脊髓灰質(zhì)炎后綜合征3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

脊髓灰質(zhì)炎后綜合征3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

脊柱灰質(zhì)炎后綜合征（pps）是指兒童患有急性脊髓灰質(zhì)炎的兒童。一些或所有運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)并穩(wěn)定幾年后，新的神經(jīng)肌肉癥狀出現(xiàn)，顯示出最初或未受影響的肌肉的新的無力、萎縮、疲勞或疼痛的癥狀。主要發(fā)生在20世紀(jì)30年代，約占20%的脊柱灰質(zhì)炎患者的比例64%。PPS在臨床上相對(duì)少見,對(duì)其診斷存在一定困難,需要仔細(xì)詢問病史,進(jìn)行相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查,并排除其他神經(jīng)肌肉疾病之后才能作出診斷?，F(xiàn)將作者所在醫(yī)院收治的3例PPS患者進(jìn)行報(bào)道并復(fù)習(xí)相應(yīng)文獻(xiàn),期望能對(duì)臨床更好地認(rèn)識(shí)PPS有所幫助。1神經(jīng)肌肉疾病病例1:男,50歲,農(nóng)民,因“右下肢無力伴肌萎縮40年,左下肢無力伴肌萎縮7年”于2010-12入院。患者10歲時(shí)患脊髓灰質(zhì)炎,遺留右下肢無力、肌肉萎縮,17歲時(shí)行右足內(nèi)翻矯形術(shù),能做簡(jiǎn)單農(nóng)活。30年來病情穩(wěn)定。2003年無明顯誘因出現(xiàn)左下肢力弱,活動(dòng)受限,伴左下肢肉跳,畏冷,無明顯疼痛,病情緩慢加重,逐漸出現(xiàn)左下肢變細(xì),以大腿為明顯,伴疲勞。起病來右下肢活動(dòng)較前變化不大,雙上肢無異常,無言語(yǔ)障礙及飲水嗆咳,無呼吸困難,飲食睡眠好,大小便正常,體質(zhì)量無明顯變化。既往無糖尿病史,無煙酒嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)查體:鴨步步態(tài)。神清語(yǔ)利,腦神經(jīng)未見異常。雙上肢肌力、肌張力正常,腱反射對(duì)稱活躍,雙下肢肌力近端3～4級(jí)、遠(yuǎn)端4～5級(jí),普遍肌肉萎縮,以近端為主,左側(cè)重于右側(cè),雙下肢肌張力低下,腱反射未引出,雙側(cè)病理征陰性。深淺感覺無異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:血生化(肝腎功能、肌酶譜、血糖及電解質(zhì))、血常規(guī)、甲狀腺功能、各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(CEA、AFP、CA125、CA153、CA199等)、自身抗體全套及紅細(xì)胞沉降率均在正常范圍,胸部X線片及腹部B超、腰椎MRI未見明顯異常;肌電圖示雙脛前肌、右第一骨間肌、左三角肌、右第9胸椎脊旁肌、右胸鎖乳突肌廣泛神經(jīng)源性損害,尤以四肢肌肉明顯,大力收縮時(shí)雙脛前肌、右第一骨間肌募集電位呈單純相,峰值電壓明顯增高至20～22mV,四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,重復(fù)電刺激及單纖維肌電圖無異常;腰穿查腦脊液示:壓力、生化、常規(guī)及24hIgG合成率正常,寡克隆區(qū)帶呈陽(yáng)性。在排除其他神經(jīng)肌肉疾病后診斷為PPS。給予丙種球蛋白沖擊治療[按體質(zhì)量0.4g/(kg·d),靜脈滴注,連續(xù)5d],觀察1個(gè)月未見明顯療效。因患者疲勞明顯,予金剛烷胺0.1g,2次/d,自覺疲勞感減輕。病例2:男性,46歲,鉗工,因“右下肢無力伴肌萎縮43年,左下肢力弱伴肌肉萎縮3年”于2004-06-07入院?；颊?歲時(shí)患脊髓灰質(zhì)炎,遺留右下肢萎縮畸形,曾行右足矯形術(shù),能獨(dú)立行走,長(zhǎng)期病情穩(wěn)定。入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)左大腿疼痛,行走時(shí)加重,伴左下肢疲乏無力,上樓梯及蹲起困難,上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)左下肢肌肉萎縮,以大腿為主,自覺雙下肢疲勞,無明顯肉跳。雙上肢未見異常。無其他不適。既往無糖尿病,少量飲酒(偶飲酒,每次不超過50g白酒)。入院查體:神清語(yǔ)利,腦神經(jīng)未見異常。雙上肢肌力、肌張力及腱反射正常。雙下肢肌肉萎縮,以右側(cè)明顯,近端重于遠(yuǎn)端,右下肢肌力近端3級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí),左下肢近端4級(jí)、遠(yuǎn)端5-級(jí);雙下肢肌張力偏低,腱反射均未引出,雙側(cè)病理征陰性,深淺感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血生化(肝腎功能、血糖、肌酶譜)、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物(CEA、AFP、CA125、CA153、CA199等)、自身抗體全套、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能均正常。肌電圖示:雙脛前肌、右第一骨間肌、右胸鎖乳突肌廣泛神經(jīng)源性損害,以雙脛前肌明顯,大力收縮時(shí)雙脛前肌募集電位呈單純相,峰值電壓為12～15mV,四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。腰椎MRI示第4～5腰椎間盤突出,椎管無狹窄。腰穿查腦脊液示:壓力、生化及常規(guī)正常,24hIgG合成率、寡克隆區(qū)帶正常。在排除其他神經(jīng)肌肉疾病后臨床診斷:PPS,腰椎病。經(jīng)骨科會(huì)診認(rèn)為第4～5腰椎間盤突出與臨床主要癥狀位于左下肢近端的病情不符,未予特殊治療。2011-01門診復(fù)查,病情稍有加重,雙下肢肌力3～4級(jí),肌肉萎縮較前明顯,但仍能獨(dú)立行走。病例3:男性,65歲,農(nóng)民,因“雙下肢力弱伴肌肉萎縮53年,左下肢無力加重4年”于2007-06-22入院?；颊哂?2歲時(shí)患脊髓灰質(zhì)炎,遺留左大腿及右小腿肌肉萎縮伴輕度力弱,一直能獨(dú)立行走。入院前4年左下肢力弱逐漸加重,上樓梯時(shí)明顯,并曾因上樓梯摔倒數(shù)次,無肢體麻木及疼痛,病情緩慢進(jìn)展。目前蹲起困難,曾有一過性肉跳,自覺全身疲勞。發(fā)病后體質(zhì)量無變化。既往1997年診斷為冠心病,無糖尿病史,不飲酒。查體:神清語(yǔ)利,腦神經(jīng)未見異常,雙上肢肌力好,無肌肉萎縮,肌張力及腱反射正常,雙下肢肌肉萎縮,以左大腿及右小腿明顯,左下肢肌力近端3級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí),右下肢近端5-級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí),雙下肢腱反射對(duì)稱減低,雙側(cè)病理征陰性,感覺系統(tǒng)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血生化(肝腎功能、血糖、肌酶譜)及血常規(guī)正常,腰椎MRI未見明顯異常,腰穿查腦脊液示:生化、常規(guī)正常,IgG指數(shù)0.84,寡克隆區(qū)帶呈陽(yáng)性。肌電圖:雙側(cè)脛前肌、右第一骨間肌、第9胸椎脊旁肌、右胸鎖乳突肌均廣泛神經(jīng)源性損害,其中雙側(cè)脛前肌大力收縮時(shí)募集電位呈單純相,峰值電壓為8～15mV,四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。經(jīng)排除其他神經(jīng)肌肉疾病后診斷為PPS。2011-01隨訪患者病情相對(duì)穩(wěn)定,肌肉萎縮較前略明顯,生活基本自理。2其他早熟癥狀1875年,法國(guó)Raymond首次描述了1例脊髓灰質(zhì)炎患者,在病情穩(wěn)定20年后出現(xiàn)新的肌肉無力、疲勞伴肌肉萎縮,他認(rèn)為上述表現(xiàn)是一種脊髓灰質(zhì)炎穩(wěn)定后又發(fā)生的神經(jīng)功能惡化。此后的100年中類似病例罕有報(bào)道。上世紀(jì)50年代全球出現(xiàn)了脊髓灰質(zhì)炎大流行,至上世紀(jì)80年代,大量大流行時(shí)的脊髓灰質(zhì)炎患者相繼出現(xiàn)了新的神經(jīng)功能障礙。1988年Dalakas和Hallet首次將這種疾病命名為PPS。此后的20年間國(guó)外對(duì)該病進(jìn)行了較多研究,但國(guó)內(nèi)對(duì)此病尚缺乏充分認(rèn)識(shí),亦少有病例報(bào)道?，F(xiàn)有研究認(rèn)為,PPS主要包括三大癥狀,即新的肌肉無力、疲勞和疼痛。其中肌肉無力是主要癥狀,一般緩慢進(jìn)展,不對(duì)稱,可發(fā)生于原來癱瘓的肌肉,也可發(fā)生于未曾受累的肌肉,這可能與急性期前角細(xì)胞廣泛受累有關(guān)。肌肉無力多累及肢體近端,表現(xiàn)為上下樓梯困難,并隨病情發(fā)展行走功能逐漸受影響。疲勞可表現(xiàn)為全身性,也可以局部肌肉為主,為類似流感樣的疲憊感,體力活動(dòng)后明顯,晨輕暮重,患者出現(xiàn)白天困倦、精力不集中、耐力下降等癥狀。疼痛也很常見,可為肌肉或關(guān)節(jié)疼痛,肌肉疼痛通常為酸痛、燒灼痛或抽筋樣疼痛,患者可對(duì)寒冷極度敏感。肌肉萎縮通常是肌無力后的晚發(fā)癥狀。其他少見癥狀包括低通氣、睡眠呼吸暫停、飲水嗆咳及吞咽困難等延髓性麻痹癥狀,為呼吸肌及延髓支配肌肉受累所致,臨床對(duì)此仍應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化。Halstead于1991年提出PPS診斷標(biāo)準(zhǔn),目前仍被廣泛應(yīng)用。該標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容為:(1)既往肯定的脊髓灰質(zhì)炎病史;(2)急性期后部分或全部神經(jīng)功能恢復(fù);(3)神經(jīng)功能保持穩(wěn)定至少15年以上;(4)在既往受累或未受累的肌肉新出現(xiàn)以下兩種或兩種以上癥狀:過度疲勞、肌肉和/或關(guān)節(jié)疼痛、肌肉無力、肌肉萎縮、對(duì)寒冷不耐受;(5)起病隱襲,也可急性或亞急性起病;(6)排除其他疾病。1996年Dalakas提出“既往非癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者亦有可能發(fā)生PPS”的觀點(diǎn),認(rèn)為只要其他條件符合,神經(jīng)系統(tǒng)查體和肌電圖表現(xiàn)均支持下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累,始終無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累證據(jù),并且感覺正常,亦可作出PPS的診斷。上述標(biāo)準(zhǔn)均缺乏特異性的指標(biāo)支持,臨床診斷PPS主要依據(jù)排除性診斷。此3例PPS患者既往有明確脊髓灰質(zhì)炎病史,穩(wěn)定30余年后逐漸出現(xiàn)了原來未受累肌肉或受累肌肉新的無力、萎縮、疲勞、伴或不伴疼痛,病情進(jìn)展緩慢,肌電圖顯示受累肌肉及未受累肌肉均出現(xiàn)廣泛失神經(jīng)改變,大力收縮時(shí)峰值電壓明顯升高,甚至高出正常范圍10倍,提示脊髓前角廣泛受損;根據(jù)電生理學(xué)所見及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可排除多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、腰椎病、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病及副腫瘤綜合征;患者雖有廣泛前角受累證據(jù),且胸鎖乳突肌肌電圖異常,但隨訪7年以上病情仍相對(duì)穩(wěn)定,未出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累證據(jù),可排除肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)。因此,臨床可作出PPS的診斷。目前PPS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,多數(shù)學(xué)者支持Wiechers等提出的殘存運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元遠(yuǎn)端軸突變性學(xué)說,推測(cè)急性期脊髓前角細(xì)胞被脊髓灰質(zhì)炎病毒損傷后,殘存前角細(xì)胞在恢復(fù)過程中通過遠(yuǎn)端軸突芽生實(shí)現(xiàn)對(duì)鄰近失神經(jīng)肌肉的再支配,從而使運(yùn)動(dòng)單位擴(kuò)大,肌力得以代償性恢復(fù)。隨年齡增長(zhǎng),或由于如肌肉負(fù)荷過重等其他原因,擴(kuò)大的運(yùn)動(dòng)單位負(fù)擔(dān)過重,遠(yuǎn)端軸突逐漸變性而出現(xiàn)失代償,導(dǎo)致肌肉再次出現(xiàn)無力和萎縮。PPS肌肉活檢發(fā)現(xiàn)孤立成角的萎縮肌纖維(提示近期局部運(yùn)動(dòng)單位喪失),而不是成簇的萎縮肌纖維(提示全部運(yùn)動(dòng)單位喪失,如ALS),這種現(xiàn)象與遠(yuǎn)端軸索變性所致的形態(tài)學(xué)改變相似,進(jìn)一步支持以上學(xué)說。目前認(rèn)為,脊髓灰質(zhì)炎后前角細(xì)胞會(huì)廣泛受累,但脊髓前角細(xì)胞減少超過50%時(shí)臨床才可能出現(xiàn)癥狀,故急性期癱瘓及未癱瘓的肌肉均可日后發(fā)生PPS,以癱瘓的肌肉風(fēng)險(xiǎn)更大。此3例患者的肌電圖表現(xiàn)也進(jìn)一步證實(shí)脊髓灰質(zhì)炎病毒對(duì)脊髓前角細(xì)胞的損害較臨床所見更為廣泛。近年也有人提出自身免疫機(jī)制可能參與PPS發(fā)病,此3例患者中2例腦脊液有免疫指標(biāo)異常,也提示可能與自身免疫異常有關(guān)。另有學(xué)者認(rèn)為急性期發(fā)病年齡大、病情重、急性期后恢復(fù)良好(可能代償功能已發(fā)揮到極限)、下肢癱瘓、女性和體力活動(dòng)過多等因素可能增加日后PPS的易患風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該病目前還缺乏有效治療藥物,國(guó)外幾項(xiàng)臨床研究評(píng)價(jià)了溴吡斯的明、大劑量潑尼松、金剛烷胺對(duì)肌肉無力及疲勞的影響,均無明顯療效。針對(duì)自身免疫的致病機(jī)制,近年有研究應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊治療,結(jié)果顯示患者疼痛和肌無力可有改善,但與未用藥組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文作者對(duì)病例1應(yīng)用丙種球蛋白沖擊治療1療程并觀察1個(gè)月,未見明顯療效,應(yīng)用金剛烷胺后疲勞感有所減輕。有研究發(fā)現(xiàn)肌肉負(fù)荷過重和過度鍛煉可加重PPS癥狀,前瞻