多模式血管再通治療急性缺血性卒中

多模式血管再通治療急性缺血性卒中

靜脈溶栓的發(fā)展199520083h4.5h————————13年————————靜脈溶栓研究NINDS(美國）19952008ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國FDA批準加拿大批準德國批準全歐洲EMEA批準STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISEPITHET

SITS-ISTRReviewofThrombolysisforAISECASS(歐洲)溶栓治療率低美國靜脈溶栓比例4-6.4%22%發(fā)病3h內(nèi)就診3.4%發(fā)病3-4.5h內(nèi)就診我國靜脈溶栓率1.6%21.5%發(fā)病3h以內(nèi)就診其中12.6%符合溶栓條件不能溶栓的原因溶栓比例低的原因院內(nèi)診斷延誤(診療流程)Onset-to-needle

180

minDoor-to-Needle

116

minImaging-to-needle

90

min就診不及時(科普宣教)醫(yī)生教育方法選擇Kleindorferetal,Stroke2004;35:e27-e29Stroke.2012Jun;43(6):1591-5.Epub2012Mar22.Analysis

of

results

From

the

Chinese

National

Stroke

Registry.Stroke.

2011,1658201309-stroke-腦動脈灌注與再通評估共識RhaJH,SaverJL.Stroke38:967-973,2007BhatiaR,etal.

Stroke41:2254-2258,2010BakerWL,etal.Ann

InternMed154:243-252,2011血管重建是治療的關(guān)鍵長海醫(yī)院多模式治療路徑患者就診，由急診分診懷疑急性腦卒中，行CT/MR急診卒中小組（急診腦血管?。┳渲行〗M快速評價卒中小組決定治療方案梗死<4.5hrs4.5hrs<梗死<8hrs梗死>8hrs手術(shù)/藥物治療方式:IVtPA#治療方式:IA介入治療:機械或動脈溶栓P/DMismatch:機械取栓大血管閉塞,有溶栓禁忌后循環(huán)*<24hrs昏迷沒有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動脈機械取栓等治療如果證實為基底動脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時間窗可以延長至24小時病變血管殘余狹窄超過70%,且影響遠端灌注時,行血管成形術(shù)出血無效急診腦血管病共接診4685例次，確診為各類腦卒中患者3163例次時間窗內(nèi)急性缺血性卒中患者52例次，因費用、不同意溶栓和HIHSS大于25分者各1例進行單純靜脈23例，靜脈+造影11例，靜脈+動脈9例，DNT（中位數(shù)）48min。進行單純造影3例，單純動脈3例年齡31-79歲44例；81、82、85、87和91歲各1例，均為3h內(nèi)就診者單純靜脈23例（91歲患者第14天心肺功能衰竭死亡，2例無癥狀出血，好轉(zhuǎn)）

無效者轉(zhuǎn)入DSA12例，其中取栓成功9例（加急診支架術(shù)5例）

基底動動脈閉塞進行支架術(shù)后，因腦橋梗死死亡1例DSA陰性而癥狀無好轉(zhuǎn)2例靜脈+造影+動脈內(nèi)治療患者20例，其中DSA示11例不需動脈內(nèi)治療（已經(jīng)好轉(zhuǎn)8例，其中需擇期支架術(shù)5例；癥狀無改變而造影陰性3例）靜脈+動脈9例患者

靜-動脈聯(lián)合溶栓成功3例Solitaire取栓成功3例Solitaire取栓+支架2例（顱內(nèi)出血死亡1例）

頸內(nèi)動脈和MCA均閉塞、動脈溶栓不通、不能取栓者1例，3天后死亡單純造影3例，未發(fā)現(xiàn)阻塞血管單純動脈3例，取栓2例（加支架術(shù)1例）成功時間窗內(nèi)的病例數(shù)及分布17例10例3例8例共計49例20例10例3例9例實施情況(均為中位數(shù))發(fā)病-入院DNTmin入院-動脈minNIHSS九月8449[21,106]111[54|141]5.5[3,23]十月9956[32,70]114[58|135]16[3,30]十一月10367[23,99]91[45|146]12[1,40]十二月10541[23,70]12613[6,19]總計101501079指南要求DNT為60分鐘以內(nèi)，美國年收治量大于50例的醫(yī)院平均DNT為50minF,55y,70kg。風心病突發(fā)左側(cè)肢體無力2h到院0.5小時完成CT等評估，NIHSS=13分

4mgrt-PA團注38mg微泵IV發(fā)病3.5h局麻完成造影評估，癥狀無改善5小時取栓成功術(shù)后即刻NIHSS=3分，7天NIHSS=0CASE1

：IVrt-PA+機械取栓CASE

2

：

機械取栓+StentF,70房顫突發(fā)左側(cè)肢體無力,3.5h來院，逐漸加重查體:嗜睡,右側(cè)通向凝視,左側(cè)肢體肌力0級基線NIHSS

17發(fā)病4hCT治療經(jīng)過4.5h，5mgrt-PA靜脈注射5h，全麻成功，完成造影及DynaCT灌注檢查5.5h，微導管再通血管，負荷劑量阿司匹林(300mg)+氯吡格雷(300mg)納肛6h，

30ml替羅非班動脈注射6.5h，支架取栓，支架成形術(shù)，殘余狹窄40%術(shù)后即刻NIHSS=13，7天NIHSS=0分IV-DSA-5hDynaCTPBV-5h男性57歲12.12入院16:30發(fā)病

17:05急診

17:25CT

17:55DSA

18:25麻醉、溶栓

19:00支架12.21出院CASE

3

急性缺血性卒中血流重建CASE4病情演變及溶栓治療經(jīng)過發(fā)病就診CTVT開始05時30分06時34分06時40分06時55分DoortoNeedleTime:21minVT-Groinpuncture:30minNIHSS4’152/94mmHg左側(cè)HMCASASPECTS10NIHSS4’團注6.3mg+iv穿刺成功達到導管室07時21分NIHSS23’BP154/78mmHgGCS9’NIHS22’07時25分停用靜脈rt-PA07時23分共計31mg病情演變及溶栓治療經(jīng)過rt-PAIA07時33分GCS9’NIHSS20’163/72mmHg最后一張造影09時33分mTICI2b級AOL2級首張ICA造影07時27分MCA近端完全閉塞