失禁相關(guān)性皮炎講解

讀書(shū)報(bào)告題目：失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展報(bào)告人：嚴(yán)加潔指導(dǎo)老師：盧婉嫻輪轉(zhuǎn)科室：危重癥醫(yī)學(xué)科東區(qū)時(shí)間：2016.8一、失禁相關(guān)性皮炎概述失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-AssociatedDermatitis，IAD）是指皮膚暴露于尿液或糞便后導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚的發(fā)紅，伴有或不伴有水泡、滲液、糜爛及皮膚的二重感染。其主要集中于會(huì)陰部、腹股溝、肛周、大腿內(nèi)側(cè)及臀部,是失禁常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。Nancy將IAD區(qū)分為輕、中、重三級(jí)，輕度表現(xiàn)為皮膚完整，有輕度發(fā)紅；中度表現(xiàn)為發(fā)紅明顯，皮層受損，伴有皰疹,患者主訴疼痛；重度表現(xiàn)為皮膚深紅,較大范圍的皮層受損伴滲出。二、失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生機(jī)制失禁相關(guān)性皮炎(IAD)的發(fā)病機(jī)制尚不全部清楚，目前已經(jīng)有研究證實(shí)尿液和糞便的刺激是導(dǎo)致失禁相關(guān)性皮炎的原因之一。由于皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境下,外界刺激物隨著水分増多使其滲透性加強(qiáng),尤其尿糞雙失禁時(shí),皮膚的PH值會(huì)升高，皮膚由于受到外界刺激,細(xì)胞會(huì)自動(dòng)釋放炎癥介質(zhì),此時(shí)皮膚內(nèi)的角質(zhì)細(xì)胞彈性降低、細(xì)胞收縮、皮膚屏障功能減弱,伴有細(xì)菌或和真菌感染,從而皮膚出現(xiàn)缺失、侵蝕、滲出、水皰等皮膚損傷。而在皮膚刺激方面,強(qiáng)弱排序依次是:水樣便失禁>尿糞雙失禁>成形糞失禁>尿失禁>持續(xù)潮濕。尿失禁指不受自主意志按制尿液自尿道漏出的癥狀。尿中的尿素氮會(huì)使皮膚PH值増高,呈堿性,對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激性,而尿液自身會(huì)增加皮膚的摩擦力,潮濕環(huán)境下就更易發(fā)生IAD。糞失禁指不受自主意志控制氣體、液體或固體類(lèi)物質(zhì)自肛口漏出。成型的糞便含有約的水分,而不成形或水樣便中則含有80%-85%的水。水樣便中的蛋白水解酶和脂肪分解酶會(huì)造成皮膚角質(zhì)層聚角蛋白微絲的保濕作用和細(xì)胞間脂質(zhì)的潤(rùn)膚作用的破壞。在潮濕環(huán)境下,成形糞便因含低活性的各種酶且PH值較近中性,因而對(duì)皮膚損傷相對(duì)較小。而水樣便,其PH值較高,各種酶的濃度與活性也高,因此對(duì)皮膚損傷更大,更易發(fā)生IAD。糞便中有大量的腸道菌群,而胃腸道內(nèi)本身存在各種真菌,也較易合并真菌感染。研究報(bào)道表明單純尿失禁與IAD關(guān)聯(lián)不顯著,大便失禁更易引起IAD的發(fā)生。尿糞雙失禁時(shí),其中尿素氨,活性酶顯著增加,使環(huán)境更加潮濕,皮膚PH值明顯升高,伴有細(xì)菌、真菌入侵,更易發(fā)生IAD,且常會(huì)伴隨其他疾病,如真菌性皮炎(念珠菌感染多見(jiàn)),單純性或生殖部的瘡疹。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚處于潮濕環(huán)境下超過(guò)2天,其屏障功能受損,短時(shí)間內(nèi)尿糞會(huì)使皮膚完整性破壞,易于細(xì)菌入侵,細(xì)菌定植,從而導(dǎo)致皮炎發(fā)生。三、IAD與壓瘡的區(qū)別可以從視診、觸診、病史評(píng)估、使用物理鑒別工具等方面來(lái)區(qū)別。1.視診。在位置上，壓瘡常存在于骨隆突處，如骶尾部，而失禁相關(guān)性皮炎常存在于會(huì)陰、肛周、皮膚皺褶處、使用可吸收的墊子產(chǎn)品等處；在顏色上，壓瘡表現(xiàn)為壓之不褪色的紅色、淡紅色/深紅色、紫藍(lán)色（可疑深部組織損傷）等，而失禁相關(guān)性皮炎表現(xiàn)為鮮紅或淺紅色；在深度上，前者可為部分至全層皮膚的受損，甚至累及皮下組織、肌肉、骨骼，而后者多為淺表性，只侵蝕表皮和真皮；在邊界上，前者相對(duì)較清楚，后者多為彌散、不規(guī)則狀；在傷口周?chē)つw上，前者一般為正常，可觸及腫脹，而后者多有紅色炎性水腫；其他方面，前者可有分泌物和壞死組織，后者一般無(wú)分泌物或壞死組織。2.觸診。I期壓瘡和輕、中度失禁相關(guān)性皮炎都表現(xiàn)為皮膚紅斑，但I(xiàn)期壓瘡的皮膚紅斑是以壓之不褪色為特點(diǎn)因此，評(píng)估者可輕輕按壓發(fā)紅的部位，如受壓后不能變白則提示為壓瘡，反則為失禁相關(guān)性皮炎。3.關(guān)注病史。壓瘡常發(fā)生于活動(dòng)減少或感覺(jué)下降，存在壓力、剪切力和摩擦力等因素的患者身上；失禁相關(guān)性皮炎則常發(fā)生于大便和（或）小便失禁的患者身上。Kottner等對(duì)多中心失禁相關(guān)性皮炎的流行病學(xué)二次研究顯示，大便失禁、會(huì)陰部潮濕、糖尿病病史、高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的高危因素。但須注意的是，失禁也是壓瘡的一個(gè)高危因素，2014年，Beeckman等的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，尿失禁患者壓瘡的發(fā)生率是小便正常者的1.92倍；大小便雙重失禁患者壓瘡的發(fā)生率是大小便正常者的4.99倍。因此對(duì)壓瘡和失禁相含水量,減少水分喪失。滋潤(rùn)劑通常含水分、保濕劑和潤(rùn)膚劑。國(guó)外絕大部分清洗液都含保濕劑或和潤(rùn)膚劑。高效保濕劑主要包含甘油,a-氨基酸,丙二醇,尿素,山梨糖醇等,其作用是加強(qiáng)真皮層到表皮層的水分吸收;潤(rùn)膚劑的主要成分為脂質(zhì),包含脂肪、蠟或油類(lèi),皮膚干燥者潤(rùn)膚劑可提高皮膚的水合作用并降低其撕脫的發(fā)生，lAD患者皮膚持續(xù)處于潮濕環(huán)境中,因此潤(rùn)膚劑比保濕劑效果好4.皮膚保護(hù)。WOCN臨床指南指出保持皮膚干燥并在失禁一定時(shí)間后選用皮膚保護(hù)劑。皮膚保護(hù)劑指噴灑皮膚后形成一層封閉且半透明的保護(hù)膜,方便皮膚呼吸,防止浸潰,減少尿液或糞便刺激。皮膚保護(hù)劑可以減少I(mǎi)AD和II期壓瘡的發(fā)生率,同時(shí)減少護(hù)理成本,節(jié)省時(shí)間,并且更利于皮膚的保護(hù)?，F(xiàn)階段國(guó)外護(hù)理人員主要選用的皮膚保護(hù)劑有凡±林油膏、二甲基括油膏、氧化巧膏和液體丙帰酸(無(wú)痛保護(hù)膜)。國(guó)內(nèi)目前在IAD的預(yù)防護(hù)理上大多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)為主,選用的皮膚保護(hù)劑主要有六類(lèi):粉劑類(lèi)、油劑類(lèi)、膏劑類(lèi)、液體類(lèi)、抗生素類(lèi)及無(wú)痛皮膚保護(hù)膜。粉劑類(lèi):該類(lèi)用品可吸收部分尿液及稀便中的水,降低皮膚摩擦；包括康惠爾粉，氟哌酸粉，蒙脫石散等。油劑類(lèi):該類(lèi)產(chǎn)品含油脂,局部外用形成一層保護(hù)膜,將尿液與糞便隔離,同時(shí)不浸漬周?chē)つw,減輕皮損；包括賽膚潤(rùn)，復(fù)方氧化鋅油，山茶油，麻油，紫草油等。膏劑類(lèi):該類(lèi)產(chǎn)品外用后形成一層保護(hù)膜,其粘性大作用皮膚持久,有利于將尿液與糞便隔離；包括鞣酸軟膏，生肌膏，濕潤(rùn)燒傷膏。液體類(lèi):該類(lèi)產(chǎn)品多為中成藥制劑,具有收斂、燥濕、殺菌之功效；包括康復(fù)新液，3%棚酸溶液，活性銀離子等?？股仡?lèi):該類(lèi)產(chǎn)品通過(guò)抑制細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)的合成來(lái)阻止細(xì)菌繁殖包括紅霉素軟膏，莫匹羅星軟膏，達(dá)克寧散等。無(wú)痛皮膚保護(hù)膜:無(wú)痛皮膚保護(hù)膜是現(xiàn)階段比較專(zhuān)業(yè)的皮膚保護(hù)劑,是目前失禁患者皮膚保護(hù)的理想方法,患者感覺(jué)舒適,無(wú)痛感,操作簡(jiǎn)單方便,不良反應(yīng)少。臺(tái)灣的失禁照護(hù)指南指出：使用無(wú)痛皮膚保護(hù)膜相對(duì)于以凡士林為基底的保護(hù)膏%可以降低皮膚紅疹、浸潤(rùn)和脫皮現(xiàn)象，尚無(wú)對(duì)于其他從保護(hù)劑的臨床效果和護(hù)理成本的比較的確定結(jié)論，對(duì)于各種皮膚保護(hù)劑的優(yōu)缺點(diǎn)、使用方法和選擇依據(jù)尚需更多的研究。六、目前國(guó)內(nèi)IAD相關(guān)研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料多集中在失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理進(jìn)展、各類(lèi)皮膚保護(hù)劑及外用藥物對(duì)其療效的應(yīng)用性研究以及IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析，護(hù)理人員對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的認(rèn)知調(diào)查，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程或防控指引用于預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的效果評(píng)價(jià)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法例如品管圈降低IAD的發(fā)生，失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在失禁患者中的應(yīng)用，預(yù)防IAD皮膚保護(hù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，對(duì)住院患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率的橫斷面調(diào)查多為針對(duì)ICU護(hù)理單元的調(diào)查，對(duì)全院范圍內(nèi)或多中心合作的住院患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率的研究報(bào)道不多。七、小結(jié)通過(guò)查閱資料，本人了解并掌握了失禁相關(guān)性皮炎的定義、臨床表現(xiàn)及分級(jí)、發(fā)生機(jī)制和原因、與壓瘡的區(qū)別、防護(hù)措施，對(duì)我今后臨床實(shí)踐工作有非常好的指導(dǎo)意義。對(duì)失禁患者的護(hù)理不再像以前只是機(jī)械性的去處理大便，現(xiàn)在已經(jīng)掌握使用一件式造口袋來(lái)處理患者大便，并按照“清潔-潤(rùn)膚-保護(hù)”三部曲該方法來(lái)護(hù)理失禁患者皮膚。參考文獻(xiàn)[1]仇曉溪,賈靜,徐晶晶.失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2015,06:471-473+484.[2]宋娟,蔣琪霞,王雪妹.不同護(hù)理措施預(yù)防重癥患者失禁相關(guān)性皮炎的對(duì)比研究[J].中華護(hù)理雜志,2016,01:62-65.[3]王萍,裴小芹.改良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注法在危重患者失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,06:563-564.[4]馮潔惠,徐建寧,俞超,高春華,趙丹丹,張奇芳.ICU失禁相關(guān)性皮炎防控指引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