胎盤早剝的臨床診療和處置規(guī)范

胎盤早剝的臨床診療與解決規(guī)范胎盤早剝的臨床診療與解決規(guī)范（第版）胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血因素之一病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此早期診療和對(duì)的解決胎盤早剝含有重要的臨床意義?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的診治方法存在某些差別我國(guó)對(duì)胎盤早剝的診療與解決缺少完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國(guó)際上的診療方案有一定差別。為此根據(jù)國(guó)外胎盤早剝的診療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了“胎盤早剝的臨床診療與解決規(guī)范（第版）”旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策在針對(duì)具體患者時(shí)臨床醫(yī)師可在參考本規(guī)范的基礎(chǔ)上全方面評(píng)定患者的病情制訂出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。隨著有關(guān)研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善本規(guī)范將不停進(jìn)行更新與完善。一、胎盤早剝的定義與分級(jí)正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離稱為胎盤早剝。胎盤早剝的病理為胎盤后出血進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀隨著剝離面增大病情逐級(jí)加重危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)原則作為對(duì)病情的判斷與評(píng)定。見表。二、診療．高危因素：胎盤早剝的高危因素涉及產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。．早期體現(xiàn)：經(jīng)常是胎心率首先發(fā)生變化宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大宮底增高嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀壓痛明顯胎位觸及不清胎心率變化或消失胎盤早剝Ⅲ級(jí)患者病情兇險(xiǎn)可快速發(fā)生休克、凝血功效障礙甚至多器官功效損害。．臨床體現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特性為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕周后來。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多體現(xiàn)為腰背部疼痛子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮但宮縮頻率高、幅度低間歇期也不能完全放松。三、輔助檢查．超聲檢查：超聲檢查不是診療胎盤早剝的敏感手段精確率在左右。超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝但可用于前置胎盤的鑒別診療及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。．胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。．實(shí)驗(yàn)室檢查：重要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功效、肝腎功效及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功效檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診實(shí)驗(yàn)方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。四、治療胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大狀況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。．糾正休克：監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征主動(dòng)輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定有DIC體現(xiàn)者要盡早糾正凝血功效障礙。使血紅蛋白維持在gL血細(xì)胞比容＞尿量＞mlh。．監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)狀況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦疑有胎盤早剝時(shí)應(yīng)最少行h的胎心監(jiān)護(hù)以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。．終止妊娠：（）陰道分娩：①如胎兒已死亡在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡且合并凝血功效異常急救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及增進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展減少出血?？s宮素的使用要謹(jǐn)慎以防子宮破裂。如伴有其它異常如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同狀況個(gè)體化解決。②胎兒存活者以顯性出血為主宮口已開大經(jīng)產(chǎn)婦普通狀況較好預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中親密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血狀況建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)理解胎兒宮內(nèi)狀況并備足血制品。（）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕周以上胎兒存活胎盤早剝Ⅱ級(jí)以上建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)以減少圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者病情可能隨時(shí)加重應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。．保守治療：對(duì)于孕～周～I(xiàn)級(jí)胎盤早剝者可予以保守治療。孕周以前者需予以皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕～周以及＜孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦如為顯性陰道出血、子宮松弛產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過程中應(yīng)親密行超聲檢查監(jiān)測(cè)胎盤早剝狀況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功效障礙及胎兒窘迫時(shí)應(yīng)立刻終止妊娠。．產(chǎn)后出血的解決：由于凝血功效障礙及子宮收縮乏力胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)予以促宮縮藥品針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。．嚴(yán)重并發(fā)癥的解決：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療在DIC解決方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠以制止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。對(duì)腎功效不全的解決在改善休克后仍少尿者（尿量＜mlh）則予以利尿劑（呋塞米、甘露醇等）解決。注意監(jiān)測(cè)腎功效維持電解質(zhì)及酸堿平衡必要時(shí)行血液透析治療。彌散性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血常簡(jiǎn)寫做DIC是某些疾病發(fā)展過程中一種病理生理狀態(tài)多發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)后、較大創(chuàng)傷后、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科（胎盤早期剝離、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)等）的患者中。出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時(shí)表明患者出現(xiàn)危險(xiǎn)可能會(huì)發(fā)生多部位出血、休克、出現(xiàn)內(nèi)臟、皮膚和肢體的栓塞應(yīng)及時(shí)診療并進(jìn)行解決彌散性血管內(nèi)凝血臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。DIC時(shí)蛋白溶解過程（凝血或纖溶）處在優(yōu)勢(shì)將在很大程度上決定臨床體現(xiàn)的特性。以凝血為主者可只體現(xiàn)為血栓栓塞性DIC以纖溶為主者可發(fā)展為急性消耗性出血。也可在上述之間呈現(xiàn)一種廣譜的涉及不同類型的DIC臨床體現(xiàn)。出血多部位出血常預(yù)示急性DIC。以皮膚紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位滲血多見。在手術(shù)中或術(shù)后傷口部位不停滲血及血液不凝固。血栓栓塞由于小動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈內(nèi)血栓引發(fā)多個(gè)器官微血栓形成造成器官灌注局限性、缺血或壞死。體現(xiàn)皮膚末端出血性死斑手指或足趾壞疽。休克DIC的基礎(chǔ)疾病和DIC疾病本身都可誘發(fā)休克。各臟器功效受損重要器官①腎臟受損率～體現(xiàn)為血尿、少尿、甚至無尿②中樞神經(jīng)功效障礙體現(xiàn)意識(shí)變化、抽搐或昏迷③呼吸功效受影響體現(xiàn)肺出血、不同程度的低氧血癥④消化系統(tǒng)體現(xiàn)消化道出血等⑤肝功效障礙～體現(xiàn)黃疸、肝功效衰竭。彌散性血管內(nèi)凝血檢查慣用的快速簡(jiǎn)易的實(shí)驗(yàn)室篩選檢查涉及：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、激活的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平、D二聚體等同時(shí)有下列項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常DIC特殊的檢查合用于篩選檢查后仍不能確診者。彌散性血管內(nèi)凝血診療DIC診療的普通原則：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的診療原則與否存在基礎(chǔ)疾病極為重要。若沒有明確誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病診療應(yīng)謹(jǐn)慎。如感染、惡性腫瘤、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等。有下列項(xiàng)以上的臨床體現(xiàn)（）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。（）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。（）廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明因素的肺、腎、腦等器官功效衰竭。（）抗凝治療有效。彌散性血管內(nèi)凝血治療由于DIC的誘發(fā)因素以及臨床體現(xiàn)的嚴(yán)重程度各不相似治療決策應(yīng)是個(gè)體化。基礎(chǔ)疾病治療加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療是消減DIC促發(fā)因素增加患者存活的首要方法。血液制品的應(yīng)用應(yīng)用血液制品實(shí)際是一種替代性治療。涉及濃縮血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物等等。肝素應(yīng)用肝素治療可使某些慢性DIC患者受