近年UBE、BESS技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

近年UBE、BESS技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展腰椎退行性疾病為臨床常見疾病,對(duì)于嚴(yán)重的或逐漸加重的神經(jīng)損傷、持續(xù)性疼痛和非手術(shù)治療無效的患者需進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。開放性手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用方式,但其較大的醫(yī)源性創(chuàng)傷對(duì)肌肉和韌帶等解剖組織產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)是治療腰椎疾病新的技術(shù)手段。主流脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)大多通過一個(gè)通道進(jìn)行,2016年,Hwa等[2]開展了一種將脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械分別通過2個(gè)相對(duì)獨(dú)立的通道進(jìn)行操作的技術(shù),即雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)(UBE/BESS)技術(shù)。該技術(shù)具有內(nèi)窺鏡及器械可操作角度大、可使用常規(guī)手術(shù)器械、鏡下視野清晰及對(duì)椎旁肌肉損傷小等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析近年UBE/BESS技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)其臨床應(yīng)用進(jìn)展,綜述如下。1、UBE/BESS技術(shù)發(fā)展背景全脊柱內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)于20世紀(jì)80—90年代逐漸發(fā)展起來。1983年,Forst等[3]首次在椎間盤內(nèi)使用關(guān)節(jié)鏡,在直視下進(jìn)行操作,提高了手術(shù)的安全性和有效性,為內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1996年,Kambin[4]首次嘗試采用雙側(cè)雙通道及單側(cè)雙通道術(shù)式治療腰椎椎間盤突出癥,然而,術(shù)中靜脈出血極大干擾了鏡下神經(jīng)結(jié)構(gòu)的暴露與識(shí)別。同年,DeAntoni等[5]對(duì)單側(cè)雙通道技術(shù)進(jìn)行了改良,使其治療腰椎椎間盤突出癥時(shí)鏡下操作更為靈活,但其改良技術(shù)出現(xiàn)后仍未引起脊柱外科醫(yī)師的重視。1999年,Yeung等[6]研制出第3代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YESS)技術(shù),術(shù)中內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間“Kambin三角”區(qū)[7,8]進(jìn)入椎間盤,自此,經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PETD)得到較多的應(yīng)用。但由于某些病變節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,術(shù)者難以經(jīng)椎間孔順利穿刺定位。2006年,Choi等[9]首次報(bào)道經(jīng)椎間隙入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥,適用于L5/S1節(jié)段病變且具有高髂嵴、骶椎腰化及橫突肥大等解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的患者。Ruetten等[10]和Komp等[11,12]在臨床實(shí)踐中改進(jìn)上述技術(shù),通過切除椎管后方黃韌帶,工作套管經(jīng)走行神經(jīng)根外側(cè)進(jìn)入椎管內(nèi),利用神經(jīng)根和硬膜囊之間的潛在腔隙進(jìn)行操作,用于治療包括單純側(cè)隱窩狹窄及復(fù)雜中央椎管狹窄的各類患者。然而無論采用經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路,脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)在現(xiàn)階段大多是通過單一通道進(jìn)行,通道中要通過光源、沖洗鹽水、可視化探頭和器械。Sairyo等[13]認(rèn)為,單通道脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在治療腰椎椎管狹窄癥時(shí)手術(shù)視野受限、對(duì)側(cè)減壓困難、對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高、對(duì)側(cè)隱窩狹窄的患者可能減壓不徹底。尤其在患者存在嚴(yán)重椎管狹窄或需要雙側(cè)側(cè)隱窩減壓等情況下限制極大,增加了操作難度[14,15]。于是內(nèi)窺鏡通道與工作通道分離的雙通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)重新回到脊柱醫(yī)師的視野。Hwa等[2]于2016年報(bào)道經(jīng)皮雙通道內(nèi)窺鏡下減壓術(shù);同年Choi等[16]將其命名為雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)(BESS);2017年,Heo等[17]提出了更為準(zhǔn)確的名稱——單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡(UBE)技術(shù)。本文將其統(tǒng)稱為UBE/BESS技術(shù),其具有術(shù)中視野清晰、可使用常規(guī)手術(shù)器械、操作范圍廣、對(duì)側(cè)隱窩狹窄減壓良好等優(yōu)點(diǎn)。作為開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡下手術(shù)的結(jié)合,極大減少各方面限制對(duì)手術(shù)難度的影響[18]。2、UBE/BESS技術(shù)臨床應(yīng)用及并發(fā)癥2.1、腰椎椎間盤突出癥Kim等[15]報(bào)道分別采用UBE/BESS技術(shù)與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)(MD)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者,UBE/BESS組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于MD組;2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腰腿痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分及MacNab評(píng)分優(yōu)良率相近。Eun等[19]回顧性分析了11例接受UBE/BESS技術(shù)治療的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料,平均手術(shù)時(shí)間為89.4min,平均住院時(shí)間為4.3d,患者術(shù)后滿意度較高。Choi等[20]報(bào)道了采用UBE/BESS技術(shù)治療退行性腰椎疾病患者68例,其中單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥平均手術(shù)時(shí)間為68.2min,并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%,術(shù)后療效滿意。UBE/BESS技術(shù)是對(duì)單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的的改進(jìn),獨(dú)立的工作通道允許術(shù)者操作基本骨科器械,有利于縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率。具有與MD相似的減壓效果,且對(duì)軟組織破壞較小,術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)期短,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。UBE/BESS技術(shù)術(shù)中通過同側(cè)后方入路可較輕松地摘除脫出髓核,適用于中等或較大的椎間盤突出。對(duì)于極外側(cè)椎間盤突出和椎間孔狹窄的患者,UBE/BESS技術(shù)可通過椎間孔外側(cè)入路建立雙通道,摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結(jié)構(gòu),是單通道PETD的有效補(bǔ)充。2.2、腰椎椎管狹窄癥對(duì)于腰椎椎管狹窄癥伴雙側(cè)肢體癥狀的患者,UBE/BESS技術(shù)可通過對(duì)側(cè)入路完成單側(cè)椎板切開、雙側(cè)椎管減壓。器械從硬膜囊背側(cè)進(jìn)入對(duì)側(cè),骨性結(jié)構(gòu)減壓后再將增生肥厚的黃韌帶切除,減壓終點(diǎn)為雙側(cè)神經(jīng)根外緣[21]。Soliman[22]報(bào)道對(duì)104例接受UBE/BESS技術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者進(jìn)行前瞻性研究,平均每節(jié)段手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量分別為62.8min和60mL;所有患者平均隨訪28個(gè)月,其中6例發(fā)生硬膜囊撕裂,療效滿意率為87%。Hwa等[2]報(bào)道對(duì)58例單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者應(yīng)用UBE/BESS技術(shù)的初步研究,患者平均年齡為63.4歲,平均隨訪13.8個(gè)月,平均手術(shù)時(shí)間為68.9min;發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥8例(13.8%),其中硬膜囊撕裂2例,術(shù)后頭痛3例,偶發(fā)性腿部麻木2例和硬膜外血腫1例,均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后療效滿意率為81%。Torudom等[23]報(bào)道了30例采用UBE/BESS技術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者(單節(jié)段25例,雙節(jié)段5例),單、雙節(jié)段平均手術(shù)時(shí)間分別為98.3min和170.4min,隨訪2年以上,并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%,僅2例神經(jīng)根暫時(shí)性感覺異常,術(shù)后腰腿疼痛顯著緩解,療效滿意率為83.3%。Kim等[18]對(duì)105例腰椎椎管狹窄癥患者采用UBE/BESS技術(shù)進(jìn)行減壓,患者平均年齡為71.2歲,平均隨訪14個(gè)月,平均手術(shù)時(shí)間為53min,術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,療效滿意率為88%。綜上,UBE/BESS技術(shù)可用于治療腰椎椎管狹窄癥,療效良好。傳統(tǒng)的椎管狹窄癥術(shù)中椎板廣泛切除、椎旁肌過度剝離及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除等,對(duì)脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)的破壞較大,容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[24,25],并易造成脊柱不穩(wěn)[26,27,28],增加了患者行二次融合手術(shù)的概率[29]。UBE/BESS技術(shù)減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷,術(shù)后脊柱生物力學(xué)特性維持良好,并發(fā)癥發(fā)生率較低;其特有的雙工作通道允許術(shù)者使用常規(guī)手術(shù)器械,內(nèi)窺鏡鏡頭可移動(dòng)角度較大,減壓效果與范圍與開放手術(shù)相近[15]。2.3、椎間孔狹窄UBE/BESS技術(shù)的最佳手術(shù)指征是關(guān)節(jié)囊突出、小關(guān)節(jié)半脫位或上關(guān)節(jié)突增生所致的穩(wěn)定性椎間孔狹窄,特別適用于PETD難以解決的中央管病變伴雙側(cè)孔狹窄[30]。Ahn等[31]報(bào)道采用UBE/BESS技術(shù)治療椎間孔狹窄11例,椎間盤突出9例,鄰近節(jié)段疾病1例;平均手術(shù)時(shí)間為96.7min,平均隨訪14.8個(gè)月,并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%;術(shù)后療效優(yōu)良率為80.9%。UBE/BESS技術(shù)獨(dú)立的內(nèi)窺鏡通道使鏡頭移動(dòng)范圍相對(duì)較廣,有利于觀察椎間孔狹窄區(qū)域并行有效減壓。Akbary等[32]采用椎板窗對(duì)側(cè)入路UBE/BESS技術(shù)治療30例單節(jié)段椎管狹窄患者,結(jié)果顯示小關(guān)節(jié)保存較好,極大保護(hù)了鄰近椎體的穩(wěn)定性。Kim等[33]報(bào)道了31例采用UBE/BESS治療的椎間孔狹窄患者(部分患者合并鄰椎病、退行性腰椎滑脫及椎間盤突出),25例患者療效滿意,優(yōu)良率為80%,未見并發(fā)癥;1例患者術(shù)后復(fù)發(fā),采用UBE/BESS技術(shù)行椎間融合后癥狀改善。該研究比較了術(shù)前和術(shù)后1年的X線片,分析椎間角、動(dòng)態(tài)椎間角、滑動(dòng)百分率、滑動(dòng)動(dòng)態(tài)百分率、滑移角、椎間盤高度指數(shù)和椎間孔高度指數(shù)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系,結(jié)果表明,采用UBE/BESS技術(shù)治療的患者術(shù)后1年并未發(fā)生節(jié)段性脊柱不穩(wěn)。2.4、腰椎不穩(wěn)UBE/BESS技術(shù)可用于治療鄰椎不穩(wěn)需要行椎間融合內(nèi)固定的患者。目前報(bào)道的單側(cè)雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡下椎間融合術(shù)(ULIF)多采取后側(cè)入路,在內(nèi)窺鏡下完成同側(cè)減壓、對(duì)側(cè)探查及徹底清除終板軟骨,之后于內(nèi)窺鏡直視下放置融合器,利用雙通道原有切口放置椎弓根螺釘。Heo等[17]報(bào)道了69例采用UBE/BESS技術(shù)進(jìn)行單節(jié)段椎間融合的患者,其中退行性腰椎滑脫51例,峽部裂伴腰椎滑脫9例,中央椎管狹窄伴不穩(wěn)定6例,中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄3例,術(shù)后療效滿意,并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%,其中硬膜撕裂2例,硬膜外血腫3例,均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈;研究者沒有報(bào)告椎間融合率。Kim等[34]采用UBE/BESS技術(shù)對(duì)14例患者行椎間融合,其中退行性腰椎滑脫4例,椎弓根峽部裂伴腰椎滑脫2例,中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄8例,術(shù)后療效滿意,并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%,其中硬膜撕裂1例,L5神經(jīng)根麻木1例,均采用非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。目前短期隨訪結(jié)果均表明,采用UBE/BESS技術(shù)行椎間融合,患者術(shù)后癥狀改善,效果良好,但其復(fù)發(fā)率及腰椎術(shù)后生物力學(xué)穩(wěn)定性等指標(biāo)仍需長(zhǎng)期的隨訪研究。2.5、其他有學(xué)者將UBE/BESS技術(shù)應(yīng)用于頸椎椎間盤突出癥的治療,采用類似于key-hole技術(shù)。Wi等[35]報(bào)道采用UBE/BESS技術(shù)治療頸椎椎間盤軟性突出患者14例,平均隨訪14.8個(gè)月,術(shù)后ODI及VAS評(píng)分較術(shù)前顯著下降。該研究初步表明,采用UBE/BESS技術(shù)行經(jīng)皮頸椎后路椎間盤切除術(shù)是治療頸椎側(cè)方軟性椎間盤突出和椎間孔狹窄的一種很好的新方法。UBE/BESS用于治療上述臨床疾病時(shí),硬膜撕裂通常是主要并發(fā)癥。因此,在切除韌帶之前,必須仔細(xì)、柔和地鈍性分離硬膜囊與韌帶的粘連處。硬膜囊輕度撕裂患者術(shù)后可給予補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥治療;撕裂較大者可于鏡下縫合硬膜囊,但操作難度較高。由于長(zhǎng)時(shí)間的鹽水沖洗壓力,輕癱和肢體感覺障礙也是可能的并發(fā)癥[2],其他如切口延遲愈合、硬膜外血腫、頭痛和頸部疼痛等,較為罕見[36],可對(duì)癥行非手術(shù)治療。3、總結(jié)與展望UBE/BESS技術(shù)是新興的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),具有以下優(yōu)點(diǎn)。①獨(dú)立的內(nèi)窺鏡和器械通道,增大了鏡頭和手術(shù)器械的移動(dòng)角度與空間范圍,術(shù)中視野清晰;②允許使用關(guān)節(jié)鏡和常規(guī)脊柱手術(shù)器械,操作方便;③對(duì)椎旁肌破壞較小,無需過度剝離多裂肌,術(shù)后能較好維持脊柱和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)穩(wěn)定性[16,37]。UBE/BESS技術(shù)通常適用于PETD難以解決的病變,包括中央型椎管狹窄伴雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄、腰椎神經(jīng)根管狹窄及中等至較大的椎間盤突出。UBE/B