特殊診療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準實施細則

特殊診療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準實施細則本標(biāo)準用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等。1.1為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準的要求。1.1.1斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合ＧＢＺ120-2006《臨床核醫(yī)C1.1.1.C.1開展診斷核醫(yī)學(xué)（包括臟器或組織影像學(xué)檢查、臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）項目經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門核準。1.1.1.C.2對工作場所的分級和分區(qū)、放射防護、放射性物質(zhì)貯存和操作、輻射監(jiān)測及放射性廢物處理符合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護國家標(biāo)準要求。1.1.1.C.3具有省級環(huán)境保護部門的環(huán)境保護檢測與合格文件。1.1.1.C.4所有診療活動均應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的要求。1.1.1.C.5對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。B1.1.1.B.1主管部門對執(zhí)業(yè)資質(zhì)、場所劃分及放射物質(zhì)的管理情況，人員培訓(xùn)效果有檢查，對存在問題有改進建議。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，放射管理相關(guān)制度落實到位，執(zhí)業(yè)資質(zhì)、場所及放射物質(zhì)、人員等管理規(guī)范，符合國家標(biāo)準。1.1.2分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制規(guī)定及書面質(zhì)量控制流程。*C1.1.2.C.1依照臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定，制定放射性分析管理制度及程序；有保證使用放射性同位素時患者和工作人員安全的措施。1.1.2.C.2有書面質(zhì)量控制流程：包括背景計數(shù)，儀器校準，污染排除的安全檢測，處理放射性核素，處理放射活性的垃圾，放置放射活性的材料，監(jiān)測放射區(qū)域等。1.1.2.C.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。B1.1.2.B.1主管部門對放射分析程序及質(zhì)量控制流程管理規(guī)定落實情況有檢查、問題分析及反饋，有改進建議。A1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，放射性同位素相關(guān)管理制度有效落實，無患者和工作人員不安全事件。1.2體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法，并檢查設(shè)備性能。1.2.1測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法，并檢查*C1.2.1.C.1實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進入實驗室到投藥和最后被銷毀的全程記錄：提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標(biāo)識、收到日期、接收方法、活性、儲存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。1.2.1.C.2根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物，給藥之前核對放射性核素種類和劑量的驗證結(jié)果。1.2.1.C.3利用放射源標(biāo)準化設(shè)備性能，使這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。1.2.1.C.4相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B1.2.1.B.1主管部門對體內(nèi)檢查項目的放射性核素實施全程管理，對存在問題有檢查、問題分析，有改進建議。A1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，放射性核素和放射性藥物全程管理工作規(guī)范，相關(guān)制度落實到位。1.31.3.1查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人C1.3.1.C.1特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)定，嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。1.3.1.C.2特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國家相關(guān)標(biāo)準，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。1.3.1.C.3對特殊檢查室工作人員有相關(guān)制度、規(guī)范（程）的培訓(xùn)與教育。1.3.1.C.4“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員簽發(fā)。B1.3.1.B.1科室對人員資質(zhì)、報告簽發(fā)等有自查，對存在問題與缺陷有改進措施。1.3.1.B.2主管部門對規(guī)章制度和工作流程落實情況有檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，所有臨床診斷報告簽發(fā)人資質(zhì)符合規(guī)定。無醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)的事件發(fā)生。1.4對突發(fā)意外事故管理規(guī)范，保障患者及員工的安全。1.1.1案。*C1.1.1.C.1放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援流程，并指定該區(qū)域的防護負責(zé)人。1.1.1.C.2有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，相關(guān)人員有培訓(xùn)，并有演練。1.1.1.C.3工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。B1.1.1.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急管理培訓(xùn)有成效，急救藥品和設(shè)備滿足應(yīng)急需要。1.1.2醫(yī)學(xué)診斷時的防*C1.1.2.C.1有臨床核醫(yī)學(xué)診斷時防護符合要求的規(guī)章制度與流程。1.1.2.C.2具有相應(yīng)的防護設(shè)備，工作人員做好相關(guān)防護。1.1.2.C.3候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，有專用廁所，不得與工作人員共用。1.1.2.C.4相關(guān)人員對核醫(yī)學(xué)工作防護知識有培訓(xùn)。B1.1.2.B.1主管部門對核醫(yī)學(xué)防護工作的管理及員工培訓(xùn)效果有檢查、問題分析及改進建議。A1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，核醫(yī)學(xué)診斷工作規(guī)范，員工培訓(xùn)效果好，所有防護符合要求。1.5對非住院患者輸液實施統(tǒng)一管理，保障患者治療安全。1.5.1院患者輸液實施統(tǒng)一管理，保障C1.5.1.C.1有適宜的空間、設(shè)施，集中輸液區(qū)域配備搶救設(shè)備與急救藥物。1.5.1.C.2有非住院患者輸液的管理制度、流程并實施統(tǒng)一管理。1.5.1.C.3有保障用藥安全的措施，對輸液患者實施觀察，