中醫(yī)病例-石淋-首志

XX醫(yī)院姓名：性別：男年齡：歲住院號(hào)：-PAGE3-首次病程記錄2020-03-1308:30患者XX，男性，XX歲，因右側(cè)腰腹痛半天于2020年03月13日08：03步行入院。一病歷特點(diǎn)：1、病史：右側(cè)腰腹痛半天。2、現(xiàn)在癥：右側(cè)腰腹痛，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、既往體健。否認(rèn)“糖尿病”、“高血壓病”、“冠心病”等病史。否認(rèn)心臟、腎臟血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史?！扒嗝顾亍边^(guò)敏史。4、體格檢查：T36.3℃、R20次/分、P58次/分、Bp116/68mmHg發(fā)育正常，急性痛苦面容，精神欠佳，神清合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射存在。口唇無(wú)發(fā)紺，咽不充血，雙扁不大。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率58次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，未及腫塊，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，右腎區(qū)叩擊痛，雙下肢不腫。布、巴、克氏征陰性。5、輔助檢查：腹部B超（2020-03-13XX院）：右腎輕度積水，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。血常規(guī)（2020-03-13XX院）：WBC9.44*10＾9/l，N0.67，L0.23，HGB156g/l。二擬診討論1、初步診斷：中醫(yī)診斷：淋癥石淋西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石并右腎積水2、辨病辯證依據(jù)：因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱，或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳入膀胱，發(fā)為淋證。癥見(jiàn)小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。苔黃，脈滑數(shù)為熱象。3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1）、患者因右側(cè)腰腹痛半天入院。2）、體查：腹平軟，未及腫塊，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，右腎區(qū)叩擊痛，雙下肢不腫。3、腹部B超（2020-03-13XX院）：右腎輕度積水，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。三病歷分型：B四診療計(jì)劃：完善三大常規(guī)，肝功能，腎功能，血脂，電解質(zhì)，二氧化碳結(jié)合力，病程記錄腹部B超，心電圖等檢查；2、外科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食；3、西醫(yī)予以間苯三酚解痙止痛，雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，補(bǔ)液，山莨菪堿解痙止痛，平衡水電解質(zhì)等支持對(duì)癥治療；中醫(yī)治以雙石通淋膠囊通淋；4、中醫(yī)治則：祛邪治法：清熱排石通淋方藥：八正散加減（拒服）瞿麥15g扁蓄15g車(chē)前子15g滑石10g萆薢15g大黃6g黃柏15g蒲公英10g紫花地丁15g*5付水煎服，日一劑，分兩次服2020-03-1409:00主治醫(yī)師查房記錄今隨XX主治醫(yī)師查房，患者訴無(wú)明顯腹部疼痛不適，無(wú)明顯尿痛、尿急、尿頻不適，納可，大小便可。體查：Bp125/80mmHg發(fā)育正常，精神可，神清合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射存在?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽不充血，雙扁不大。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率76次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，未及腫塊，無(wú)壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。布、巴、克氏征陰性。接回報(bào)：肝功能正常。腎功能正常。血糖正常。血脂正常。電解質(zhì)常規(guī)正常。CRP正常。尿常規(guī)正常。大便常規(guī)正常，OB陰性。血常規(guī)：WBC11.21*10＾9/l，N0.88，L0.06，HGB152g/l。腹部B超：未見(jiàn)明顯異常。XX主治醫(yī)師查房后認(rèn)為：因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱，或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳入膀胱，發(fā)為淋證。癥見(jiàn)小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。苔黃，脈滑數(shù)為熱象。中醫(yī)診斷為淋證石淋。患者入院后經(jīng)流行病學(xué)史調(diào)查，可排除新冠肺炎感染。西醫(yī)予以間苯三酚解痙止痛，雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，補(bǔ)液，山莨菪堿解痙止痛，平衡水電解質(zhì)等支持對(duì)癥治療，中醫(yī)治以祛邪，清熱排石通淋，方用八正散加減，余暫無(wú)更改，已遵囑執(zhí)行，繼觀。2020-03-1509:00業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房記錄今隨XX業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，患者訴無(wú)腹痛不適，無(wú)腰痛不適，無(wú)明顯尿痛、尿急、尿頻不適，納可，大小便可。體查：Bp122/85mmHg發(fā)育正常，精神可，神清合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射存在?？诖綗o(wú)發(fā)紺，病程記錄咽不充血，雙扁不大。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率70次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，未及腫塊，無(wú)壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。XX查房后認(rèn)為：同意目前診斷。患者入院后經(jīng)流行病學(xué)史調(diào)查，可排除新冠肺炎感染。治療上予以間苯三酚解痙止痛，雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，補(bǔ)液，山莨菪