高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。分類：原發(fā)性高血壓占95%又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓占5%診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓1編輯ppt血壓水平的定義和分類分類收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類2編輯ppt以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女，兒童尚無公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日屢次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓。3編輯ppt流行病學(xué)

不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同工業(yè)化國(guó)家高于開展中國(guó)家；黑人高于白人；老年人高于年輕人城市高于農(nóng)村；北方高于南方；高原少數(shù)民族較高4編輯ppt病因尚未說明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。病因及發(fā)病機(jī)制5編輯ppt一、血壓的調(diào)節(jié)決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排血量(CO)*總外周阻力(PR)心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)6編輯ppt二、遺傳學(xué)說高血壓患者家族群集傾向，提示有遺傳學(xué)根底或伴有遺傳生化異常7編輯ppt三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)血管緊張素原

腎素

血管緊張素Ⅰ

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ---小動(dòng)脈平滑肌收縮分泌醛固酮、水鈉潴留刺激交感神經(jīng)末梢，去甲腎上腺素分泌增加8編輯pptRAS激活的主要因素：腎灌注減低，腎小管內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿藥及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)等。9編輯ppt四、鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)高鈉----血壓升高低鈉----血壓降低高鈉攝入致血壓升高常有遺傳因素參與，即遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷機(jī)制：鈉潴留-----血容量增加平滑肌內(nèi)鈉增高-----鈣離子濃度升高，血管收縮反響增強(qiáng)10編輯ppt五、精神神經(jīng)學(xué)說動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，條件發(fā)射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓人類

長(zhǎng)期緊張、壓力、焦慮、噪音、視覺刺激

大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-----小動(dòng)脈收縮腎素釋放增加11編輯ppt六、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張因子〔NO〕血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素〔ET-1〕、血管收縮因子、血管緊張素Ⅱ高血壓時(shí)，NO生成減少，而ET-1增加12編輯ppt七、胰島素抵抗大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗機(jī)制：1、使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加2、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4、刺激血管壁增生肥厚13編輯ppt八、其它肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀14編輯ppt病理早期：無明顯病理改變血管壁重構(gòu)：小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄15編輯ppt一、心左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化二、腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成----腦腔隙性梗死腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤-------腦出血腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化------腦血栓急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出----高血壓腦病三、腎腎小球入球小動(dòng)脈硬化-----腎實(shí)質(zhì)缺血腎小球纖維化、萎縮----------腎衰竭四、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化、出血和滲出16編輯ppt臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、一般表現(xiàn)早期無病癥常見病癥：頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等體征：主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全有關(guān)17編輯ppt二、并發(fā)癥心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、開展，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死腦短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病腎腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能損害血管主動(dòng)脈夾層并破裂18編輯ppt實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī)血、尿常規(guī)腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、血尿酸、ECG、胸片、眼底檢查 選擇血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)19編輯pptⅠ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)：視乳頭水腫眼底分級(jí)法20編輯ppt動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝10%21編輯ppt動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者疑心是單純性診所高血壓患者診斷發(fā)作性高血壓或低血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效22編輯ppt動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限〔mmHg〕

24小時(shí)白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。23編輯ppt高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥24編輯ppt用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史〔發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲〕25編輯ppt靶器官損害左心室肥厚〔心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線〕蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L〔1.2-2.0mg/dl〕超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)〔頸、髂、股或主動(dòng)脈〕視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄26編輯ppt并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭〔血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL〕血管疾病主動(dòng)脈夾層病癥性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫27編輯ppt心血管危險(xiǎn)水平分層血壓〔mmHg〕其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危很高危很高危28編輯ppt平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9個(gè)前瞻性研究，4856個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)29編輯ppt收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)〔MRIFT〕N＝347,978男性30編輯ppt特殊臨床類型一、惡性高血壓二、高血壓危重癥〔一〕高血壓危象〔二〕高血壓腦病三、老年人高血壓31編輯ppt惡性高血壓約1-5%中重度高血壓可開展為惡性高血壓臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急驟，多見于中、青年2、血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫4、腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全5、進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療，可死于腎衰竭、腦卒中、心衰32編輯ppt高血壓危象

機(jī)制：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊伴靶器官損害可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)33編輯ppt高血壓腦病

機(jī)制：過高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷34編輯ppt老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、局部老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓35編輯ppt診斷和鑒別診斷高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定36編輯ppt診所血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小適宜的袖帶37編輯ppt診所血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣〔2-6mmHg/秒〕收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相〔消失音〕血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠瞞mHg〕一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄38編輯ppt危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))分層10/5mmHg

20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>1739編輯ppt治療

治療目標(biāo)：降低血壓，使血壓降至正常范圍防止或減少心腦血管及腎并發(fā)癥減低病死率和致殘率方法：非藥物和藥物治療兩大類40編輯ppt降壓治療的實(shí)施過程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層〔低危、中危、高危、很高?！乘谢颊叨紤?yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療方案，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案41編輯ppt非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙42編輯ppt一線降壓藥物利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑

ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑

α-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑43編輯ppt影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供給情況和價(jià)格及患者支付能力44編輯ppt利尿劑機(jī)制：血容量減少，心排血量降低，利鈉作用效應(yīng)：降壓溫和，2-3周作用達(dá)頂峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年人收縮期高血壓、心衰拌高血壓種類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂、尿酸代謝異常45編輯pptβ受體阻滯劑機(jī)制:負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，使心排量降低抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)：作用緩慢，1-2周起作用適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快中輕年患者或和并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者副作用：負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用；血脂升高、低血糖；氣管痙攣、末梢循環(huán)障礙46編輯ppt鈣通道阻滯劑機(jī)制：阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑肌、心肌松弛種類：維拉帕米、地爾流卓、二氫吡啶類效應(yīng)：降壓迅速、穩(wěn)定適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤使用于老年人收縮期高血壓副作用：負(fù)性肌力、傳導(dǎo)、頻率，心率增快、臉紅、頭痛、下肢水腫47編輯ppt血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)制：抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生產(chǎn)減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少效應(yīng)：降壓溫和，對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量異常、或糖尿病腎病蛋白尿副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄48編輯ppt血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)制：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、、水鈉潴留及細(xì)胞增生效應(yīng)和適應(yīng)癥：與ACEI相同，但不引起咳嗽49編輯pptα受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性兩類機(jī)制：阻滯α受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用效應(yīng)：降壓作用明確適應(yīng)癥：非選擇性一般只用于嗜鉻細(xì)胞瘤選擇性尤其適用伴有前列腺肥大的高血壓病人優(yōu)點(diǎn)：對(duì)糖、血脂代謝無影響副作用、體位性低血壓、耐藥性50編輯ppt不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征51編輯ppt推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑〔或AIIA〕二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑52編輯ppt降壓藥物治療原那么從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案53編輯ppt血壓控制目標(biāo)值高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/85mmHg54編輯ppt長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過程繼續(xù)治療血壓控制一年以上可減少劑量增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療改用另一類降壓藥減少劑量治療3個(gè)月后到達(dá)降壓目標(biāo)值治療3個(gè)月后未到達(dá)降壓目標(biāo)值有明顯副作用55編輯ppt高血壓的社區(qū)防治策略：全人群策略〔一級(jí)預(yù)防〕高危人群策略〔二級(jí)預(yù)防〕組織形式：政府領(lǐng)導(dǎo)——主管部門——專業(yè)人員組成防治網(wǎng)主要工作內(nèi)容健康教育人員培訓(xùn)改變不良環(huán)境高血