全結構化電子病歷系統(tǒng)建設方案

全結構化電子病歷系統(tǒng)建設方案一、項目概述 二、項目建設清單 （一）住院醫(yī)生電子病歷（一）住院醫(yī)生電子病歷 （二） 護理電子病歷 12（三） 門（急）診電子病歷 20（四） 病歷質量控制 22（五） 患者隨訪 33（六） 系統(tǒng)管理 38一、 項目概述電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的業(yè)務支撐系統(tǒng),也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標準化的電子病歷建設是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構協(xié)同服務的前提基礎。不但能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。二、 項目建設清單(一)住院醫(yī)生電子病歷1臨床醫(yī)療1.1通知公告?提供醫(yī)生日常工作提醒功能，提醒項目包括：自動質控（時限）提醒、書寫質控（缺寫總次數(shù)）提醒、整改通知、會診通知、住院天數(shù)（＞=29天）、打回病歷提醒、三天未確診病歷；?提供待簽文書提醒，醫(yī)生直接在待簽文書中直接檢查需要簽字文書并簽字確認；?提供通知公告信息瀏覽功能；1.2病歷書寫?提供樹形醫(yī)療文書管理功能，包含各類病歷文書書寫、瀏覽和打印功能以及質控待修改文書功能，并可在樹形節(jié)點中查看患者的時間軸、醫(yī)囑、檢驗、檢查等信息；?提供臨床醫(yī)生所屬科室各類病歷文書模板選擇并編輯功能，包含入院記錄、病程記錄、手術資料、談話記錄、討論記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、其他文書，提供各類文書新建、刪除、整體打印功能；提供病歷維護申請功能，并提供查看申請記錄功能；提供更改文書起草者功能；提供病歷修改申請功能；提供病歷導出申請功能；提供未完成文書提示功能，系統(tǒng)自動對未完成的時限類監(jiān)控項目和書寫次數(shù)類監(jiān)控項目進行事前提醒；?提供最近操作過的文書提醒功能；-提供缺陷整改通知功能，系統(tǒng)自動將質控醫(yī)生發(fā)送的質量缺陷整改通知到醫(yī)生工作界面，并用醒目的紅色顯示消息提醒；?提供結構化點選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調出結構化模板，元素種類有單選元素、多選元素、有無選元素、錄入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；-提供動態(tài)調出醫(yī)療專用知識庫（關鍵詞）功能，在病歷錄入中，當醫(yī)生選擇陽性癥狀或體征時，系統(tǒng)自動調出并展開關鍵詞描述,為病歷錄入有效防止漏項；?提供部分病歷內容自動校驗功能，在病歷文書書寫時，當錄入不符合信息系統(tǒng)自動彈出窗體提醒，校驗項目分別為：必選項目、數(shù)值型錯誤信息（如體溫）、與性別不符合信息；-提供檢驗、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能，在病歷錄入中，醫(yī)生可根據(jù)病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗報告數(shù)據(jù)直接將準確的數(shù)據(jù)插入到病歷中任意位置；?提供醫(yī)療文書常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能，如：°C,°F,%o,m2,nunol等；?提供上、下標功能，支持對文字的上下標功能；-提供醫(yī)囑信息寫回病歷任意位置功能；-提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對圖形圖像作標注，實現(xiàn)了病歷內容圖文混編的格式；-提供鑒別診斷知識庫寫回病歷任意位置功能；?提供既往病歷病史信息分段寫回病歷功能；-提供表格病歷的功能，在病歷錄入中，能在任意位置制作表格，同時實現(xiàn)類似word處理表格的合并和拆分，表格的大小，寬窄要能夠任意調整，不限制表格內字段的長度；-提供診斷自動提取同步功能；-提供三級檢診功能，醫(yī)生按照等級，具有不同的修改權限，對于下級醫(yī)生病歷的修改，保留所見即所得的痕跡；-提供屏蔽外部文件復制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內部復制;-提供病程記錄分段書寫、連續(xù)打印功能，保證病程分段質控；?提供病歷自動排版功能，提供打印、整潔打印、選擇打印和續(xù)打功能；?提供護理記錄瀏覽功能，?提供體溫單曲線瀏覽功能?提供臨床診斷錄入功能；?提供調用ICD-10疾病診斷字典庫錄入診斷的功能；提供調用常用診斷字典庫錄入診斷的功能；?提供中醫(yī)診斷錄入功能；?提供手術操作錄入功能；提供自定義臨床診斷錄入功能；?提供醫(yī)囑本瀏覽功能；?提供檢查報告瀏覽功能；?提供檢驗報告瀏覽功能；?提供診療時間軸瀏覽功能；以時間為橫軸，以臨床事件為縱軸，將患者每天重要臨床信息以可視化的形式展示，并動態(tài)的顯示原始報告，可顯示的信息為：體溫單信息、檢查檢驗信息、病歷文書和主要的處置。1.3診斷錄入?提供調用ICD-10疾病診斷字典庫錄入診斷的功能；?提供調用常用診斷字典庫錄入診斷的功能；?提供中醫(yī)診斷錄入功能；?提供手術操作錄入功能；?提供自定義臨床診斷錄入功能;1.4病案首頁?提供首頁信息分類錄入功能，包括基本信息、診斷信息、手術信息、其他信息、費用信息等；?提供首頁刷新、保存和打印功能；1.5病歷夾?提供在院患者或出院未簽收患者病歷文書整體瀏覽功能,能夠通過本人或本科選擇查看；1.6關鍵詞?提供病歷模板內容維護，包括：關鍵詞庫、癥狀庫、體征庫、圖庫；1.7跨科協(xié)作?提供跨科處置申請的功能，包括：會診申請、營養(yǎng)申請、跨科申請、借床管理等；?提供跨科完成功能;1.8患者信息?提供醫(yī)囑本瀏覽功能?提供醫(yī)囑統(tǒng)計瀏覽功能，按醫(yī)囑類別顯示患者醫(yī)囑信息;?提供按報告時間瀏覽檢驗報告功能；?提供按樣本分類瀏覽檢驗報告功能；?提供按報告時間瀏覽檢查報告功能；?提供檢查影像瀏覽功能；?提供既往信息瀏覽功能，對多次入院患者，醫(yī)生能直接查看患者既往病歷資料信息，包括：病歷內容、檢驗、檢查、醫(yī)囑、生命體征、首頁、既往病歷；?提供診療時間軸瀏覽功能，以時間為橫軸，以臨床事件為縱軸，將患者每天重要臨床信息以可視化的形式展示，并動態(tài)的顯示原始報告，可顯示的信息為：體溫單信息、檢查檢驗信息、病歷文書和主要的處置。1.9病歷召回?提供病案召回申請功能，科室醫(yī)生主動召回需要修改的已提交病案室的病歷文書；?提供病歷召回列表查詢功能，病案管理人員是否審批召回;1.10病案借閱?提供病案借閱管理功能；?提供病案借閱申請功能，臨床醫(yī)生可自主定義條件查詢需要借閱的病案；?提供病案借閱申請列表管理功能；?提供病案既往診療信息瀏覽功能；-提供借閱病案瀏覽功能，對已借閱的病案，系統(tǒng)只提供瀏覽功能,不能對借閱的病案做增加、修改、刪除的操作；?提供查看借閱病案的入院記錄、病程記錄、出院記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑信息、生命體征、病案首頁等功能；?提供體溫單曲線瀏覽功能?提供護理文書瀏覽功能?提供護理記錄瀏覽功能1.11既往病歷?提供既往病歷查閱功能，醫(yī)生能直接查看患者既往病歷資料信息，包括：病歷內容、檢驗、檢查、醫(yī)囑、生命體征、首頁、既往病歷；1.12查房助手?提供查房摘要功能?提供患者導航功能；直接切換下一床患者方便查房醫(yī)生對不同患者的查房信息瀏覽；-提供在院患者臨床信息總覽功能，瀏覽信息包括：最新的生命體征信息、檢查報告、檢驗報告、醫(yī)囑信息、病程記錄和護理文書；?提供查房錄音功能；1.13知識庫?提供臨床在線知識庫瀏覽功能；1.14感染上報卡填寫?提供上報卡填寫功能，醫(yī)生自主選擇需要填寫的上報卡模板，完成填寫并上報，上報卡模板有院感和傳染病上報卡。1.15質量自評?提供醫(yī)生質量自評功能，醫(yī)生自主對管床患者的病歷文書自查,系統(tǒng)自動進行評分，并提示醫(yī)生扣分項目；1.16會診?會診申請查看-按照開始時間結束時間、狀態(tài)、申請等級、本人患者/本科患者條件進行檢索查看會診申請列表；提供取消會診功能；提供查看患者所有病歷功能；提供導出患者申請記錄excel列表功能；提供會診批量反饋功能；提供查看會診記錄功能；提供查看會診申請功能；提供完成會診功能；提供查看和打印會診申請單功能；?會診應答?提供按照會診狀態(tài)（待確認、已接受、已提交、已完成、已移除）和會診類型（單科、全院）查看會診列表；提供移除會診功能；提供還原會診功能；提供完成會診功能；提供導出科室應邀會診excel列表功能；提供查看患者所有病歷文書功能；提供查看患者會診申請明細列表；提供查看患者會診申請信息功能；?科主任會診審核?提供按照會診狀態(tài)（已審核、未審核）、會診類型查看待科主任審核的會診申請列表；-提供會診審核功能；?提供導出審核會診excel列表功能；-提供查看會診申請明細功能；-提供查看會診申請功能；1.17醫(yī)囑界面集成系統(tǒng)提供醫(yī)囑界面集成，需要HIS提供醫(yī)囑界面程序，配合完成功能及界面集成；2病案瀏覽?提供在院、出院、已簽收、未簽收、已歸檔患者檢索功能；?提供在院、出院、已簽收、未簽收、已歸檔患者瀏覽病歷文書功能；?提供護理記錄瀏覽功能；?提供體溫單曲線瀏覽功能；?提供診療時間軸瀏覽功能；以時間為橫軸，以臨床事件為縱軸，將患者每天重要臨床信息以可視化的形式展示，并動態(tài)的顯示原始報告，可顯示的信息為：體溫單信息、檢查檢驗信息、病歷文書和主要的處置。?提供既往病歷查閱功能，醫(yī)生能直接查看患者既往病歷資料信息,包括：病歷內容、檢驗、檢查、醫(yī)囑、生命體征、首頁、既往病歷；3模板維護3.1提供病歷模板維護功能，按疾病分組維護模板；3.2提供病歷模板內容維護，包括：關鍵詞庫、癥狀庫、體征庫、圖庫；與臨床相關的關鍵詞模板新增、修改、刪除；4日常辦公?提供個人設置功能，包括：基本信息維護、上級醫(yī)師設置、附屬帳戶設置。5病歷維護?提供修改已簽名病歷的功能；?提供刪除已簽名病歷的功能；?提供簽名病歷再次修改審批的功能；6醫(yī)囑界面集成?系統(tǒng)提供醫(yī)囑界面集成，需要HIS提供醫(yī)囑界面程序，配合完成功能及界面集成；7臨床路徑集成?系統(tǒng)支持配合臨床路徑系統(tǒng)集成，配合完成功能及界面集成；（二）護理電子病歷1患者總覽?提供以卡片或列表方式顯示患者總覽功能；?提供病區(qū)床位使用情況查看功能；?提供在患者列表中通過顏色提示患者護理級別的功能；?提供在患者列表中通過關鍵詞提示患者特性的功能；?提供患者護理等級和特性過濾功能；?提供按科室護士分組查看患者的功能；?提供通過病人ID,姓名，床號，病案號定位患者功能；?提供導出患者列表功能；?提供患者概況信息瀏覽功能，患者概況信息包括：床號、姓名、性別、年齡、ID號、入院時間、診斷、管床醫(yī)生、護理級別、主訴、過敏史、醫(yī)保類別、費用合計、預交金；?提供轉出和出院患者列表功能；?提供通知公告瀏覽功能；2體征管理?提供體溫單項目自由時間點錄入功能；?提供項目錄入時數(shù)值校驗功能；?提供通過右鍵和下拉選項快速錄入功能；?提供體溫單項目數(shù)據(jù)錄入、修改和刪除功能；?提供已錄入體征數(shù)據(jù)瀏覽功能，按照已錄入的時間點顯示;?提供體征數(shù)據(jù)批量錄入功能；?提供根據(jù)生命體征待測規(guī)則，在待測時間點提醒護士進行體征測量功能；?提供按衛(wèi)生部規(guī)定的體溫單格式輸出體溫單曲線圖功能；?提供體溫單快速翻頁瀏覽功能；?提供體溫單當前頁打印、選定范圍打印、奇數(shù)頁打印、偶數(shù)頁打印和全部打印功能；?提供使用放大鏡查看體溫單功能；?提供當前頁體溫單是否已打印的提醒功能；?提供患者多項體征數(shù)據(jù)趨勢圖一覽功能，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血糖；3護理記錄?提供結構化護理記錄單的錄入、編輯、修改、預覽和打印功能；?提供自動計算出入量功能，按總量計算、按名稱分類計算、固定時間間隔計算等；?提供將出入量總結的值寫回到體溫單功能；?提供護理記錄修改痕跡查看功能；?提供護理記錄新頁標記，分頁打印功能；?提供護理記錄知識庫、臨床數(shù)據(jù)等快捷錄入功能；?提供護理文檔常用的特殊符號集寫回護理記錄的功能，如：°C,°F,%o,m2,mmol等;?提供護理記錄當前頁打印、選定范圍打印、奇數(shù)頁打印、偶數(shù)頁打印和全部打印功能；?提供護理記錄未打印提醒功能；?提供護理記錄數(shù)據(jù)按照日期篩選查看功能；?提供護理記錄中體征數(shù)據(jù)和體溫單共享功能；?提供護理記錄保存時滿頁提醒功能；?提供護理記錄錄入時體征項目值校驗，必須錄入項目驗證功能；?提供護理記錄新建時項目顯示默認值功能；?提供護理記錄多種簽名模式（雙簽名、護士長簽名、護士長批量簽名等）；?提供護理記錄多種簽名方式，文字簽名、圖片簽名、CA簽名；?提供將護理記錄中部分內容自動生成至搶救記錄功能；?提供護理記錄調用評估單回寫功能?提供護理記錄分屏錄入和彈框錄入方式?提供護理記錄整體錄入方式?提供護理記錄自定義項目輸入功能；4護理文書?提供臨床護士所屬病區(qū)各類護理文書模板選擇并編輯功能,提供各類文書新建、刪除、整體打印功能；?提供文書維護申請功能，并提供查看申請記錄功能；?提供未完成文書提示功能，系統(tǒng)自動對未完成的時限類監(jiān)控項目和書寫次數(shù)類監(jiān)控項目進行事前提醒；?提供最近操作過的文書提醒功能；?提供結構化點選與自由文本錄入的功能，護士調出結構化模板，元素種類有單選元素、多選元素、有無選元素、錄入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；?提供動態(tài)調出專用知識庫（關鍵詞）功能，在文書錄入中，當護士選擇陽性癥狀或體征時，系統(tǒng)自動調出并展開關鍵詞描述，為病歷錄入有效防止漏項；?提供部分護理文檔內容自動校驗功能，在護理文檔書寫時,當錄入不符合信息系統(tǒng)自動彈岀窗體提醒，校驗項目分別為：必選項目、數(shù)值型錯誤信息（如體溫）、與性別不符合信息；?提供檢驗、檢查數(shù)據(jù)插入到護理文檔的功能，在護理文檔錄入中，護士可根據(jù)病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗報告數(shù)據(jù)直接將準確的數(shù)據(jù)插入到病歷中任意位置；?提供護理文檔常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能，如：°C,°F,%o,m2,mmol等;?提供上、下標功能，支持對文字的上下標功能；?提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對圖形圖像作標注，實現(xiàn)了護理文檔圖文混編的格式；?提供屏蔽外部文件復制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內部復制；?提供護理文檔自動排版功能，提供打印、整潔打印、選擇打印和續(xù)打功能；?提供評估單的錄入、編輯和刪除功能，包括但不限于跌倒/墜床風險評估、日常生活能力量表評分、壓瘡風險評估、燙傷風險評估、管道滑脫風險評估、窒息風險評估等評估單；?提供評估值趨勢圖展示功能；?提供根據(jù)數(shù)據(jù)項自動提取臨床數(shù)據(jù)功能；?提供評估單自動生成護士簽名和自動計算總分功能；?提供護理評估多種簽名方式，文字簽名、圖片簽名、CA簽名；?提供護理評估結果自動計算功能，根據(jù)評估內容自動計算評分分值，根據(jù)分值自動計算評估結果；?提供多次評估時分頁顯示，分頁打印功能；?提供護理評估單當前頁打印、選定范圍打印、奇數(shù)頁打印、偶數(shù)頁打印和全部打印功能；?提供將評估高?；颊哳A警在病人一覽表內；?提供根據(jù)評分有相對應常規(guī)措施提示；?提供所見即所得的直接打印功能；?提供評估單項目內容寫回護理記錄功能；?提供評分記錄層級審核及審核提醒功能；?提供評估瀏覽及匯總打印功能；?提供評估分類顯示功能；?提供評估項目聯(lián)動顯示錄入功能；?提供知識庫、臨床數(shù)據(jù)快捷錄入功能；6交接班報告?提供交班內容手工新增、編輯和刪除功能；?提供引用知識庫和臨床數(shù)據(jù)對交班內容進行編輯的功能;?提供交接班記錄自動生成護士簽名功能；?提供查看既往交接班內容的功能；?提供交接班報告打印預覽和打印功能；?提供SBAR新模式交接班；7臨床報告查閱?提供顯示不同住院次檢驗報告單和報告單明細；?提供檢驗項目危急值提示；?提供按照樣本名，項目名稱，檢驗次數(shù)顯示報告單明細;?提供檢查報告查詢功能；8臨床在線知識庫?提供臨床在線知識庫瀏覽功能；?提供臨床在線知識庫內容維護功能；9護士分組管理?提供護理組別新增、修改和刪除功能；?提供床位關聯(lián)護理組別功能；?提供護士關聯(lián)護理組別功能；?提供護理計劃模板維護功能；?提供模板關聯(lián)病區(qū)顯示功能；?提供分類病癥快速定位、順序調整功能；?提供護理計劃的新增、修改和刪除功能；?提供護理計劃的實施效果評價功能；?提供生成護理計劃打印功能；11健康宣教?提供根據(jù)病種進行健康宣教功能；?提供宣教時查看患者醫(yī)囑功能；?提供歷史健康宣教數(shù)據(jù)瀏覽功能；?提供健康宣教打印預覽和打印功能；?提供評價結果強化提醒功能；12智能提醒?提供科室工作提醒和護理部工作提醒功能，科室工作提醒顯示本科患者的工作提醒情況，護理部工作提醒顯示全院所有科室工作提醒的情況；?提供體征待測（體溫、大便、血壓、血糖、體溫單滿7天）、病人藥物過敏、陽性、用藥數(shù)量、手術、樣本釆集、入院24小時評估、高齡患者等智能提醒?提供工作提醒項目雙擊直接打開相對應操作的功能;?提供刷新和導出護理提醒數(shù)據(jù)功能;13項目配置?提供用戶賬號管理功能，支持系統(tǒng)密碼強度校驗、密碼有限期管理、密碼輸入閥值的控制；?提供用戶權限管理功能，系統(tǒng)操作人員權限分配管理；?提供整體錄入待測體征規(guī)則配置功能；?提供護理記錄知識庫維護功能；?提供護理記錄模板信息配置；?提供健康教育模板維護功能；?提供交接班配置管理?提供護理總覽監(jiān)控配置、自定義查詢配置、護理文檔提醒配置?提供Form模板設計器、按模板分類維護模板、數(shù)據(jù)元sql維護、評估模板配置、評估單科室對照?提供護理計劃模板維護。（三）門（急）診電子病歷1結構化病歷編輯器集成嵌入到HIS門（急）診醫(yī)生工作站；2門（急）診醫(yī)生需要為患者錄入結構化病歷時，能夠直接調用門（急）診各病種模板進行門（急）診病歷錄入，包括?？撇v、歷史病歷、個人常用病歷和其他病歷模板。3提供門（急）診病歷模板庫?提供門（急）診病歷模板，包括門（急）診病歷模板、急診留觀病歷模板、有創(chuàng)操作記錄模板等。4提供門（急）診病歷結構化錄入功能?提供結構化點選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調出結構化模板，元素種類有單選元素、多選元素、有無選元素、錄入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；?提供動態(tài)調出醫(yī)療專用知識庫（關鍵詞）功能，在病歷錄入中，當醫(yī)生選擇陽性癥狀或體征時，系統(tǒng)自動調出并展開關鍵詞描述，為病歷錄入有效防止漏項；?提供部分病歷內容自動校驗功能，在病歷文書書寫時，當錄入不符合信息系統(tǒng)自動彈出窗體提醒，校驗項目分別為：必選項目、數(shù)值型錯誤信息（如體溫）、與性別不符合信息；?提供醫(yī)療文書常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能，如：°C,°F,%o,m2,mmol等;?提供上、下標功能，支持對文字的上下標功能；?提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對圖形圖像作標注，實現(xiàn)了病歷內容圖文混編的格式；?提供表格病歷的功能，在病歷錄入中，能在任意位置制作表格，同時實現(xiàn)類似word處理表格的合并和拆分，表格的大小，寬窄要能夠任意調整，不限制表格內字段的長度；?提供屏蔽外部文件復制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內部復制；?提供病歷自動排版功能；5提供其他病歷文書編輯功能，例如知情同意書，且可刪除草稿狀態(tài)下的其他文書；6提供病歷助手動信息提取功能?提供門診病歷信息寫回到本次就診病歷中任意位置功能；?提供檢驗、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能，在病歷錄入中，醫(yī)生可根據(jù)病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗報告數(shù)據(jù)直接將準確的數(shù)據(jù)插入到病歷中任意位置；?提供處方信息醫(yī)生選擇后寫回病歷任意位置功能；7數(shù)據(jù)自動提取功能?提供自動將患者的處置處方等信息寫回門診病歷?提供自動將患者的門診診斷信息寫回門診病歷；8提供門診病歷打印功能；?打印單個門診病歷?打印時可選擇打印機；9提供瀏覽所有門診患者病歷功能。（四）病歷質量控制1科室醫(yī)療質控1.1科室環(huán)節(jié)質控

提供科室環(huán)節(jié)質控患者基本信息列表查詢功能；?提供科室級病歷環(huán)節(jié)質控功能，科室質控醫(yī)生對本科室內的在院及出院未簽收的患者病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷的同時發(fā)送缺陷整改通知；1.2科室質控追蹤提供病歷整改確認功能，科室級病歷缺陷質控追蹤，對環(huán)節(jié)質控發(fā)出缺陷整改通知的病歷，修改后的追蹤檢查確認；1.3科室終末評分?提供科室級調整終末質量評分功能，顯示本科室內岀院患者終末評分項目，科室質控人員能夠對扣分項目進行調整。2質控管理2.1院級質控總覽?提供選擇科室功能；?提供電子病歷質控匯總表，院級質控信息按審查時間或科室查詢所有科室在院患者的入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)查房、副主任以上醫(yī)師查房、出院記錄、階段小結、搶救記錄、轉入記錄、轉出記錄、手術記錄、術后第一天病程記錄、術后第二天病程記錄、術后第三天病程記錄、死亡記錄、死亡討論的不合格份數(shù)、總份數(shù)和百分比，手治醫(yī)查房、副主任以上醫(yī)師查房、出院記錄、階段小結、搶救記錄、轉入記錄、轉出記錄、手術記錄、術后第一天病程記錄、術后第二天病程記錄、術后第三天病程記錄、死亡記錄、死亡討論的不合格份數(shù)、總份數(shù)和百分比，手動質控;?提供書寫時間不合格病歷列表瀏覽功能，并導出Excel,同時能對不合格病歷內容進行查看；2.2院級環(huán)節(jié)質控?提供環(huán)節(jié)質控患者基本信息列表查詢功能；?提供環(huán)節(jié)手動質控功能，院級質控醫(yī)生按病歷列表對在院患者或出院未簽收患者進行病歷內容的環(huán)節(jié)檢查，發(fā)現(xiàn)內容缺陷的同時發(fā)送整改通知到醫(yī)生工作站；?提供醫(yī)囑本瀏覽功能；?提供檢查報告瀏覽功能；?提供檢驗報告瀏覽功能；?提供按報告時間瀏覽檢驗報告功能；2.3終末質控?提供出院已簽收患者列表查詢功能；?提供病案終末質控評分功能，按病歷列表對出院已簽收患者進行病歷內容的終末檢查，發(fā)現(xiàn)內容缺陷的同時發(fā)送整改通知將缺陷的病歷打回到臨床醫(yī)療工作界面修改；?提供醫(yī)囑本瀏覽功能；?提供檢查報告瀏覽功能；?提供檢驗報告瀏覽功能；?提供按報告時間瀏覽檢驗報告功能；2.4質控追蹤?提供院級質控追蹤功能，對各科室發(fā)送過整改通知的患者病歷修改后追蹤，再次檢查病歷修改后內容是否符合修改要求，并對修改內容進行確認簽字；5終末評分?提供質控評分調整功能，院級質控人員根據(jù)病歷實際情況對患者的扣分項目進行調整；6評分設置?提供病案評分標準維護功能；?病案評分分類維護功能；?提供病案評分類別和模板分類關聯(lián)維護功能；7質控員?提供科室質控人員維護功能；2.8監(jiān)測設置?提供醫(yī)囑字典本地化對照功能；?提供基礎自動質控項目維護功能，自動質控項目為時限類監(jiān)控項目和書寫頻次類監(jiān)控項目；?提供自動質控觸發(fā)醫(yī)囑項目維護功能；?提供病歷節(jié)點內容非空質控設置功能；?提供性別特征字典質控項目維護功能；2.9提供病歷抽查功能提供按出院時間、出院科室、病歷號查詢需要抽查的病歷文件,并可導出抽查表單為Excel；3醫(yī)務管理3.1在院患者總覽?提供在院患者病情狀態(tài)總覽功能，在一定時間段內，將危重癥患者和不同付款類別的入院患者進行統(tǒng)計，以儀表圖和餅狀圖分別進行顯示，并動態(tài)顯示入出院動分布圖；3.2院級質控總覽?提供選擇科室功能；?提供電子病歷質控匯總表，院級質控信息按審查時間或科室查詢所有科室在院患者的入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)查房、副主任以上醫(yī)師查房、出院記錄、階段小結、搶救記錄、轉入記錄、轉出記錄、手術記錄、術后第一天病程記錄、術后第二天病程記錄、術后第三天病程記錄、死亡記錄、死亡討論的不合格份數(shù)、總份數(shù)和百分比;?提供書寫時間不合格病歷列表瀏覽功能，并導出Excel,同時能對不合同病歷內容進行查看;3提供使用情況瀏覽功能，系統(tǒng)將各科室實施進展情況分別進行統(tǒng)計瀏覽;4提供臨床在線知識庫維護功能;5提供模板審批管理功能，對需要審核的模板進行修改及審核功能;3.6醫(yī)務處會診審核-提供按照會診狀態(tài)（待確認、已分配、已完成、已拒絕）和會診類型（全院、外院）條件檢索功能；?提供組織會診功能；-提供退回會診功能；-提供查看會診患者所有病歷功能；-提供導出會診excel列表功能；-提供查看會診申請明細功能；-提供查看會診申請功能；7外院會診維護-提供添加醫(yī)院名稱和拼音碼功能；-提供修改醫(yī)院名稱和拼音碼功能；-提供刪除醫(yī)院信息功能；4病案管理1病案簽收?提供出院提交病案“紙質病歷簽收”功能，在一定時間內的，醫(yī)生提交的單個出院患者電子病案后，由病案室人員確認后進行電子簽收；?提供出院提交病案群簽的功能，在一定時間內的，所有出院病歷由醫(yī)生提交到電子病案室后，病案室人員能夠直接選擇全部簽收；2終末評分?提供質控評分調整功能，院級質控人員根據(jù)病歷實際情況對患者的扣分項目進行調整；3病案編目?提供患者篩選功能，包括：病案號、ID號、姓名、科室、出院時間等;?提供出院病案編目功能，對簽收后的病案首頁的疾病名稱和手術名稱編碼進行修正確認；4.4病案歸檔?提供病案歸檔功能，主要是對出院患者的部分電子病案進行歸檔，包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄等文書；?提供批量歸檔功能；4.5病案返修?提供病案返修功能，對簽收后的病案發(fā)現(xiàn)缺陷，病案室人員能夠直接將需要修改的缺陷病歷文書打回到醫(yī)生工作站重新修改；4.6審批管理?提供出院病案借閱審核功能，對醫(yī)生提出借閱病案的要求進行審查和批復；?提供病案召回審批功能；4.7登記管理?提供復印登記和郵寄登記管理功能?提供已歸檔病案復印標識功能，已復印過的病歷文書，不能再進行病案召回修改；?提供紙質病案借閱管理功能，包括借閱、歸還、查詢等，對借閱情況可進行圖表統(tǒng)計；4.8病案瀏覽?提供在院、出院、已簽收、未簽收、已歸檔患者檢索功能；?提供在院、出院、已簽收、未簽收、已歸檔患者瀏覽病歷文書功能；?提供護理記錄瀏覽功能，?提供體溫單曲線瀏覽功能?提供診療時間軸瀏覽功能；以時間為橫軸，以臨床事件為縱軸，將患者每天重要臨床信息以可視化的形式展示，并動態(tài)的顯示原始報告，可顯示的信息為：體溫單信息、檢查檢驗信息、病歷文書和主要的處置。?提供既往病歷查閱功能，醫(yī)生能直接查看患者既往病歷資料信息，包括：病歷內容、檢驗、檢查、醫(yī)囑、生命體征、首頁、既往病歷；9病案打印?提供病案瀏覽功能；?提供病案首頁打印功能；?提供醫(yī)療文檔中心打印管理功能；?提供護理文書打印功能；?提供護理記錄打印功能；?提供體溫單打印功能；10字典維護?提供診斷字典維護功能；?提供手術字典維護功能；?提供科室臨床診斷映射維護功能；?提供ICD診斷與臨床診斷映射維護功能；?提供診斷類別字典維護功能；?提供病名診斷字典維護功能；?提供癥候診斷字典維護功能；11簽收率統(tǒng)計?提供病案簽收率圖表功能，統(tǒng)計不同時間段、不同科室病案簽收情況；?提供已簽收病案統(tǒng)計功能，按出院日期或出院科室查詢；?提供未簽收病案統(tǒng)計功能，按出院日期或出院科室查詢；?提供超時簽收病案統(tǒng)計功能，按出院日期或出院科室查詢;?提供病案簽收率休息日設置功能，通過設定休息日，病案簽收率統(tǒng)計時自動過濾休息日進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計；12病案封存?提供檢索條件，查詢到需要封存患者，選擇相關病歷文書進行封存病歷?提供解封病歷功能5病案首頁質控1首頁質控-臨床醫(yī)生?提供保存或打印時對首頁內容質控功能，并在右側質控信息列表中顯示質控結果，質控結果分為強制類型和非強制類型，雙擊可定位到缺陷位置；2病案首頁質控-病案室?提供按照未編目、已編目、全部、病案號、ID號、姓名、科室、出院時間等條件篩選患者功能；?提供出院病案編目功能，對簽收后的病案首頁的疾病名稱和手術名稱編碼進行修正確認；?提供編目時對首頁內容質控功能，并在右側質控信息列表中顯示質控結果，質控結果分為強制類型和非強制類型，雙擊可定位到缺陷位置；3首頁質控統(tǒng)計分析統(tǒng)計報表5.3.1 質控結果一覽統(tǒng)計表?提供按照出院時間、科室等條件進行檢索首頁質控問題，包括：問題類型、條件類別、問題描述、問題數(shù)等；3.2診斷完整性統(tǒng)計?提供按照出院日期檢索各科室診斷完整性情況，包括：科室、出院人數(shù)、疾病診斷名稱、ICD-10編碼、入院病情等；5.3.3手術完整性統(tǒng)計?提供按照出院日期檢索各科室手術完整性情況，包括：科室、出院人數(shù)、手術及操作名稱＞ICD-9-CM-3編碼、手術及操作日期等；5.4首頁質控配置5.4.1首頁模板配置?提供首頁模板界面維護功能，包括首頁質控標題、首頁質控基本信息、手術信息、診斷信息、其他信息、費用信息等。首頁質控規(guī)則配置?提供驗證項目列表查看和檢索功能；?提供驗證項目維護功能，包括：驗證類型、驗證名稱、提示控件、驗證內容、質控分數(shù)、驗證匹配時提示內容、科室類型、何時驗證、驗證角色、是否允許執(zhí)行下一步、驗證規(guī)則等；?提供驗證規(guī)則檢查語法功能；首頁質控分組配置?提供驗證類別列表查看功能；?提供全部驗證項目列表查看和檢索功能；?提供驗證類別和驗證項目對照功能，對照后顯示在單個類型驗證列表；?提供單個類型驗證列表查看和檢索功能。6感染上報卡1提供待審批報卡管理功能，包括：審批、打回、修改、刪除等;2提供已審批報卡管理功能；?提供根據(jù)上報或出院時間、科室、報卡類別查詢已上報患者，并導出Excel>Html；?提供取消審批功能；?提供打印報卡功能；3提供診斷關聯(lián)上報卡配置功能；6.4提供上報卡退卡列表查詢功能，并可導出Excel；7統(tǒng)計報表?質量控制相關的統(tǒng)計報表：24小時未寫入院記錄、按科室統(tǒng)計問題清單、病案文書缺陷統(tǒng)計、環(huán)節(jié)病案缺陷統(tǒng)計、科室在院患者信息表、全院病歷質控率、全院各科室環(huán)節(jié)病案質量統(tǒng)計表、三日確診率；?病案管理相關的統(tǒng)計報表：病案編目人員每日工作量統(tǒng)計表、遲寫病例統(tǒng)計表、手術病人的病種前三位統(tǒng)計表、手術病人病種前十位統(tǒng)計表、醫(yī)院前十位病種統(tǒng)計、住院病人病種頻度分科統(tǒng)計表、醫(yī)院感染，傷口愈合分科統(tǒng)計表、新病人病種前十位統(tǒng)計表、病人平均住院費用統(tǒng)計表、科室病人平均住院日統(tǒng)計表；?醫(yī)務管理相關的統(tǒng)計報表：病人職業(yè)分布統(tǒng)計圖、住院病人年齡段統(tǒng)計圖、各術式病人死亡率統(tǒng)計表、死亡患者信息統(tǒng)計表、住院病人死亡率統(tǒng)計表、醫(yī)保病人死亡率統(tǒng)計表、病人二次手術統(tǒng)計表、病人再入院統(tǒng)計表、經治3科以上統(tǒng)計。（五）患者隨訪1隨訪系統(tǒng)維護1.1隨訪數(shù)據(jù)維護?提供患者隨訪信息提取功能，按照患者ID,住院次、隨訪科室等條件檢索功能，提供重置和提取功能并提供提供患者隨訪信息列表展示功能；?提供新增隨訪患者功能，包括：患者基本信息、個人信息、就診信息、診斷和手術等信息；?提供隨訪對象查詢條件維護功能，提供按照拼音碼檢索功能，提供新增、修改、刪除隨訪查詢條件功能；?提供隨訪字典維護功能，提供按照項目類型檢索功能，提供新增、修改、刪除隨訪字典功能；1.2隨訪系統(tǒng)配置?提供功能配置功能，包括：患者隨訪信息提取依據(jù)實際、提取患者信息時以隨訪標記為提取標記、提取患者治療卡信息等；?提供自動發(fā)送短信日期設置功能；1.3提供隨訪資料共享功能，提供上傳和下載文件功能；2隨訪方案管理2.1方案總覽?提供隨訪方案總覽列表，包括方案名稱、方案狀態(tài)、方案類型;?提供柱狀圖顯示隨訪方案執(zhí)行情況，包括：新增方案、執(zhí)行方案、停止方案、作廢方案；?提供隨訪方案列表功能，按照狀態(tài)條件、科室條件等查詢隨訪方案功能；2.2方案維護?提供隨訪方案總覽列表，包括方案名稱、方案狀態(tài)、方案類型；?提供隨訪方案維護功能，包括新增、修改、啟動、停止、作廢等功能；2.3信息維護?提供隨訪方案總覽列表，包括方案名稱、方案狀態(tài)、方案類型;?提供隨訪信息添加、刪除功能，包括隨訪次、隨訪名稱、隨訪項值域名稱、重點標志、推薦詢問方式、數(shù)據(jù)來源等；2.4對象維護?提供隨訪方案總覽列表，包括方案名稱、方案狀態(tài)、方案類型;?提供隨訪對象維護功能，包括：患者列表維護方式和患者條件維護方式；2.5任務分配?提供隨訪方案總覽列表，包括方案名稱、方案狀態(tài)、方案類型;?提供隨訪任務分配功能，勾選隨訪對象分配隨訪任務；2.6任務維護?提供隨訪員列表功能，按照隨訪人員管理模式或隨訪方案管理模式查詢隨訪人員；?提供選擇柱狀圖顯示隨訪人員的隨訪任務執(zhí)行情況；3隨訪任務執(zhí)行3.1隨訪任務執(zhí)行?提供隨訪任務列表查看和作廢功能；?提供隨訪患者基本信息和隨訪文書信息編輯和展示功能；?提供上一任務、下一任務查看功能、作廢任務、失敗任務、失訪登記、停止隨訪標記等功能及患者信息查看等功能;3.2任務管理?提供隨訪員列表功能，按照隨訪人員管理模式和隨訪方案管理模式查看列表；?提供按照隨訪時間和任務執(zhí)行狀態(tài)等條件查看隨訪任務列表功能，并可修改任務、停止隨訪，查看隨訪信息和患者信息等；?提供按照隨訪時間以柱狀圖形式查看隨訪任務執(zhí)行情況功能；4隨訪方案質控4.1隨訪方案監(jiān)測?提供按照隨訪方案質控和隨訪人員質控模式查看隨訪方案列表功能；?提供柱狀圖形式查看隨訪任務總量功能；?提供餅狀圖查看隨訪任務執(zhí)行質量和隨訪重點項目信息獲取率功能；4.2隨訪任務審核?提供按照隨訪方案質控和隨訪人員質控模式查看隨訪方案列表功能；?提供隨訪任務審核功能，按照任務執(zhí)行狀態(tài)、任務審核狀態(tài)、隨訪時間查詢