腎病水腫的再認(rèn)識

腎病水腫的再認(rèn)識水腫篇----飲水與利尿ChenPeijian[內(nèi)容摘要]：本文意圖通過腎病臨證時多見的“水腫”一證，運用祖國醫(yī)學(xué)和當(dāng)代醫(yī)學(xué)的理論，對“水腫”治療時如何飲水及利尿劑的使用進行了探討，提出了對“水腫”甚至腎病終末期的患者都盡量不去限水，并謹(jǐn)慎使用利尿劑（涉及中草藥），以維護肌體細胞內(nèi)外環(huán)境的平衡，避免新的損害的發(fā)生。從另一種方面敘述了水對于人體生理、病理狀態(tài)的重要性，不可缺性。并對喝水加重腎臟負擔(dān)，發(fā)生水中毒等說法，敘述了不同見解。指出了如果每人每天都能充足飲水，能夠減少70%的腎臟病患者。最后提出：水是人體的清道夫，潤滑劑，營養(yǎng)溶媒，解毒良藥?！八[”是我們腎科臨床上一種常見癥狀，它隨著著腎臟病或輕或重，病程或長或短，治療時頗腦筋。即使，當(dāng)代醫(yī)學(xué)有諸多利尿手段進行干預(yù)，而效果不錯。但是，要懂得腎臟病的水腫，決不是單純消腫就能解決的問題。在臨床上往往出現(xiàn)“腫雖消，病未好”的狀況，這就需要醫(yī)生詳審病機，把握本源，靈活變通，隨證施治，才干達成預(yù)期的效果。祖國醫(yī)學(xué)對“水腫”的認(rèn)識“水腫”最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，稱為“水”?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚小澳砍参⒛[如臥蠶起之狀曰水”“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水”。并認(rèn)為“腎者，謂之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。還說“三陰結(jié)謂之水”（《素問·陰陽別論》）。指出了“水腫”的證狀，鑒別，成因。明確了“水腫”是由肺脾腎三臟功效失調(diào)所致。據(jù)此《素問·湯液醪醴論》又提出了“平治于權(quán)衡，去菀陳cuo,……開鬼門，干凈府”的治療原則。同時，根據(jù)不同體現(xiàn)將水腫分為“風(fēng)水”“石水”“涌水”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又有進一步的補充和發(fā)展。如《中藏經(jīng)》將其分為“十水”，曰“水有十名，一曰青水，二曰赤水，三曰黃水，四曰白水，五曰黑水，六曰玄水，七曰風(fēng)水，八曰石水，九曰里水，十曰氣水”，并指出了水腫有先從面腫和先從足部腫的區(qū)別。《金匱要略》又將其分為“風(fēng)水”“皮水”“正水”“石水”“黃汗”并按五臟證候“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“腎水”，提出了“諸有水者，腰下列腫當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的觀點，至今于臨床仍有著重要的指導(dǎo)意義。后世又發(fā)展有“二十四水”之說，直到朱丹溪才去繁就簡，提出了“陰水”“陽水”的分類辦法。孫思邈則首先提出了水腫必須忌鹽的觀點，為后世所遵從。對于“水腫”的成因，《景岳全書》明確指出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏土，故其制在脾?！睔w根結(jié)底不外乎，風(fēng)邪外襲，在肺；水濕內(nèi)侵，在脾；濕毒浸淫，在脾肺；勞倦過分，在脾腎。在水腫的治療上，后世醫(yī)家總結(jié)了十大法則，涉及1、利水法；2、發(fā)汗法；3健脾益氣法；4、溫化法；5、育陰利水法；6燥濕理氣法；7清熱解毒法；8活血化瘀法；9瀉下逐水法；10扶正固本法。慣用方劑如越婢加術(shù)湯；五皮飲；五苓散；實脾飲；真武湯；疏鑿飲子等等。在這里首先要闡明的是，我們所講的水腫應(yīng)與其它如心病水腫，肝病水腫，內(nèi)分泌及營養(yǎng)不良性水腫等區(qū)別開來。二、針對“水腫”，我們首先對水要有一種對的的認(rèn)識有一位叫巴特曼的醫(yī)學(xué)家，寫了一本書《水是最佳的藥》。書中強調(diào)：“水是一切生命之源?！比梭w內(nèi)有一套完整的蓄水系統(tǒng)，儲藏了約占體重75%的水分。正是如此，人體才干在短時期缺水時，嚴(yán)風(fēng)格節(jié)分派，以使重要器官得到充足的水分以及由水分輸送的營養(yǎng)。水在進入人體20分鐘即可達成血液，使其粘稠度下降，對血壓及一系列代謝性疾病起緩和作用。并能確保身體細胞組織器官的活性及功效，維系我們的生命線。并認(rèn)為：體內(nèi)蛋白質(zhì)和酶這兩種物質(zhì)，只有在周邊水分充足的狀況下才干高速運轉(zhuǎn)和擴散。如因機體細胞內(nèi)缺水而致高黏度，蛋白質(zhì)和酶在細胞內(nèi)的運轉(zhuǎn)效率就大幅度減少，從而使機體處在一種新的病理狀態(tài)之中。治療這些疾病的辦法：就是喝足夠多的水”。“經(jīng)常碰到這種狀況：明明許許多多的疾病是身體缺水造成了水代謝功效紊亂，……最后造成了諸多疾病的產(chǎn)生，而治療這是身體缺水發(fā)出的信號，急需補充水，但人們卻用化學(xué)藥品對付這些缺水信號。更不幸的是，這個錯誤還會持續(xù)，身體的病狀逐步發(fā)展，脫水癥越來越復(fù)雜，用藥越來越多，直到有一天病人死了。這時，誰都說不清他終究是病死的還是渴死的?！薄睹绹餍胁W(xué)期刊》現(xiàn)在發(fā)表了一項為期6年的研究表明：相比每天喝水少于二杯的人，那些每天喝五杯水以上的人死于心臟病的可能性要低41%。由此可見，水在人體內(nèi)有著任何食物和藥品不可替代的地位。三、在治療“水腫”時如何把握飲水與利尿的關(guān)系（1）治腫時要先治本對于“水腫”這個我們腎科臨床中最常見的證狀，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都把消腫作為首要的治療目的，并且也非常符合患者的心理，這樣做看似無可厚非。但是，作為一種有經(jīng)驗的腎科醫(yī)生，對這種狀況就要做具體的分析才行。先從“水腫”的輕重程度來說，“水腫”的程度并不能代表腎病的輕重，從某些方面講只能代表其病程的長短，只能代表蛋白質(zhì)丟失的程度或體內(nèi)血漿白蛋白的高低。因此，我們在治療“水腫”時，決不能只盯著“水腫”這一證狀，在排除其它疾病的前提下，要把握病的根本，以治本為主，并注意觀察血漿白蛋白的狀況，如果血漿白蛋白低于25克，一定要在適宜補充白蛋白的前提下，酌情謹(jǐn)慎使用利尿劑。所謂酌情謹(jǐn)慎使用利尿劑，其重要目的是避免“水腫”繼續(xù)加重，而不是靠利尿劑（涉及中草藥利尿）去單純消腫。我們中醫(yī)有個最基礎(chǔ)的理論：“腎為水臟”。既然腎臟發(fā)生病變，必然造成機體水液代謝失調(diào)，出現(xiàn)“水腫”，這也是一種正常的病理現(xiàn)象。因此，對于普通的水腫不必太過干預(yù)。把重要手段用于調(diào)理腎臟。如果腎臟病變逐步恢復(fù)，尿蛋白逐步減少，血漿白蛋白逐步升高，“水腫”就會自然而然地逐步消失。也就是我們以前講過的，“腎病”治療過程中出現(xiàn)的自然利尿現(xiàn)象。同時，也預(yù)示疾病正向好的方面轉(zhuǎn)化。巴特曼也說“當(dāng)我們喝下足夠多的水，并排出純凈的尿液時，也會排出大量的鹽，這是將水腫的液體從身體排出的有效方法。可見，水是最佳的天然利尿劑?！鄙杏幸环N問題，就是對于“水腫”患者如何把握飲水的度。我覺得，只要患者腎功效正常，利尿劑的使用或多或少，只要但是度，均無大礙。但是，一定不要制止病人飲水，即使病人機體內(nèi)有水液潴留，那是“病水”“廢水”，體內(nèi)細胞代謝反而缺水。無論其水腫程度如何，一定要激勵患者適宜飲用白開水，同時觀察24小時尿量，如果不不大于1000毫升，就不必使用利尿劑，全力治療蛋白尿。（2）要避免利尿過分避免利尿過分，以是我們在臨證時應(yīng)當(dāng)注意的一種重點。清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補》中就明確指出“凡治水腫病……誤利其水，致津液隨竭，中土坐困，甚者脈帶氣促，濱于死亡，醫(yī)之罪也。”可見，前人對“誤利其水”造成的不良后果也是非常重視的。我們必須注旨在面對每一位“水腫”患者時，醫(yī)生都要囑咐其忌鹽，并開始使用利尿劑。這時候，觀察水腫患者電解質(zhì)的狀況，避免因使用利尿劑而引發(fā)的電解質(zhì)紊亂。從本質(zhì)上講，人體含有細胞內(nèi)和細胞外兩個水域系統(tǒng)，正常狀況下細胞外部和內(nèi)部兩個水域的水量都是處在微動態(tài)的平衡狀態(tài)。鹽能夠調(diào)節(jié)細胞外部的水分含量，鉀、鎂、鈣等能夠平衡細胞內(nèi)部的水量，正是這些電解質(zhì)維持著這一平衡。此時，由于治療水腫使用利尿劑，加上限制鹽的攝入，水腫患者往往會出現(xiàn)因低鈉而發(fā)生的一系列臨床體現(xiàn)。同時因過分限水，會使血液內(nèi)尿酸含量增加，關(guān)節(jié)周邊的尿酸鹽沉積，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，造成痛風(fēng)。這也是某些腎病患者往往伴有痛風(fēng)的因素。由于，尿酸是蛋白質(zhì)代謝不充足的產(chǎn)物，它與脫水有關(guān)，因此說適宜增加飲水量，直到尿液顏色完全消除，就能夠避免痛風(fēng)的發(fā)生。我們懂得，人體內(nèi)保持充足的水分，能有效地支撐肝臟、腎臟等功效，排出有毒物質(zhì)，維持正常機能活動。對于慢性腎功效衰竭進行透析的病人，幾乎全部都被規(guī)定限水，甚至有的只允許患者用濕棉棒潤唇，這些看似正常的舉措，往往會加重部分患者的病情。近年來，已有透析科醫(yī)生意識到了這方面的問題，過分限水會造成患者血液粘稠度進一步增加，血壓不平穩(wěn)且更加難以調(diào)控。同時，對心、腦其它臟器的損害亦會持續(xù)發(fā)展，病情在看似平穩(wěn)的狀態(tài)下逐步惡化。也有人認(rèn)為，尿毒癥終末期病人，出現(xiàn)少尿、無尿前，腎臟對水和鹽的保存功效，已經(jīng)在數(shù)年前受到了嚴(yán)重損傷，此時如盲目地限制水的攝入，就會使已經(jīng)受損傷的腎功效進一步惡化，況且在常規(guī)透析的病人體內(nèi)，經(jīng)常處在血容量局限性狀態(tài)，如果此時不立刻補充丟失的水分量，體內(nèi)血容量更加局限性，腎功效在血流量灌注局限性的狀況下繼續(xù)惡化，患者一定要注意補水。因此，我們認(rèn)為對于透析病人的限水方法要適可，要分辨，不能一概而論。如果病人僅有肢體水腫，沒有胸水、腹水，每日尿量≥1000毫升，即使伴有高血壓，也不必限水，可視血漿白蛋白指標(biāo)，適宜調(diào)理，每日飲水量在前一天尿量的基礎(chǔ)上增加300-500毫升即可，也不能完全忌鹽。伴有心衰或胸腹水或無尿的病人，在控水同時也要補足每天的“非顯性失水”，還應(yīng)考慮透析與否充足的問題。有醫(yī)生認(rèn)為適宜飲水，不僅能確保其它臟器正常運轉(zhuǎn)，提高病人生活質(zhì)量，并且減輕了粘稠度的血液，尚有助于血透效率更加充足。四、適宜飲水有助于腎臟病的恢復(fù)我在臨證時，常勸患者平時多喝水。大多數(shù)患者都存有抵觸心態(tài)，由于有的醫(yī)生交代他們，喝水多了會增加腎臟負擔(dān)，還能發(fā)生水中毒。真是這樣嗎？《素問·逆調(diào)論》說：“腎者水臟，主津液。”腎的重要作用就是負責(zé)管理人體的水液代謝。當(dāng)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，腎是排泄機體代謝廢物的一種重要途徑，之外又能調(diào)控體液中大多數(shù)電解質(zhì)成分的濃度，調(diào)節(jié)細胞外液量和滲入壓，以發(fā)揮重要的生理功效。體內(nèi)水液充足了，腎臟才干正常工作，完畢整個生理活動。反之，如果體內(nèi)缺水，使得腎單位重復(fù)的濾過、重吸取，這樣反而增加腎臟負擔(dān)。至于水中毒，必須在短時間內(nèi)大量飲水，超出機體所能調(diào)節(jié)的程度，過多的水留存體內(nèi)，才會產(chǎn)生一系列證狀。這種狀況是不常見的。通過以上所談，我想在這里闡明一種觀點，治療水腫與飲水它不是對立的，而是相輔相成的關(guān)系。作為醫(yī)生，你必須掌控得當(dāng)，水飲好了就是良藥，反之則能加重病情。治療水腫的利尿劑也是如此，使用恰當(dāng)則治病，反之則害人?？偠灾瑹o論是健康狀態(tài)或是病理狀態(tài)，水對于人體都是有益的。而在治療水腫時使用利尿劑