《成人外周動脈導(dǎo)管留置與維護》-征求意見稿

本文件規(guī)定了成人外周動脈導(dǎo)管留置與維護技術(shù)的基本要求、置管、維護、拔管、并發(fā)癥預(yù)防及處置。本文件未涉及在超聲輔助下的置管。本文件適用于各級各類開展危重癥救治醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的注冊護士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語、定義及縮略語3.1術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1.1外周動脈導(dǎo)管peripheralarterialcatheter，PAC一種經(jīng)皮穿刺動脈，并留置于動脈腔內(nèi)的導(dǎo)管。用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測，連續(xù)動脈血氣測量和常規(guī)采血。3.1.2艾倫試驗Allentest是醫(yī)學(xué)上用于測試橈動脈和尺動脈對掌部的供血是否順暢的一個方法。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。CRBSI——導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection）4基本要求4.1置管前，嚴(yán)格掌握置管指征，并與患者和/或患者家屬溝通，簽署知情同意告知書。4.2置管、維護、拔管操作時操作環(huán)境符合WS/T367規(guī)定，護理人員手衛(wèi)生符合WS/T313規(guī)定。24.3操作前評估患者的意識狀態(tài)、生命體征、病情、血小板計數(shù)、凝血功能監(jiān)測結(jié)果、穿刺部位皮膚（避開創(chuàng)傷、感染、硬結(jié)、皮疹、破潰等）、側(cè)肢血流及配合程度。4.4留置期間，應(yīng)按規(guī)范頻次觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、有無導(dǎo)管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄。5置管5.1選擇置管部位常用部位包括橈動脈（最常用）、肱動脈、足背動脈。5.2檢查循環(huán)側(cè)肢在橈動脈置管前采用改良艾倫試驗，或彩色多普勒超聲評估橈動脈通暢性和側(cè)肢血液是否充5.3消毒首選2%葡萄糖酸氯已定乙醇作為皮膚消毒液。如果對氯已定乙醇有使用禁忌，可使用碘酊、碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或75%酒精。5.4無菌操作消毒局部皮膚，待干，戴無菌手套，鋪洞巾。5.5注射局麻藥清醒患者，穿刺點應(yīng)予以局麻。5.6穿刺5.6.1一體式導(dǎo)絲法（最常用）用非優(yōu)勢手輕觸動脈，優(yōu)勢手操作導(dǎo)管，與皮膚呈30°~45°角穿刺，緩慢推進，直至見搏動性回血，壓低枕芯-導(dǎo)絲-導(dǎo)管套件，讓套件更平行于皮膚，如仍有回血，則用優(yōu)勢手推動導(dǎo)絲推動器，將導(dǎo)絲送入針芯和導(dǎo)管內(nèi)，若壓低套件后回血消失，則緩慢推進套件，直到再次見回血。然后沿枕芯和導(dǎo)絲推進導(dǎo)管深入動脈管腔，再退出枕芯-導(dǎo)絲。5.6.2獨立導(dǎo)絲法用非優(yōu)勢手輕觸動脈，優(yōu)勢手操作導(dǎo)管，套管針與皮膚呈30°~45°角穿刺，緩慢推進，直到見搏動性回血，略推進動脈導(dǎo)管（即套管確保導(dǎo)管頭端進入動脈管腔，或者直到回血停止，繼續(xù)推進導(dǎo)管，確保其進入管腔。用非優(yōu)勢手穩(wěn)定導(dǎo)管，優(yōu)勢手退出枕芯。如推出針芯后見搏動性回血，則經(jīng)套管送入導(dǎo)絲。如退出針芯后未見搏動性回血，則輕微回撤套管，待再見到搏動性回血后，才能經(jīng)套管送入導(dǎo)絲。然后繼續(xù)推進導(dǎo)絲，直至末端超出套管末端足夠的距離。最后，沿導(dǎo)絲推進套管深入管腔，再退出導(dǎo)絲。5.6.3直接穿刺用非優(yōu)勢手輕觸動脈，優(yōu)勢手持枕芯-導(dǎo)管套件與皮膚呈30°~45°角穿刺，緩慢推進，直3到見搏動性回血，然后壓套件，使其更平行于皮膚。然后將套件再緩慢推進1～2mm，確保仍有回血，確認(rèn)針尖和導(dǎo)管頭端都位于動脈管腔，直接沿枕芯推送套管深入動脈管腔，再退出針芯。5.7動脈導(dǎo)管固定5.7.1一般患者使用無菌透明半透膜敷料，CRBSI或?qū)Ч芗?xì)菌定植易感的患者，使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。5.7.2透明敷料每7天更換1次，當(dāng)敷料潮濕、松動、有贓物或檢查穿刺部位時，及時更換。更換敷料時帶清潔或無菌手套。5.7.4橈動脈置管用帶軟墊的托板固定手腕。選擇肱動脈或股動脈置管時，使肢體伸直有助于最初置入以及維持導(dǎo)管完好。5.8置管信息的標(biāo)注、記錄動脈導(dǎo)管應(yīng)清楚標(biāo)有“動脈”的標(biāo)識，以防因疏忽使用該血管通路注射藥物。6維護6.1換能器6.1.1壓力換能器應(yīng)置于心臟平面，仰臥時位于胸骨后5cm處，最接近成人主動脈根的位置。也可以腋中線作為參照平面，特別是同時監(jiān)測直接動脈血壓和肺動脈/中心靜脈壓時。6.1.2校零，關(guān)閉換能器旁三通閥患者側(cè)同時開放空氣側(cè)，使換能器承受環(huán)境大氣壓。然后選擇床旁監(jiān)護儀的壓力校零鍵，即可將大氣壓設(shè)為“0”Pa。再關(guān)閉三通閥空氣側(cè)，將換能器高度調(diào)至最接近心臟平面。如果只是微調(diào)換能器高度，以便與患者充分平齊，不必重新校零。開始監(jiān)測前、電子血壓監(jiān)測系統(tǒng)斷電后、懷疑血壓值準(zhǔn)確度時，都必須對換能器校零。6.2壓力波形6.2.1管道不宜過長，三通閥不宜過多。動脈導(dǎo)管內(nèi)避免有氣泡和血凝塊。懷疑導(dǎo)管尖端有血凝塊，應(yīng)更換導(dǎo)管。6.2.2方波試驗，短暫開放、關(guān)閉連續(xù)沖管裝置的閥門（快速沖管），在監(jiān)護儀上會產(chǎn)生方波，之后出現(xiàn)振鈴波形，即圍繞基線快速震蕩，隨后回歸基線。6.2.3衰減過度，快速沖管后未見振鈴波形。常見原因包括連接管道內(nèi)有血凝塊、氣泡、管道連接不緊、管道彎折或動脈痙攣。6.2.4衰減不足，快速沖管后振鈴信號過大。常見原因包括：管道過長、用三通閥連接管道、患者因素，如心動過速、心輸出量高、低體溫。7拔管7.1不應(yīng)常規(guī)更換動脈導(dǎo)管，但當(dāng)患者出現(xiàn)至少一種與CRBSI相關(guān)的臨床指征（如高熱）時應(yīng)拔除導(dǎo)管。每天對保留動脈導(dǎo)管的必要性進行評估，當(dāng)患者不再需要時，應(yīng)盡早拔除。7.2未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動脈導(dǎo)管留置時間不宜超過48小時。47.3拔管前使用氯己定清潔導(dǎo)管穿刺口，在動脈穿刺部位放置4x4的敷料并壓迫該處，然后緩慢拔出導(dǎo)管，繼續(xù)按壓動脈及皮膚穿刺點7.5拔除動脈導(dǎo)管要遵守?zé)o菌操作，務(wù)必要注意避免血液噴濺。無論拔除何處的動脈導(dǎo)管，均應(yīng)做好以下準(zhǔn)備措施：洗手，戴無菌手套，穿隔離衣，戴口罩和防噴濺面罩。7.6拔管前應(yīng)先沖管或者抽回血。檢查拔出的導(dǎo)管，確保完好。7.7橈動脈拔管后按壓5分鐘，股動脈拔管后按壓10分鐘。有凝血障礙者在拔管后應(yīng)延長按壓時間，橈動脈為10分鐘，股動脈為15-20分鐘。如果還在滲血，繼續(xù)按壓5分鐘后再次檢查。待出血停止后，即可包扎傷口。股動脈拔管后2小時不可屈髖。拔管后15分鐘應(yīng)再次檢查穿刺部位及遠端的脈搏，評估有無血腫或肢體缺血的征象。拔除股動脈導(dǎo)管后多選擇仰臥位，以便持續(xù)充分壓迫。8并發(fā)癥預(yù)防及處置8.1血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機會。8.2局部出血和血腫形成穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部壓迫止血3min～5min。8.3感染一般保留3d～4d應(yīng)拔除測壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)時，應(yīng)及時拔除。5附錄A（資料性）改良艾倫試驗A.1囑患者握拳約30s；若患者無法配合，操作者可握緊患者拳頭.A.2操作者用手指分別同時按壓尺動脈與橈動脈，終止其血流；A.3數(shù)秒鐘后，囑患者伸開手指，此時手掌因缺血變蒼白；A.4將壓迫尺動脈的手指抬起，保持對橈動脈壓迫，觀察手掌顏色恢復(fù)的時間A.5若手掌顏色在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示尺動脈供血良好，該側(cè)橈動脈可用于動脈穿刺。若手掌顏色沒有在5～15秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)肢循環(huán)不良，該側(cè)橈動脈不適宜穿刺。6參考文獻[EB/OL].(92018-06-15)[2019-09-03].http：///a/235863758_686972[2]血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021