兒童口腔問題調(diào)查問卷

小朋友口腔問題調(diào)查問卷孩子的姓名：______________

性別：___

出生日期：_______年____月____日

您的姓名：________________

您與孩子的關(guān)系是：__________________________

聯(lián)系方式：_____________________________________

家庭住址：_____________________________________[填空題]*普通狀況1.您孩子與否有診療明確的系統(tǒng)性疾?。ㄈ羰钦垖懗黾膊∶Q）[單選題]*○是_________________○否○不懂得2.您的孩子近期內(nèi)（3個月）與否使用過抗生素？（若是請寫出藥品名稱）[單選題]*○是_________________○否○不懂得3.您的孩子與否長久服用某種藥品（若是請寫出藥品名稱）[單選題]*○是_________________○否○不懂得家長評定4.您認(rèn)為多久進行一次口腔檢查較為適宜？[單選題]*○六個月到一年○一年到兩年○三年到五年○有不適時就診即可○其它_________________○不懂得5.您覺得您孩子的口腔健康狀況為[單選題]*○非常好○好○普通○不佳○差○不懂得6.您認(rèn)為您的孩子有蛀牙嗎？[單選題]*○沒有○有，1~2顆○有，3~5顆○有，5顆以上○其它_________________○不懂得7.您覺得您孩子的口腔健康對生活質(zhì)量的影響為[單選題]*○無○很小○普通○較大○很大○不懂得8.您的孩子上一次去醫(yī)院治療口腔疾病是什么時候(若從未就診請寫明因素)[單選題]*○一種月內(nèi)○三個月內(nèi)○六個月內(nèi)○一年及以上○從未就診_________________○不懂得9.您的孩子上一次去醫(yī)院治療口腔疾病是因何問題（可多選，若從未就診不用回答，若為其它請寫明）[多選題]□蛀牙□乳牙滯留□牙齦出血□常規(guī)檢查□其它_________________□不懂得10.您的孩子上一次去醫(yī)院治療口腔疾病時與否配合（若從未就診不用回答）[單選題]○非常配合○較配合○普通○不配合○非常不配合○不懂得11.您的孩子一天刷幾次牙[單選題]*○從不刷牙○1次○2次○3次及以上○不懂得12.您的孩子刷牙與否需要家長協(xié)助（不刷牙不必作答）[單選題]○完全由家長協(xié)助○部分環(huán)節(jié)可獨立完畢○不需要家長協(xié)助○不懂得13.您的孩子與否使用含氟牙膏（不刷牙不必作答）[單選題]○是○否○不懂得14.您的孩子與否有下列口腔不良習(xí)慣[多選題]*□吮指或奶嘴□吐舌或舔牙□咬唇□咬鉛筆或啃指甲□僅用一側(cè)牙咀嚼□睡覺時張嘴呼吸□睡覺時磨牙□不自覺流口水□其它_________________□不懂得□無任何口腔不良習(xí)慣癥狀15.您的孩子因口腔問題或口腔治療出現(xiàn)疼痛[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)常○很頻繁○不懂得16.您的孩子出現(xiàn)牙齦出血[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得17.您的孩子出現(xiàn)口腔潰瘍[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)常○很頻繁○不懂得18.你的孩子出現(xiàn)口臭[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得19.您的孩子出現(xiàn)食物嵌塞[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得功效

您的孩子因口腔問題或口腔治療（20-24題）20.只能通過嘴巴呼吸[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得21.吃飯時間較長[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得22.不能吃太冷或太熱的食物[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得23.不能吃較硬的食物[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得24.不能正常發(fā)音或說話[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)常○很頻繁○不懂得心理

您的孩子因口腔問題或口腔治療（25~32題）25.不能正常入睡[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得26.而煩躁或不安[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得27.而害羞或?qū)擂蝃單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得28.而緊張或膽怯[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得29.而難過或憤怒[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得30.而緊張別人的見解[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得31.而覺得自己的口腔健康不如別人[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得32.而覺得自己的口腔狀況與別人不同[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得社交

您的孩子因口腔問題或口腔治療（33-37題）33.與同齡人交往時不樂意笑[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得34.與同齡人交往時不樂意講話[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)常○很頻繁○不懂得35.與同齡人或家人吵架[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得36.被同齡人取笑[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得37.您的孩子被同齡人詢問有關(guān)其口腔狀況的問題[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得家庭影響

您或您的家人因孩子的口腔問題或口腔治療（38-41題）38.而感到沮喪[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得39.而感到愧疚[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得40.需占用工作時間[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得41.孩子的口腔問題或口腔治療影響到家庭財務(wù)狀況[單選題]*○從不○幾乎沒有○偶然○經(jīng)?！鸷茴l繁○不懂得在校體現(xiàn)

您的孩子因口腔問題或