血液透析失衡綜合征護(hù)理查房

透析中失衡綜合征的

護(hù)理查房

血透室1精選版課件ppt失衡綜合征的定義透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的由于腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或急性低鈉血癥引起的以神經(jīng)系統(tǒng)及類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2精選版課件ppt體液和溶質(zhì)清除過快3精選版課件ppt易發(fā)人群和時(shí)機(jī)易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及慢性腎功能衰竭，透析間隔太長及透析不充分、使用高效透析器患者，常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，嚴(yán)重的可見昏迷、抽搐等，發(fā)生率3.4％～20.0％。在透析開始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的一過性的，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征,持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h后消失4精選版課件ppt病例介紹董志蓮，女，28歲，于2018年5月16日開始透析。透析2小時(shí)35分后自訴：頭暈頭痛，輕度惡心。生命體征：T;36.5攝氏度，P86次/分；R21次/分；BP168/96mmhg.經(jīng)暫停透析，靜脈推注50%葡萄糖注射液20g后，頭痛惡心癥狀緩解，頭暈癥狀有減輕，透析3小時(shí)下機(jī)，下機(jī)后回家，休息一晚頭暈癥狀緩解。連續(xù)3次透析均出現(xiàn)頭痛頭暈，癥狀逐漸減輕，每次透析3.5小時(shí)。5精選版課件ppt病例介紹目前規(guī)律透析4小時(shí)/次，3次/周，每次透析是均設(shè)置鈉（NA14.8-13.5降序）曲線透析，更換不同型號透析器后容易發(fā)生此癥狀。既往史：高血壓腎病2年余診斷:慢性腎功能衰竭尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血6精選版課件ppt病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC*109:RBC:HCT:HG:PT:電解質(zhì)：K+mmol/l,Ga+mmol/l肌酐：umol/lPTH:鐵蛋白7精選版課件ppt發(fā)病機(jī)制8精選版課件ppt發(fā)病機(jī)制尿素逆滲透效應(yīng)腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)代謝性酸中毒9精選版課件ppt發(fā)病機(jī)制

尿素逆滲透效應(yīng)由于在透析過程中血漿中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降過快，由于血腦屏障作用，腦脊液的尿素濃度下降緩慢，血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度，從而產(chǎn)生滲透壓梯度，使水進(jìn)入腦脊液中，即尿素的反向滲透效應(yīng)，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高10精選版課件ppt發(fā)病機(jī)制

代謝性酸中毒尿毒癥系統(tǒng)性酸中毒在透析中被快速糾正或在外源性堿作用下發(fā)生的腦脊液反常性酸中毒。急劇上升的二氧化碳可以改變腦的自動調(diào)節(jié)能力加劇顱內(nèi)壓升高。11精選版課件ppt發(fā)病機(jī)制

腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)腦內(nèi)可產(chǎn)生一些自發(fā)性滲透物質(zhì)，導(dǎo)致腦組織和血漿之間形成滲透梯度，同時(shí)腦細(xì)胞內(nèi)pH下降，產(chǎn)生腦水腫。這些物質(zhì)包括肌醇、?；撬帷⒐劝滨０?、谷氨酸，還有在高滲狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的這些物質(zhì)的堆積產(chǎn)物。12精選版課件ppt治療13精選版課件ppt治療輕度：惡心、嘔吐、不安和頭痛都是非特異的癥狀，應(yīng)對癥治療，靜脈注入髙張性氯化鈉或葡萄糖溶液、甘露醇，提早結(jié)束透析。首次透析時(shí)間縮短至3～4小時(shí)；14精選版課件ppt治療重度：應(yīng)減慢透析血流量以降低溶質(zhì)清除率和pH改變，如果抽搐、遲鈍或昏迷在透析過程中出現(xiàn)，應(yīng)立即停止透析。使用高滲鹽水40ml或50%葡萄糖液40~60ml靜脈注射，或20%甘露醇125ml靜脈注射；必要時(shí)糾正髙血壓及電解質(zhì)紊亂。15精選版課件ppt失衡綜合征的護(hù)理16精選版課件ppt護(hù)理問題臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等;癥狀嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。17精選版課件ppt舒適的改變營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)有出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)體液過多護(hù)理診斷18精選版課件ppt護(hù)理措施調(diào)整干體重，對有些經(jīng)濟(jì)困難病人強(qiáng)烈要求多超濾的病人，我們應(yīng)當(dāng)說服病人，聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，將干體重調(diào)整在適當(dāng)范圍。兩次透析期體重增加在（１～２）ｋｇ以內(nèi)，能有效防止透析中液體急劇變動而發(fā)生失衡綜合征。限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，以免血中毒素增長過多、過快。首次透析者，血液速度避免過快，時(shí)間不宜過長，一般不超過３小時(shí)，對于血中肌酐和尿素氮水平較高者，增加透析頻率。對于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率。19精選版課件ppt護(hù)理措施對首次透析或透析早期以及不能按時(shí)透析的患者,在透析的同時(shí),采用緩慢靜脈推注有50％葡萄糖40~100mL(糖尿病者給予3％氯化鈉40～60m1),可提高血漿滲透壓,防止腦水腫,減少失衡綜合征發(fā)生,必要時(shí)肌注或靜注安定5~10mg。為了防止體液和溶質(zhì)快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平應(yīng)限制在30%左右為宜;透析時(shí)間不應(yīng)超過3h,透析頻度可增加20精選版課件ppt護(hù)理措施透析30~60min時(shí)適當(dāng)降低血流量,血流量最高不超過200ml/min。對急性透析患者,不宜選用大面積高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min時(shí),體外尿素氮清除率為140~175ml/min,透析膜面積為0.09~0.1m2。21精選版課件ppt護(hù)理措施正確超濾對防止失衡有著密切關(guān)系。要求每次透析超濾時(shí),應(yīng)精確、平穩(wěn),不可過多過快,首次透析超濾不得大于4kg,如患者急需清除過多水分以改善心、肺功能時(shí),可采用單純超濾1~2h,然后再透析2~3h或根據(jù)病情采用序貫超濾的透析方法。22精選版課件ppt護(hù)理措施要嚴(yán)格執(zhí)行透析誘導(dǎo)原則為防止血漿中溶質(zhì)濃度下降過快,首次透析時(shí)應(yīng)使用低效率透析器,血流量宜小。透析誘導(dǎo)期每2d一次,每次2h,逐漸增加血流量,緩慢增加超濾量,連續(xù)透析3次后方可進(jìn)入規(guī)律維持性透析。要加強(qiáng)對透析患者的宣教及管理由于經(jīng)濟(jì)方面的原因,許多尿毒癥患者難以堅(jiān)持規(guī)律、充分透析,以至體內(nèi)毒素在下一次透析前處于較高水平,增加了發(fā)生DDS的風(fēng)險(xiǎn),因此要對患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律、充分透析的重要性。23精選版課件ppt護(hù)理措施在透析間隔期,要囑患者限制鈉鹽和水的攝入,使患者兩次透析期間體重增加控制在1kg~2kg以內(nèi)，要合理控制蛋白質(zhì)的攝入,以免血中毒素增長過多、過快。要嚴(yán)密觀察病情血液透析治療中的絕大部分工作是由護(hù)士完成的,護(hù)士與患者接觸最多,為此護(hù)士加強(qiáng)巡視與監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)異常征象并及時(shí)處理,對減輕患者癥狀十分重要24精選版課件ppt護(hù)理措施加強(qiáng)責(zé)任心，透析中要嚴(yán)密觀察患者的血壓、意識狀態(tài)等，做好護(hù)理記錄，對在透析中發(fā)生輕度失衡綜合征者，可立即減小血流量，暫停超濾，靜脈回路給予高張鹽或高滲糖；對嚴(yán)重的失衡綜合征患者，應(yīng)停止透析，對癥處理，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通暢，及時(shí)給與O2吸人，同時(shí)給予支持療法，24h后癥狀可逐漸消失。25精選版課件ppt護(hù)理措施可調(diào)鈉透析可調(diào)鈉透析(PHD)可保持病人血容量的相對穩(wěn)定,減少透析中失衡綜合征及低血壓的發(fā)生。PHD是指透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束呈由高到低,或由低到高或高低反復(fù)變化,而透析結(jié)束后鈉濃度恢復(fù)到正常的透析方法。26精選版課件ppt心理護(hù)理血透病人的心理障礙發(fā)生率較高，其中抑郁和焦慮為最普遍的心理并發(fā)癥。多數(shù)誘導(dǎo)期透析病人，對血液透析治療缺乏認(rèn)識和了解，思想負(fù)擔(dān)較重。對此，我們在行透析前耐心細(xì)致地做好衛(wèi)生宣教工作，詳細(xì)講解透析治療的方法、過程、目的及注意事項(xiàng)，使病人對DDS有較全面的認(rèn)識，緩解緊張情緒，積極配合治療。27精選版課件ppt防止體液和溶質(zhì)清除過快，減輕腦水腫的護(hù)理措施①上機(jī)前明確了解病人在血透間期體重增長情況，兩次透析間體重增加過多或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人，則縮短每次透析時(shí)間，增加透析次數(shù)以及在透析時(shí)減慢血流速度，避免體液水平和血漿滲