示:(1)肺內(nèi)不均勻?qū)嵭詧F(tuán)塊影,直徑一般>5cm,邊緣清楚,增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化,分葉不明顯,多為切跡樣或鑄形改變。(2)腫塊內(nèi)多有鈣化。(3)病灶通常侵犯胸膜引起胸腔積液。本組2例CT結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。3.2胞組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為眼觀:腫塊呈圓形或結(jié)節(jié)狀,與周圍肺組織境界清楚,直徑0.6~17cm(平均5cm),切面呈灰黃、灰白或灰紅色,質(zhì)地硬或中等,可有鈣化灶。部分病例可見(jiàn)出血、壞死及囊性變。鏡檢:肺原發(fā)性滑膜肉瘤和軟組織滑膜肉瘤一樣,分為雙相型、單相纖維型、單相上皮型和差分化型4種亞型,以單相纖維型常見(jiàn)。雙相型由比例不等的上皮樣細(xì)胞和梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成,上皮樣細(xì)胞呈立方狀或高柱狀,細(xì)胞核較大,呈圓形或卵圓形,染色質(zhì)細(xì)致或呈空泡狀,胞質(zhì)豐富,可呈嗜伊紅色、淡染或透亮狀,胞界清晰。上皮樣細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu)或呈實(shí)性的條束狀、梁狀或巢團(tuán)狀排列。梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞形態(tài)基本一致,呈梭形或胖梭形;核相對(duì)較小,呈梭形或卵圓形,核深染,核仁不明顯,胞質(zhì)少而不清晰。梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞多呈交織的短條束狀或漩渦狀排列,核分裂象少見(jiàn)。單相纖維型主要由交織短條束狀或漩渦狀排列的梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成,在分化較差的病例中,瘤細(xì)胞可呈長(zhǎng)條束狀、魚(yú)骨樣或人字形排列,類似纖維肉瘤。單相上皮型主要由上皮樣細(xì)胞組成,呈腺樣排列,此型罕見(jiàn)。差分化型包括3種亞型,分別由分化差的小圓形細(xì)胞、大圓形細(xì)胞核和高度惡性的胖梭形細(xì)胞組成。3種亞型的瘤細(xì)胞均具有明顯的異型性,核分裂象易見(jiàn),易誤診為其他各種類型的軟組織肉瘤。免疫表型:雙相型滑膜肉瘤和單相纖維型滑膜肉瘤中的梭形細(xì)胞表達(dá)CK(AE1/AE3)、EMA、vimentin和BCL-2,部分病例瘤細(xì)胞表達(dá)CD99和Calponin,一般不表達(dá)CD34、desmin和SMA。3.3病理組織學(xué)檢測(cè)(1)轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤:臨床上其他部位有相應(yīng)癥狀,影像學(xué)檢查有助診斷。(2)肺肉瘤樣癌:梭形細(xì)胞異型性更加明顯,胞質(zhì)紅染,核分裂象多見(jiàn),浸潤(rùn)周圍肺組織。免疫組化標(biāo)記除CK(AE1/AE3)、EMA彌漫陽(yáng)性外,TTF1亦呈陽(yáng)性。(3)孤立性纖維性腫瘤:腫瘤細(xì)胞梭形,胞質(zhì)少,呈短束狀或雜亂排列,細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替存在,瘤細(xì)胞間有粗大的繩索樣膠原纖維,免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞CD34、BCL-2均彌漫陽(yáng)性,CK(AE1/AE3)、EMA均陰性;而滑膜肉瘤不表達(dá)CD34。(4)肺臟原發(fā)性惡性周圍神經(jīng)鞘瘤:腫瘤大多數(shù)體積大,平均直徑9.5cm(7~15cm),可呈分葉狀,邊界較清,灰白色或?yàn)槟z凍樣半透明,常有出血、壞死和囊性變。顯微鏡下瘤細(xì)胞呈梭形,有的呈蛇形扭曲,呈柵欄狀或漩渦狀排列,可見(jiàn)較大的裂隙狀血管,其周圍往往聚集較為肥碩的細(xì)胞,常見(jiàn)地圖狀壞死,壞死灶周邊的細(xì)胞可呈柵欄狀排列,有的瘤細(xì)胞埋于明顯黏液變性的基質(zhì)中。大多數(shù)肺臟原發(fā)性惡性周圍神經(jīng)鞘瘤的細(xì)胞形態(tài)頗為單一,且多數(shù)區(qū)域細(xì)胞密集,核分裂象常很多。免疫組化標(biāo)記S-100、Leu-7和髓鞘堿性蛋白均陽(yáng)性。(5)纖維肉瘤:由形態(tài)一致的梭形細(xì)胞組成,核染色質(zhì)粗,核分裂象易見(jiàn),胞質(zhì)稀少,淡嗜伊紅色,細(xì)胞周界不清。瘤細(xì)胞呈交織的條束狀排列,可見(jiàn)魚(yú)骨樣或人字形排列結(jié)構(gòu),無(wú)雙向分化,瘤細(xì)胞間可見(jiàn)多少不等的膠原纖維。瘤細(xì)胞僅表達(dá)vimentin,不表達(dá)CK(AE1/AE3)、EMA和BCL-2。(6)平滑肌肉瘤:由交織短條束狀或長(zhǎng)條束狀排列的梭形細(xì)胞組成,胞質(zhì)豐富紅染,核兩端平鈍或呈雪茄樣,核分裂象易見(jiàn),免疫組化desmin、SMA均陽(yáng)性,CK(AE1/AE3)、EMA均陰性。(7)間皮瘤的肉瘤樣變異型:瘤細(xì)胞異型性明顯,核分裂象多見(jiàn),免疫組化標(biāo)記HBME-1、CK5/6、Calretinin均陽(yáng)性。3.4肺滑動(dòng)間預(yù)后肺原發(fā)性滑膜肉瘤以手術(shù)完整切除為主,手術(shù)切緣干凈對(duì)預(yù)防局部復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵。然而這些腫瘤具有高度侵襲性,且體積較大,保證手術(shù)切緣干凈較困難,輔助化療可以