上瞼下垂臨床路徑

上瞼下垂臨床途徑（縣級(jí)醫(yī)院）一、上瞼下垂臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為上瞼下垂（ICD-10:H02.4，Q10.10）。行上瞼下垂矯正術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mm以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。2.提上瞼肌肌力實(shí)驗(yàn)不大于或等于4mm、額肌功效良好、Bell征陽(yáng)性、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。3.鑒別診療：（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其它眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；（2）Marcus-Gunn綜合癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）和《眼科手術(shù)學(xué)—理論與實(shí)踐》（人民衛(wèi)生出版社）。1.先天性上瞼下垂以手術(shù)治療為主。如果遮蓋瞳孔，為避免弱視應(yīng)盡早手術(shù)，特別是單眼患兒。2.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其它眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂應(yīng)先進(jìn)行病因治療或藥品治療，如無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)治療。3.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)先施行斜視矯正術(shù)，術(shù)后眼位正位、Bell征陽(yáng)性者再行上瞼下垂手術(shù)。4.根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式：涉及提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、闊筋膜或硅膠懸吊術(shù)、Müller肌縮短術(shù)和提上瞼肌腱膜修補(bǔ)術(shù)等。（四）原則住院日為5-7天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:H02.4，Q10.10上瞼下垂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功效，凝血功效，感染性疾病篩查；（3）心電圖、胸部X線檢查（全麻患兒）。2.眼部?？茩z查：（1）視力和矯正視力；（2）提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；（3）上直肌和下斜肌等眼外肌功效；（4）有無(wú)Bell’s現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；（5）有無(wú)MacusGunn現(xiàn)象，必要時(shí)進(jìn)行新斯的明實(shí)驗(yàn)。3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動(dòng)圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥品。根據(jù)患者病情，可考慮使用第一代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對(duì)本藥或其它頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.防止性用抗菌藥品，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超出3小時(shí)加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時(shí)間普通不超出24小時(shí)，個(gè)別狀況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（小朋友）。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）角膜上皮、上瞼、結(jié)膜狀況；（2）縫線位置、切口對(duì)合狀況；（3）眼球運(yùn)動(dòng)狀況和Bell’s現(xiàn)象。2.術(shù)后用藥：原則上不使用抗菌藥品?？偡乐剐杂盟帟r(shí)間普通不超出24小時(shí)。（十）出院原則。1.傷口愈合好，無(wú)活動(dòng)性出血及感染征象。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查有關(guān)檢查，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，如矯正局限性、矯正過(guò)分、上瞼內(nèi)翻倒睫、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十二）參考原則費(fèi)用：1500-3000元。二、上瞼下垂臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為上瞼下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）行上瞼下垂矯正術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗(yàn)單或補(bǔ)充完善上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)定初步擬定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定根據(jù)體檢行術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完畢術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書寫簽手術(shù)知情同意書向患者及家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家眷交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：眼科三級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品滴眼液點(diǎn)術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查需全麻者查胸部X線檢查、心電圖超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補(bǔ)術(shù)：額肌瓣矯正術(shù)、額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸吊術(shù)；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)術(shù)前禁食水（全麻患者）術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜蘘沖洗長(zhǎng)久醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品滴眼液點(diǎn)術(shù)眼抗菌藥品眼膏涂術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑：今天在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補(bǔ)術(shù)：額肌瓣矯正術(shù)、額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸吊術(shù)；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)傷口冰敷重要護(hù)理工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)定醫(yī)院有關(guān)制度介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣傳教育、生命體征監(jiān)測(cè)介紹有關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹有關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題術(shù)前心理與生活護(hù)理健康宣傳教育：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑完畢術(shù)前護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫觀察生命體征變化、傷口有無(wú)滲出健康宣傳教育：術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完畢手術(shù)當(dāng)天護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑介紹有關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問(wèn)題病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院3-5天（術(shù)后第1-2天）住院5-6天（術(shù)后第3天）住院7天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化住院醫(yī)師完畢常規(guī)病歷書寫注意眼瞼腫脹瘀血程度，眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合不全程度觀察結(jié)膜、角膜、角膜上皮等狀況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，拆除皮膚縫線，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，觀察切口愈合狀況，明確與否出院住院醫(yī)師完畢常規(guī)病歷書寫完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明書向患者及家眷交待出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的解決重要醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品滴眼液點(diǎn)術(shù)眼抗菌藥品眼膏涂術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)眼常規(guī)換藥術(shù)眼繃帶包扎或傷口冰敷長(zhǎng)久醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品滴眼液點(diǎn)術(shù)眼抗菌藥品眼膏涂術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)眼常規(guī)換藥拆除術(shù)眼下眼瞼皮膚牽引縫線出院醫(yī)囑：出院帶藥術(shù)眼抗菌藥品眼膏涂眼術(shù)后7-10天拆除術(shù)眼上眼瞼皮膚縫線（門診）術(shù)后復(fù)診弱視治療重要護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)后長(zhǎng)短期醫(yī)囑健康宣傳教育：手術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉辦法術(shù)后用藥知識(shí)宣傳教育監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、觀察術(shù)眼：◎倒睫◎結(jié)膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度執(zhí)行醫(yī)囑，貫徹護(hù)理方法術(shù)后心理與生活護(hù)理完畢術(shù)后