手術(shù)病人圍手術(shù)期安全和風(fēng)險(xiǎn)管理

手術(shù)病人圍手術(shù)期安全和風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療服務(wù)含有專業(yè)性、復(fù)雜性、互相依賴性、不擬定性和高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)在手術(shù)治療方面體現(xiàn)得尤為突出。由于手術(shù)治療對(duì)于病人不可避免的損傷和較高的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)患者的安全問(wèn)題倍受關(guān)注。一、安全與風(fēng)險(xiǎn)（一）有關(guān)名詞解釋在進(jìn)行安全和風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)前，先對(duì)有關(guān)名詞進(jìn)行解釋：1.風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)際狀況與預(yù)期的成果向不好的方向偏離，有可能造成損失或損害，是無(wú)法把握和不能擬定的。2.病人安全：是指在醫(yī)療過(guò)程中所采用的必要方法來(lái)避免或防止病人在診療過(guò)程中的不良成果或意外傷害，涉及防止錯(cuò)誤、偏差與意外。3.圍手術(shù)期：指手術(shù)病人從擬定手術(shù)治療時(shí)起至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間為圍手術(shù)期。圍手術(shù)期病人的風(fēng)險(xiǎn)是多環(huán)節(jié)、多方面的，是醫(yī)生、護(hù)士、患者和家眷無(wú)法回避的問(wèn)題，因此必須對(duì)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行必要的防備。（二）風(fēng)險(xiǎn)防備規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)防備規(guī)定重要涉及下列內(nèi)容：1.護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要目的，與病人的身心健康和生命安全息息有關(guān)。2.護(hù)理人員必須遵照護(hù)理工作安全規(guī)定，以病人安全為中心，把握住院病人圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)。3.在護(hù)理操作中，要將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)始終貫徹在護(hù)理各項(xiàng)操作、處置、配合急救等各個(gè)環(huán)節(jié)中。4.護(hù)士要主動(dòng)加強(qiáng)與病人的溝通，主動(dòng)參加科室管理和做好病人的安全教育，貫徹一切以“防止為主”的原則。（三）國(guó)際病人安全目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部在國(guó)際病人安全目的中提到下列6項(xiàng)安全：1.對(duì)確實(shí)認(rèn)病人身份；2.增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流；3.增進(jìn)高危性藥品的安全管理；4.確保對(duì)的的病人、對(duì)的的部位、對(duì)的的操作/手術(shù)；5.減少醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)；6.減少病人跌倒/墜床造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。（四）-年版中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）患者安全目的-中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)將患者的安全目的制訂為十個(gè)原則，在國(guó)際病人安全原則的基礎(chǔ)上細(xì)化了對(duì)應(yīng)的條款：1.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的精確性。2.提高用藥安全。3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑。4.嚴(yán)格避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定。6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。7.防備與減少患者跌倒事件發(fā)生。8.防備與減少患者壓瘡發(fā)生。9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。10.激勵(lì)患者參加醫(yī)療安全。從國(guó)際病人安全目的以及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目的中能夠看出，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份的識(shí)別，提高用藥安全，在特殊狀況下做好醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式的錯(cuò)誤，避免院內(nèi)感染，避免患者跌倒發(fā)生等，是醫(yī)療護(hù)理安全目的中的重要環(huán)節(jié)。二、安全與風(fēng)險(xiǎn)管理（一）安全與風(fēng)險(xiǎn)管理如何做好安全與風(fēng)險(xiǎn)的管理？具體過(guò)程以下：評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的環(huán)節(jié)，評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的管理。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，具體要做到：1.轉(zhuǎn)變觀念，防止為主，任何操作過(guò)程中的安全應(yīng)當(dāng)做到防止為先。2.要制訂完善的規(guī)章制度和操作流程。3.在體系中提供防護(hù)屏障，以確保方法實(shí)施的安全性。4.對(duì)護(hù)理人員要進(jìn)行教育和培訓(xùn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)和管理水平，提高風(fēng)險(xiǎn)的解決能力。（二）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，首先是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定過(guò)程。對(duì)的識(shí)別圍手術(shù)期病人的各類風(fēng)險(xiǎn)因素是防備與解決風(fēng)險(xiǎn)的前提。護(hù)士作為病人手術(shù)的準(zhǔn)備者、參加者、配合者、執(zhí)行者和監(jiān)督者，在防止和解決護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及規(guī)避或阻值手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)中起到核心和核心作用。只有預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的存在，主動(dòng)采用有效的防護(hù)方法，才干杜絕各類事故的發(fā)生。1.風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)一種新的環(huán)境、床位的安排與否適合休息與運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后的飲食規(guī)定、衛(wèi)生間與否地面濕滑、術(shù)前準(zhǔn)備備皮時(shí)皮膚的損傷、手術(shù)過(guò)程中確認(rèn)對(duì)的的病人、手術(shù)方式以及手術(shù)的部位、急救人員的技能、物品的確保、治療用藥的準(zhǔn)備、適合的康復(fù)辦法以及轉(zhuǎn)科檢查過(guò)程中的安全等都存在著有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，只要病人住院、手術(shù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在著風(fēng)險(xiǎn)。2.風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素涉及下列內(nèi)容：（1）環(huán)境和人員的陌生，可能會(huì)造成病人走失、摔倒及恐懼心理。（2）交流溝通不到位，可能延誤檢查或手術(shù)，也可能造成用藥錯(cuò)誤。（3）操作不規(guī)范，涉及核對(duì)、觀察以及教育指導(dǎo)等操作的不規(guī)范。在操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度出現(xiàn)錯(cuò)誤，如用藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤，這些錯(cuò)誤都可能造成病人身體的傷害，甚至造成病人死亡。在用藥治療過(guò)程中，對(duì)病人病情及治療效果的觀察不到位，沒有發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題而延誤救治，對(duì)病人教育指導(dǎo)的不到位，可能造成錯(cuò)服藥或康復(fù)手法錯(cuò)誤，使治療效果背離。（4）布局或床位安排不合理，可造成病人活動(dòng)、如廁時(shí)的意外或不利于病情的觀察。（5）制度或流程因素。制度或流程的不合理，使操作過(guò)程中未能持續(xù)進(jìn)行，加速風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能。3.風(fēng)險(xiǎn)類別圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以下：（1）差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)：涉及用藥錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤以及事故，會(huì)造成病人死亡或殘疾。（2）意外：涉及摔倒、墜床、管路滑脫、壓傷等，這些意外的發(fā)生，可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人痛苦。（3）投訴：重要是服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)過(guò)程和服務(wù)態(tài)度的投訴，這些投訴有可能造成賠償問(wèn)題。（4）院內(nèi)感染：院內(nèi)感染可能造成治療費(fèi)用的增加或住院日的延長(zhǎng)等。（5）其它風(fēng)險(xiǎn)。（三）風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)管理的概念對(duì)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)因素以及造成風(fēng)險(xiǎn)危害有了充足的理解評(píng)定后，就應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的管理以避免發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)病人、工作人員、探視者可能造成傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)定并采用對(duì)的行動(dòng)的過(guò)程。完善的管理制度和專業(yè)化的知識(shí)與技能培訓(xùn)，加上護(hù)士良好的慎獨(dú)修養(yǎng)，才干最大程度地保障病人的安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量。2.案例——給藥錯(cuò)誤從給藥錯(cuò)誤的案例中，可理解錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)和因素。給藥錯(cuò)誤是護(hù)理錯(cuò)誤中常見的一種，名列美國(guó)第八大死亡因素。發(fā)生因素涉及缺少員工的培訓(xùn)、交流問(wèn)題、信息準(zhǔn)備不完整、無(wú)原則化程序、儲(chǔ)存錯(cuò)誤、護(hù)士資責(zé)問(wèn)題、管理問(wèn)題或標(biāo)記不清、護(hù)士在執(zhí)行操作過(guò)程中的不用心。以上均是造成給藥錯(cuò)誤發(fā)生的因素。3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)鑒于潛在的風(fēng)險(xiǎn)，因此規(guī)定全部護(hù)士在護(hù)理工作中要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要充足認(rèn)識(shí)可能會(huì)給錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血；可能在發(fā)生病情變化時(shí)沒有觀察到；可能會(huì)發(fā)生一系列的不良事件，如壓瘡、脫管、跌倒、墜床、本身等；還可能發(fā)生糾紛，如病人投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度和操作技術(shù)；另外一定要重視病人的意見，病人的意見有可能是對(duì)的，可能對(duì)避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供可靠的證據(jù)。4.近似意外事件近似命中的概念來(lái)自于20世紀(jì)40年代一位工廠事故的研究專家，他的研究結(jié)論表明：在每一種重大事故之前，總有300個(gè)(次)左右的偶然因素使這個(gè)重大事故沒有發(fā)生。它能向我們提供改善的線索及患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面有著重要的作用。因此對(duì)這些危險(xiǎn)因素要采用的對(duì)策就是：收集風(fēng)險(xiǎn)意外事件，制訂對(duì)應(yīng)對(duì)策，減少暴發(fā)。5.控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或減少發(fā)生的對(duì)策控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或減少發(fā)生的對(duì)策，首先是在重點(diǎn)環(huán)節(jié)加以提示。這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)涉及：（1）確保病區(qū)的安全：要控制院內(nèi)感染、規(guī)范醫(yī)療用品、嚴(yán)格手衛(wèi)生以及環(huán)境的提示。（2）級(jí)別護(hù)理：按級(jí)別護(hù)理完畢基礎(chǔ)護(hù)理工作、?？谱o(hù)理內(nèi)容以及病情觀察，避免意外事件和并發(fā)癥發(fā)生。（3）注意交接：注意對(duì)手術(shù)危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識(shí)障礙、有機(jī)械通路、管路的病人，做好床頭交班。（4）藥品管理：要重視高危藥品標(biāo)記與擺放規(guī)定，嚴(yán)格遵照規(guī)定執(zhí)行有關(guān)操作，對(duì)毒麻藥、急救藥、基數(shù)藥要加強(qiáng)管理的規(guī)范。在執(zhí)行操作中能夠做到對(duì)的給藥，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)原則。（5）護(hù)士安全：應(yīng)控制好護(hù)士與患者之間的關(guān)系，做好護(hù)生的教學(xué)。（6）特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示：夜班、連班、交接班、節(jié)假日、工作特忙、特閑時(shí)，在護(hù)士進(jìn)行考試以及與節(jié)假日的某些病房活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)提示。（7）術(shù)中安全：要加強(qiáng)術(shù)中的安全，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度、物品清點(diǎn)制度，注意病人體位擺放等。6.構(gòu)建安全文化安全文化的概念是由Singer于首先提出，可理解為將希波格拉底的格言“無(wú)損于患者為先”整合到組織的每一種單元、注入到每一種操作規(guī)范之中，就是將“安全”提高到最優(yōu)先的地位的一種行為。安全文化的提出能夠暢通不良事件的上報(bào)途徑，使被動(dòng)性的事后分析不良事件的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)報(bào)告潛在隱患，有助于盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理部安全因素，調(diào)動(dòng)醫(yī)療護(hù)理人員主動(dòng)參加護(hù)理安全管理的主動(dòng)性，從本源上防備醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，從而確保了患者的安全。當(dāng)代安全文化認(rèn)為，發(fā)明非處罰性的環(huán)境激勵(lì)人們報(bào)告差錯(cuò)事故，并對(duì)事件的因素進(jìn)行分析，從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)是防備同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的最佳辦法。7.完善規(guī)章制度和流程規(guī)章制度、流程以及對(duì)應(yīng)緊急預(yù)案所涉及的內(nèi)容以下：（1）規(guī)章制度：涉及分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、核對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、輸血安全制度、危重患者急救及報(bào)告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范、不良事件管理等。（2）流程：內(nèi)容涉及各項(xiàng)操作流程、手術(shù)病人交接單、手術(shù)安全核對(duì)表、防備患者壓瘡、墜床、管路滑脫統(tǒng)計(jì)表等。（3）對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)急預(yù)案應(yīng)涉及：①普通通用預(yù)案。②制訂病區(qū)特定的安全管理預(yù)案：例如某些特殊科室，如CU科室、心臟外科等，應(yīng)有針對(duì)性的預(yù)案的制訂。③針對(duì)特殊狀況的預(yù)案：涉及患者心跳驟停時(shí)，醫(yī)生無(wú)法到場(chǎng)的狀況下應(yīng)當(dāng)如何解決？呼吸機(jī)在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生故障時(shí)應(yīng)當(dāng)如何解決？這些預(yù)案的制訂是將風(fēng)險(xiǎn)危害降到最低的方法確保。8.教育和培訓(xùn)對(duì)護(hù)理人員要強(qiáng)化教育和培訓(xùn)，以提高風(fēng)險(xiǎn)防備意識(shí)、自覺恪守操作規(guī)程的意識(shí)及解決突發(fā)事件的能力。教育和培訓(xùn)的內(nèi)容涉及：（1）?？萍寄芘嘤?xùn)：要針對(duì)病房護(hù)士、學(xué)生、護(hù)理員分別進(jìn)行。（2）法律法規(guī)培訓(xùn)：使護(hù)理人員明確職責(zé)，在護(hù)理操作中使用方法律法規(guī)的意識(shí)來(lái)約束其行為。（3）案例分析：通過(guò)歷年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的案例，對(duì)護(hù)士進(jìn)行警示教育，隨時(shí)敲響警鐘。（4）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案培訓(xùn)：讓護(hù)士重復(fù)學(xué)習(xí)掌握，由于這些預(yù)案是總有一天可能會(huì)碰到。要使護(hù)士切記：違反制度就等于靠近毒品，違反流程就等于落入陷阱。要時(shí)刻有防備風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)、自覺恪守規(guī)范的行為以及解決突發(fā)事件的能力。9.提供工作防護(hù)屏障（1）設(shè)立安全屏障：在硬件方面，要確保各類物品的供應(yīng)，