農(nóng)紹漢機(jī)械通氣與腦損傷

機(jī)械通氣與腦損傷

1.2.存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓稍有刺激，皮膚即明顯發(fā)紺，經(jīng)久不退救命！3.機(jī)械通氣的不良影響呼吸道損傷心血管功能降低：心功能，血流動(dòng)力學(xué)腦損傷4.1month4month2month5month3month6monthCLD5.機(jī)械通氣與腦損傷6.探討內(nèi)容機(jī)械通氣與腦損傷的研究背景機(jī)械通氣早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

機(jī)械通氣性腦損傷的應(yīng)對(duì)策略7.研究背景〔1〕新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，大腦尚未成熟，機(jī)械通氣時(shí)出血性和/或缺血性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)增大最多見(jiàn)的腦損傷包括：腦室周圍－腦室內(nèi)出血〔PV-IVH〕，腦室周圍白質(zhì)軟化〔PVL〕上述腦損傷多見(jiàn)于需要進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸窘迫綜合癥〔RDS〕早產(chǎn)兒8.機(jī)械通氣性腦損傷的多因素影響腦血流影響：最重要

病理新生兒存在腦血流壓力被動(dòng)性調(diào)節(jié)機(jī)制即腦血流變化直接反映體循環(huán)壓力的變化體循環(huán)血壓降低或升高增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)研究背景〔2〕9.10.研究背景〔3〕機(jī)械通氣性腦損傷的多因素影響腦血循環(huán)對(duì)PaCO2極其敏感，pH次之進(jìn)行機(jī)械通氣后，注意血?dú)獗O(jiān)測(cè)最少干擾，假設(shè)無(wú)動(dòng)脈插管，注意采血的平衡點(diǎn)病理新生兒機(jī)械通氣影響體循環(huán)或血液酸堿平衡，直接或間接影響腦血流，增加腦損傷危險(xiǎn)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：5cmH2OPEEP即可抑制腦損傷兔的心血管植物神經(jīng)功能KuritaS,etal.HiroshimaJMedSci.2003;52(4):59-6711.機(jī)械通氣早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素

腦部

腦部毛細(xì)血管床比較脆弱，如生發(fā)層結(jié)構(gòu)、腦室周圍白質(zhì)等

腦血流壓力被動(dòng)性調(diào)節(jié)機(jī)制

呼吸道

RDS氣胸，或肺間質(zhì)氣腫

血管系統(tǒng)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，如低血壓、高血壓及體循環(huán)血壓波動(dòng)

機(jī)械通氣高氣道平均壓

低碳酸血癥

12.小結(jié)機(jī)械通氣導(dǎo)致腦損傷的主要原因早產(chǎn)兒發(fā)育尚未成熟，容易因人工機(jī)械通氣造成肺部物理性損傷，進(jìn)而通過(guò)影響心臟血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)饨粨Q導(dǎo)致腦損傷預(yù)防與治療策略不當(dāng)，如引起過(guò)度通氣、過(guò)氧化或持續(xù)低氧等

13.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

直接影響

間接影響

其它相關(guān)因素

14.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

直接影響新生兒“人機(jī)對(duì)抗〞靜脈回流受阻PaCO2的影響15.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

直接影響〔1.1〕新生兒“人機(jī)對(duì)抗〞RDS動(dòng)脈血壓存在心跳搏動(dòng)性波動(dòng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)似與患兒自身呼吸動(dòng)作有關(guān)呼吸動(dòng)作增大波動(dòng)加劇，無(wú)呼吸動(dòng)作時(shí)波動(dòng)明顯減輕影響“人機(jī)〞協(xié)調(diào)腦循環(huán)存在被動(dòng)性調(diào)節(jié)性機(jī)制動(dòng)脈血壓波動(dòng)可影響腦循環(huán)，誘發(fā)PV-IVH16.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

直接影響〔1.2〕新生兒“人機(jī)對(duì)抗〞的應(yīng)對(duì)策略調(diào)高呼吸機(jī)參數(shù)采用同步機(jī)械通氣〔如輔助/控制通氣〕鎮(zhèn)靜必要時(shí)應(yīng)用肌松劑17.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

直接影響〔2.1〕靜脈回流受阻平均氣道壓過(guò)高可致靜脈回流受阻中心靜脈壓升高，引起顱內(nèi)靜脈壓力增加心搏出量降低靜脈壓力升高及心搏出量降低可顯著增加腦部易損區(qū)域血液灌注缺乏的危險(xiǎn)性，如腦室周圍白質(zhì)18.直接影響〔2.2〕靜脈回流受阻呼吸衰竭新生兒在進(jìn)行傳統(tǒng)機(jī)械通氣或高頻通氣時(shí)，常采用高平均氣道壓證據(jù)說(shuō)明，高頻通氣與腦室周圍白質(zhì)軟化有一定的相關(guān)性對(duì)需要進(jìn)行高平均氣道壓通氣的病理新生兒，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血管系統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

19.直接影響〔2.3〕靜脈回流受阻PEEP的影響一般情況下，肺保護(hù)性通氣策略是平安的一般情況下，提高PEEP對(duì)腦部受損的急性肺損傷或急性RDS患者也是平安的PEEP設(shè)置低于顱內(nèi)壓力患者肺順應(yīng)性低PEEP設(shè)置可明顯增加肺通氣LoweGJ,etal.CurrOpinCritCare.2006;12(1):3-7機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

20.直接影響〔2.4〕靜脈回流受阻PEEP的影響急性中風(fēng)病人I:E比：1:2to1:1to1:2，PEEP5.3隨后升至10.6I:E比的變化對(duì)顱內(nèi)或腦部灌注壓無(wú)顯著性影響GeorgiadisD,etal.IntensiveCareMed.2002;28(8):1089-93急性腦損傷或顱內(nèi)出血患者PEEP從5逐步升至15，每次5cmH2OPEEP達(dá)10和15時(shí)，顱內(nèi)壓明顯升高，但腦部灌注壓無(wú)顯著性改變VidettaW,etal.ActaNeurochirSuppl.2002;81:93-7機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

21.直接影響〔2.5〕靜脈回流受阻PEEP的影響MuenchE實(shí)驗(yàn)：①健康豬，5只，PEEP從5cmH2O開(kāi)始，每次增加5，直至25；②蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，10名，PEEP從根底值開(kāi)始，每次增加5，直至20cmH2O對(duì)健康豬，高PEEP對(duì)顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓或腦部局部血流無(wú)不良影響對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，高PEEP可引起平均動(dòng)脈壓明顯降低、腦部局部血流明顯減少腦血流減少由腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致MuenchE,etal.CritCareMed.2005;33(10):2367-72機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

22.直接影響〔3.1〕PaCO2的影響腦部血液循環(huán)對(duì)PaCO2的變化極其敏感低碳酸血癥減少腦部血流高碳酸血癥增加腦部血流臨床上可應(yīng)用過(guò)度通氣、降低PaCO2的通氣策略來(lái)增加肺部血流，但這也可顯著減少腦部血流機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

23.直接影響〔3.2〕PaCO2的影響低碳酸血癥與腦室周圍白質(zhì)軟化以及隨后的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷有一定的相關(guān)性PaCO2＜30mmHg(4kPa)：PVL發(fā)生率29%，對(duì)照組6%；低碳酸血癥是囊性PVL的唯一強(qiáng)有力相關(guān)危險(xiǎn)因素ReschB,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2004;89(4):F315-20PaCO2＜25～30mmHg：早產(chǎn)兒囊性PVL和腦癱發(fā)生率增加；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，還可以引起足月兒和近足月兒聽(tīng)力損害AmbalavananN,etal.ClinPerinatol.2001;28(3):517-31高碳酸血癥可增加腦部血流腦室周圍－腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

24.間接影響：RDS的并發(fā)癥RDS新生兒機(jī)械通氣，增加氣漏危險(xiǎn)性，如氣胸，和/或肺間質(zhì)氣腫有證據(jù)說(shuō)明，氣胸與隨后發(fā)生的PV-IVH密切相關(guān)，機(jī)理包括：靜脈回流受阻心搏出量降低PaCO2增加胸腔內(nèi)氣體引流可引起血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

25.高氧血癥的影響氧自由基損傷間接導(dǎo)致腦血管收縮，影響腦血流機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

26.呼吸機(jī)治療過(guò)程中的相關(guān)藥物治療靜脈補(bǔ)液：擴(kuò)容速度過(guò)快，滲透壓不當(dāng)，液體入量過(guò)大肺外表活性物質(zhì)應(yīng)用吲哚美辛〔消炎痛〕關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用血管活性藥物及利尿劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所謂“腦保護(hù)藥物〞的應(yīng)用等機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

27.其它相關(guān)因素〔1〕感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失過(guò)度通氣：肺動(dòng)脈高壓足月兒感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失的危險(xiǎn)性增加機(jī)理未清楚小腦內(nèi)出血可見(jiàn)于通過(guò)用繃帶經(jīng)枕部固定的面罩進(jìn)行正性壓力通氣的新生兒可能機(jī)理：繃帶引起枕骨變形，導(dǎo)致主要的靜脈竇扭曲和堵塞機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

28.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

其它相關(guān)因素〔2〕廣泛腦損傷可增加肺臟受損時(shí)機(jī)：肺臟損傷更易繼發(fā)于損害性機(jī)械通氣或缺血-再灌注損傷組織移植失敗時(shí)機(jī)增大López-AguilarJ,etal.CritCareMed.2005;33(5):1077-8329.機(jī)械通氣時(shí)的潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)

其它相關(guān)因素〔3〕腹部加壓腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而增加中心靜脈壓、頸內(nèi)靜脈壓及顱內(nèi)壓，胸腔透壁壓〔中心靜脈壓與食道內(nèi)壓差值〕不變，降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性平均動(dòng)脈壓增加，但腦部灌注壓不變對(duì)腦外傷病人進(jìn)行腹腔鏡檢查時(shí)尤應(yīng)注意腹內(nèi)壓改變CiterioG,etal.CritCareMed.2001;29(7):1466-7130.治療策略〔1〕減少體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)最少干擾調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)采用同步機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜應(yīng)用肌松劑防止不必要的藥物31.治療策略〔2〕防止體循環(huán)的低血壓和/或高血壓應(yīng)用血管活性藥物擴(kuò)容治療32.治療策略〔3〕防止靜脈回流受阻盡可能應(yīng)用較低的平均氣道壓33.治療策略〔4〕防止低碳酸血癥和高氧血癥降低呼吸機(jī)通氣頻率，和/或通氣壓力或潮氣量應(yīng)用適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛炔捎谩叭菰S性高碳酸血癥〞的通氣策略有爭(zhēng)論34.治療策略〔5〕防止氣胸的發(fā)生對(duì)RDS新生兒，應(yīng)用PS治療采用同步機(jī)械通氣如能耐受，盡早撤機(jī)35.治療策略〔6〕盡量縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間

36.腦損傷后功能訓(xùn)練〔協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練〕37.Mechanicalventilation:friendorfoe?適應(yīng)癥？禁忌癥？標(biāo)準(zhǔn)插管及注意管尖位置？標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用？標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理？問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處理？及時(shí)脫機(jī)38.Anyquestions?39.國(guó)內(nèi)搶救成功的最輕早產(chǎn)兒湖南省兒童醫(yī)院：500g？中山醫(yī)一附院：590g廣東省人民醫(yī)院：600g多家醫(yī)院：635－700g省外：近600g?我們離世界頂峰有多遠(yuǎn)？40.GA27w,BW306gDuPagecounty,USA(2004/02/04)GA?BW280g,USA41.LoyolaUniversityMedicalCenterinChicago,

USAGA26wBW243.8g

(2004/12/22)42.目前搶救成功的最小胎齡早產(chǎn)兒JamesElginGill(bornon20May1987inOttawa,Canada)wastheearliestprematurebabyintheworld.Hewas128dayspremature(21weeksand5daysgestation)andweighed1pound6ounces(624g).Hesurvivedandisquitehealthy.

LOSANGELES—Theworld'syoungestsurvivingbaby,bornat21weeksandsixdaysandweighingjust10ounces(283g),bornataFloridahospitalonOctober24,2006,isduetobedischargedfromhospitalthisweek(February21,2007)

afterabattleforlifedescribedasmiraculous.Amilliawasbreathingonherownwhenshewasbornbycaesareansectionandevenmadeseveralattemptstocry.

43.CompletedWeeksofGestationatBirth

(Usinglastmenstrualperiod)Survival21weeksandless0%22weeks0-10%*23weeks10-40%24weeks40-70%25weeks50-80%