利多卡因的不良反應(yīng)及其處理

利多卡因的不良反應(yīng)及其處理

利多卡因是一種局部麻醉劑。20世紀(jì)50年代，它是通過心臟導(dǎo)管技術(shù)進行抗心力衰竭藥物的。之后廣泛靜脈給藥,曾是治療室性心律失常的首選藥物。盡管晚近胺碘酮廣泛使用,但在大多數(shù)醫(yī)院,尤其是基層醫(yī)院利多卡因仍是治療室性心律失常的首選藥物。在臨床應(yīng)用過程中,盡管利多卡因相對安全有效,但仍出現(xiàn)許多不良反應(yīng),有些甚至非常嚴(yán)重,以致死亡。本文總結(jié)2002年1月至2007年12月期間應(yīng)用利多卡因抗室性心律失常過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法,以供同仁參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1律失所動治療2002年1月至2007年12月期間,我院心內(nèi)科住院患者中因室性心律失常而應(yīng)用利多卡因治療的病例共1335例,其他病區(qū)有1例誤注利多卡因,共1336例。出現(xiàn)不良反應(yīng)共56例,占4.18%。其中,男29例,女27例,年齡3~90歲,平均(66.41±13.37)歲。1.2慢靜脈用藥必須用負荷量,利多卡因50mg加入5%葡萄糖溶液或氯化鈉溶液20ml緩慢靜脈注射,必要時重復(fù)l-2次,總量不超過150mg。維持量1~2mg/min,一般為lmg/min。1.3利多卡因的來源上海復(fù)星朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的2%鹽酸利多卡因注射液,10ml/支,國藥準(zhǔn)字H31021073。2結(jié)果2.1常見病理變化本組患者共29例,男18例,女性11例;其中冠心病15例,高血壓病3例,心瓣膜病4例,心肌病3例,功能性早搏4例。住院過程中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏并有成對室性早搏,使用利多卡因過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐,停用利多卡因,并給予滅吐靈對癥治療,癥狀緩解。2.2常見病理檢出本組15例,男9例,女6例;其中冠心病10例,高血壓病1例,心瓣膜病2例,心肌病2例。4例出現(xiàn)在使用首劑負荷過程中,其余出現(xiàn)在維持治療過程中,停用利多卡因,未經(jīng)特殊處理后癥狀自行緩解。2.3草芽孢桿菌,谷丙氧化酶本組患者7例,全部為女性,68~90歲。冠心病5例,擴張型心肌病2例,均為全心衰,心功能IV級。肝瘀血腫大,肝功能異常。血谷草轉(zhuǎn)氨酶237~1366u/L,平均(703±457.9)/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶218~1249u/L,平均(680.7±413.9)u/L。低蛋白血癥,血漿總蛋白31.0~64.3g/L,平均(46.4±10.4)g/L;白蛋白20.3~33.7g/L,平均(26.4±4.5)g/L?；杳猿霈F(xiàn)在利多卡因維持治療24~72h,停用利多卡因后8~24h后神志轉(zhuǎn)清。2.4室性早主體思維本組患者1例,女性,48歲,因胸悶、心悸7d入院,診斷:頻發(fā)室性早搏,心電圖見成對室性早搏。既往無精神疾病史。利多卡因抗心律失常治療,用法同前。次日出現(xiàn)狂燥、言語錯亂,肢體亂動,不合作治療。停用利多卡因,并給予安定對癥治療,24h后逐漸平靜。2.5并發(fā)癥和治療本組病例1例,女性,68歲,原有精神疾病發(fā)作史,其診斷不詳,近期無發(fā)作史,也未服用抗精神病藥物。因胸悶、心悸1周入院,臨床診斷:冠心病,頻發(fā)、多源性室性早搏。實驗室檢查示:肝腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)均均正常。予利多卡因抗心律失常治療,用法同前。次日出現(xiàn)狂燥不安,言語錯亂、幻視。經(jīng)停用利多卡因,并給予安定、氟哌醇治療,48h后癥狀逐漸消退,此后未再發(fā)作。2.6實驗室檢查及結(jié)果本組患者1例,男性,35歲,因心悸1周入院。診斷:頻發(fā)室性早搏。彩色超聲心動圖檢查示左心室見假位索,左室收縮功能正常。實驗室檢查示肝、腎功能均正常。1h內(nèi)分3次共肌內(nèi)注射利多卡因300mg,半小時后出現(xiàn)暈厥,立即查心電圖示竇性停搏,最長R-R間期3.5s,給予異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500rnl,以1μg/min速度靜脈滴注,10h后停用,心電圖示竇性心律,72次/min,未見長間隙,也未見室性早搏。動態(tài)心電圖檢查也發(fā)現(xiàn)異常。2.7不同給藥方案本組患者1例,女性,3歲,體重18kg,因外傷致左下肢骨折入院。于留置針內(nèi)誤注入利多卡因160mg,立即出現(xiàn)氣促、心悸,體格檢查:端坐呼吸,頻率36次/min,兩側(cè)中、下肺聞及水泡音,心率160次/min?？紤]急性左心衰。立即給予靜脈注射速尿20mg以及5%葡萄糖溶液20ml加西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射,3h后氣促、心悸完全緩解,體格檢查:呼吸平順,頻率18次/min,兩肺啰音消退,心率92次/min。此后未再發(fā)作。次日彩色超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)未見異常,左室收縮功能正常。2.8室性早博弈型本組患者1例,男性,53歲,因胸悶、心悸入院。診斷:冠心病,頻發(fā)室性早搏。2d后出現(xiàn)全身散在皮疹,此時室性早搏已消退,停用利多卡因,阿斯匹林、地爾硫卓等藥物繼續(xù)使用,加用撲爾敏治療,皮疹逐漸消退。2.9并發(fā)癥及處理本組患者1例,男性,66歲,因反復(fù)胸痛入院。入院時心電圖示:竇性心律(HR82bpm,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST壓低1~2mm,CK、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均正常。診斷:冠心病,心絞痛。入院后按冠心病二級預(yù)防治療。住院期間出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速,連續(xù)3對3~12個心搏不等,立即給予利多卡因負荷量及維持量治療,用法同上。次日突發(fā)神志不清,抽搐,心電監(jiān)護示:三度房室傳導(dǎo)阻滯,心室律32bpm。立即給予阿托品1mg靜脈注射,異丙腎上腺素靜脈滴注(2μg/min)維持治療,并停用利多卡因。11h后房室傳導(dǎo)恢復(fù)正常,此后未出現(xiàn)AVB。復(fù)查CK、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均正常,說明未出現(xiàn)急性心肌梗死。2.10不良反應(yīng)不良反應(yīng)在所有病例中,有慢性腎功能不全者18例,BUN10.3~26.7mrnol/L,Cr210~503mrnol/L,均沒有出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。3利多卡因的用量分布和功能利多卡因?qū)佗馼類抗心律失常藥,主要作用于浦氏纖維和心室肌細胞,抑制Na+內(nèi)流,促進K+外流,降低4相除極波,從而降低自律性,明顯縮短動作電位時程,相對延長有效不應(yīng)期及相對不應(yīng)期,降低心肌興奮性,減慢傳導(dǎo)速度,提高室顫域。盡管利多卡因是一種相對安全、有效的抗室性心律失常藥物,但仍可發(fā)生許多不良反應(yīng),治療血漿濃度2~5mg/L,超過5mg/L部分患者產(chǎn)生毒性,超過10mg/L可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性,而血漿濃度與給藥量、給藥速度、體重等有關(guān)。以前有報道其總的不良反應(yīng)發(fā)生率6.3%,本組則為4.18%;以往不良反應(yīng)發(fā)生率高可能與首劑負荷量過大有關(guān)。本文出現(xiàn)頭昏、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐共44例,這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)可能與注射速度過快、濃度過高導(dǎo)致一過性血漿濃度過高有關(guān)。利多卡因脂溶性強,能迅速分布至組織,血漿蛋白結(jié)合50~80%,主要經(jīng)肝代謝,代謝速度與肝血流量有關(guān)。故其血漿濃度不僅與給藥量、給藥速度、體重有關(guān),還與患者的機能狀態(tài)如心、肝功能和血漿蛋白濃度等多種因素有關(guān)。肝病患者容量分布不受影響而清除半衰期可顯著延長,甚至達5h,而靜脈滴注后達到穩(wěn)態(tài)濃度需要20~25h。心力衰竭時用同樣劑量血藥濃度要高出1倍,不但利多卡因的容量分布要顯著降低,而且心排出量下降,使肝血流量也下降。因此,心力衰竭時負荷量要減少50%,其維持量也應(yīng)減至30μg/kg,大約正常人的一半,而其達到穩(wěn)態(tài)時間為8~10h,因為容量分布有相應(yīng)下降,而清除率并無顯著異常之故。心肌梗死患者靜脈注射利多卡因超過24h,血漿濃度會增加,清除半衰期也增加5%,這是最初數(shù)天內(nèi)利多卡因與蛋白結(jié)合率有明顯變化。本組病例中,產(chǎn)生中樞神經(jīng)受抑制不良反應(yīng)如嗜睡、昏迷,均發(fā)生在老年女性,消瘦,伴有心力衰竭、低蛋白血癥,這些因素均可導(dǎo)致利多卡因的血漿濃度升高而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。故急性心肌梗死、70歲以老年人,肝功能不全及心肺復(fù)蘇后消除減慢,利多卡因應(yīng)減量使用,此外,與β受體阻滯劑合用,心輸出量下降,肝血流量也下降,清除率下降,血濃度升高,用藥劑量也應(yīng)減少。盡管利卡因的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄,原藥10%從尿排出;因其主要經(jīng)肝代謝,故腎功能不全時利多卡因的用量不受多大影響。本組腎功能不全者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。房室傳導(dǎo)功能正常時利多卡因?qū)ζ溆绊懖淮?但房室傳導(dǎo)功能已有損害時可加重損害并導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。本組1例心絞痛患者,心肌缺血可能損害室傳導(dǎo)功能,利多卡因加重其損害導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯。本組病例中狂燥及誘發(fā)精神病發(fā)作各1例,且這兩例患者心、肝、腎功能均正常,給藥量及速度在正常范圍,這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)