消化道出血護(hù)理常規(guī)

消化道出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理問(wèn)題/核心點(diǎn)1嘔血2黑便3大出血解決4休克5深靜脈置管6藥品使用7腸鏡的護(hù)理8胃鏡的護(hù)理9腸系膜血管造影護(hù)理初始評(píng)定1入院方式（步行、輪椅或平車）：以判斷失血程度2生命體征，詢問(wèn)嘔血、黑便的次數(shù)、量、性狀3評(píng)定面色、有無(wú)休克征象（急性大量出血普通體現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，忽然直立性發(fā)生暈厥，口渴、肢體濕冷、心率加緊、血壓偏低等。休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加緊、尿量減少）4評(píng)定隨著的其它有關(guān)癥狀如：腹痛部位、腹痛包快等5近來(lái)勞累程度、近日飲食、抽煙喝酒、服藥史6既往疾病史、既往手術(shù)史、家族史7區(qū)別嘔血與咯血8鑒別上消化道或下消化道出血9結(jié)合癥狀和體征判斷可能出血的部位；與否為全身疾病引發(fā)10實(shí)驗(yàn)室檢查：OB、CBC等持續(xù)評(píng)定基礎(chǔ)生命體征觀察體溫：大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，普通不超出38.5℃，持續(xù)3-5出血時(shí)脈搏先加緊，血壓在下降；注意測(cè)量坐臥位血壓和脈搏（如果患者臥位改坐位，血壓下降＞15-20mmHg，心率上升＞10次\分提示血容量明顯局限性，是緊急輸血的指征）飲食出血期禁食，關(guān)注補(bǔ)液量與否恰當(dāng)，以防血容量局限性。恢復(fù)期根據(jù)醫(yī)囑予以適宜飲食如流質(zhì)等心理護(hù)理安慰激勵(lì)患者，出血患者急需心理支持，保持情緒穩(wěn)定癥狀及體征觀察再出血的觀察：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色）、量、大便次數(shù)、顏色（血便、黑便、柏油樣、粘液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣）出血嚴(yán)重程度的預(yù)計(jì)：成人每日消化道出血5-10ml糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；50-100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250-300ml可引發(fā)嘔血；一次出血量＜400ml時(shí)，普通不引發(fā)全身癥狀；出血量超出400-500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血量超出1000ml，可出現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)，如口干、意識(shí)變化、休克等腸鳴音及隨著的腹部體征，尿量（有無(wú)急性腎衰及血容量補(bǔ)充與否足夠等）實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查成果：CBC-HGB\血尿素氮\紅細(xì)胞計(jì)數(shù)\網(wǎng)織紅細(xì)胞、UA、STOOL、肝腎功效、電解質(zhì)水平血色素狀況：血色素9-11g\dl為輕度貧血，7-9g\dl為中度貧血，5-7g\dl為重度貧血。＜8g\dl有輸血指征評(píng)定可能引發(fā)出血的部位，遵醫(yī)囑予輔助檢查：胃鏡、腸鏡、Bus、CT、消化道造影、DSA等用藥的觀察干預(yù)方法體位及活動(dòng)急性出血期予側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)以防窒息，休克患者平臥位床欄拉起。出血停止后以臥床休息為主，適宜活動(dòng)，避免頭暈跌倒。床邊懸掛防跌牌。飲食禁食患者做好口腔護(hù)理，解釋禁食的目的。飲食從流質(zhì)-無(wú)渣（低纖維）半流質(zhì)-低纖維普食，逐步恢復(fù)飲食。心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，對(duì)的看待疾病觀察出血有無(wú)停止無(wú)嘔血黑便（出血后的3天大便普通都還是黑色的）、無(wú)腸鳴音亢進(jìn)、血BUN逐步下降、血色素和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞無(wú)持續(xù)上升、血容量補(bǔ)充足夠的狀況下尿量不少。排便必須先看后沖，對(duì)的統(tǒng)計(jì)出血量、尿量。評(píng)定引發(fā)出血的因素及部位，如潰瘍出血、腸系膜血管畸形出血、術(shù)后吻合口出血、門脈高壓出血等等遵醫(yī)囑行特殊檢查內(nèi)鏡止血：見(jiàn)胃鏡與鏡下止血護(hù)理常規(guī)。腸鏡術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，見(jiàn)腸鏡護(hù)理常規(guī)。小腸仿真CT前做好胃腸道清潔工作。行小腸CT前做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，見(jiàn)腸系膜血管造影（DSA）護(hù)理常規(guī)。大出血的急救患者有嘔血、便血等出血病史，出現(xiàn)面色蒼白，表情淡漠，出冷汗，脈搏細(xì)速，腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)首先考慮有出血狀況，嚴(yán)密觀察血壓?；颊叱霈F(xiàn)嘔血，立刻去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對(duì)臥床，禁食，及時(shí)備吸引器。立刻告知值班醫(yī)生或主管醫(yī)師?？焖俳㈧o脈通路（大號(hào)針頭），同時(shí)抽血型、血交叉、配血，如已有輸液患者，則加緊輸液速度、如已有備血立刻提血。測(cè)血壓、脈搏、體溫，每隔15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次并做好統(tǒng)計(jì)。予以吸氧，保持呼吸道暢通，同時(shí)注意保暖。親密觀察病情變化，注意嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)、量，做好統(tǒng)計(jì)。食道靜脈曲張破裂出血，備好三腔二囊管，配合醫(yī)生插三腔管進(jìn)行止血。按醫(yī)囑予以止血藥及擴(kuò)容藥。對(duì)的統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，做好重病護(hù)理統(tǒng)計(jì)。做好心理護(hù)理，消除緊張焦慮情緒。如經(jīng)內(nèi)科治療出血不止，應(yīng)考慮手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備。三腔二囊管的使用見(jiàn)肝硬化護(hù)理常規(guī)。藥品治療生長(zhǎng)抑素：善寧和思他寧?kù)o推時(shí)需注意藥品的持續(xù)性、速度、副反映：惡心嘔吐等。靜推生長(zhǎng)抑素前需先緩慢手推250ug，停止用藥如超出5分鐘應(yīng)重新手推250ug。消化道潰瘍用根除HP治療、抗酸分泌治療、保護(hù)胃粘膜治療等。其它藥品治療（根據(jù)發(fā)病因素）。做好手術(shù)前準(zhǔn)備。并發(fā)癥的觀察。教育體位、活動(dòng)頭暈乏力者以臥床為主，體能允許者可適量活動(dòng)。宣傳教育休息的重要性，避免重體力活動(dòng)。強(qiáng)調(diào)對(duì)的飲食的重要性。近期避免進(jìn)食粗糙、