股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢忽然扭轉(zhuǎn)或急劇過分外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時治療，因長久臥床，可引發(fā)褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引發(fā)畸形愈合，影響患肢功效，因此應(yīng)及時治療。疾病介紹股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為1.5∶1，股骨粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應(yīng)豐富，極少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主。凡傷后髖內(nèi)翻越嚴(yán)重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始髖內(nèi)翻越輕或無內(nèi)翻者，骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折的穩(wěn)定性似與骨折走向方向無關(guān)。股骨上端涉及股骨頭、股骨頸及大小粗隆。由股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位所發(fā)生的骨折，稱之為股骨粗隆間骨折，多見于60歲以上的老年人。粗隆間部位的骨質(zhì)為海綿質(zhì)骨，老年時這部分骨質(zhì)也是脆而疏松，因此容易發(fā)生骨折。由于這部分有許多肌肉附著，因此局部的血液供應(yīng)豐富，加以骨折的接觸面積大，因此，骨折后愈合連接普通不成問題。重要問題是有發(fā)生髓內(nèi)翻的趨勢，形成畸形連接，造成跛行，并由于承重線的變化，可能在后期引發(fā)患肢創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床體現(xiàn)外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功效障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處在極度外股骨粗隆間骨折旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引發(fā)患處激烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后，才干擬定診療，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。疾病診療診療根據(jù)（1）有外傷史股骨粗隆間骨折（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等（3）X線攝片可見骨折鑒別診療股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床體現(xiàn)大致相似，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診療，普通說來，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較激烈，都比tm"股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可協(xié)助鑒別。治療方法患者多為高齡老人，首先注意全身狀況，防止由于骨折后臥床不起而引發(fā)危及生命的多個并發(fā)癥，如肺股骨粗隆間骨折炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是避免發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療辦法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位狀況、患者年紀(jì)和全身狀況，分別采用不同辦法。牽引療法適應(yīng)全部類型的粗隆間骨折。特別對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。對不穩(wěn)定性骨折牽引的規(guī)定是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；c.牽引應(yīng)維持足夠時間，普通均應(yīng)超出8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引。閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。釘板類內(nèi)固定本辦法合用于成人多個類型骨折，慣用的內(nèi)固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)?。股骨粗隆間骨折Ender釘固定釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定90年代初，某些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)成早期下地負(fù)重的目的。疾病分型股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)Gamma釘固定疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。認(rèn)真研究股骨粗隆間骨折的分型有助于對骨折程度作出更精確的評價，以選擇更加適合的治療辦法和判斷預(yù)后。股骨粗隆間骨折的分型加以綜述。股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷產(chǎn)生。老年患者的股骨粗隆間骨折，多為直接外力如跌倒所致。因常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，故易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折。股骨粗隆間骨折的分型諸多，現(xiàn)在公認(rèn)并得以應(yīng)用的有下列十種：Evans分型(1949)，BoydGriffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，DecoulxLavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)。全部分型可歸為兩類：a)解剖學(xué)描述(Evans；Ramadier；DecoulxLavarde)；b)提示預(yù)后(Tronzo；Ender；Jensen改良的Evans分型)。任何骨折分型必須應(yīng)用簡便，并能指導(dǎo)治療，同時提示預(yù)后才干含有臨床意義。就股骨粗隆間骨折分型而言，能夠?qū)τ诠钦鄣姆€(wěn)定性及復(fù)位、固定之后骨折部位能否耐受生理應(yīng)力做出判斷尤為重要。AO分型，Evans分型，Jensen分型和BoydGriffin分型為大家熟知并得以廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)介紹以下。AO分型AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中歸為A類骨折。A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡樸骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超出1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。既對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折含有形態(tài)學(xué)描述，又可對于預(yù)后作出判斷。同時在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。Evans分型Evans根據(jù)骨折線方向分為兩種重要類型。Ⅰ型中，骨折線從小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折線是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％。Evans觀察到穩(wěn)定復(fù)位的核心是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的持續(xù)性，簡樸而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點，精確的預(yù)見股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。Jensen分型Jensen對于Evans分型進(jìn)行了改善，基于大小粗隆與否受累及復(fù)位后骨折與否穩(wěn)定而分為五型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于移位的大粗隆片段而缺少后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺少內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺少內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復(fù)位后股骨粗隆間骨折穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復(fù)位后穩(wěn)定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險提供了最為可靠的預(yù)測。BoydGriffin分型1949年Boyd和Griffin將股骨粗隆間骨折分為四型，涉及了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5cm的全部骨折。Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎，復(fù)位簡樸(占21％)。Ⅱ型：骨折位于粗隆間線，同時伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。其中有一種特殊骨折——粗隆間前后線型骨折，骨折線只能在側(cè)位片上看到(占36％)。Ⅲ型：基本屬于粗隆下骨折，最少有一骨折線橫過近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠(yuǎn)部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：粗隆區(qū)和近端股骨干最少兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折涉及粗隆下部分，不穩(wěn)定。無論選擇哪一種分型，在術(shù)前對于骨折的穩(wěn)定性作出判斷十分重要。股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個因素：a)內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗隆與否累及)；b)后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定。小粗隆骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損而失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻。大粗隆骨折則進(jìn)一步加重其矢狀面不穩(wěn)定，其成果造成股骨頭后傾。逆粗隆間骨折常發(fā)生骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，如復(fù)位不良則會造成內(nèi)固定在股骨頭中切割。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。Palm等總而言之，在現(xiàn)在現(xiàn)有的股骨粗隆間骨折分型中，AO分型在指導(dǎo)股骨粗隆間骨折的診療、治療及判斷預(yù)后方面優(yōu)于其它分型，但其可靠性尚存爭議，更加好的分型辦法有待廣大骨科醫(yī)師進(jìn)一步研究探討。專家提示粗隆間骨折，乃老年人常見的骨折，骨折在大腿根部、該處肌肉豐富、很易移位，用手法復(fù)位、局部外固定，必然失敗。這類骨折，應(yīng)到醫(yī)院找骨科大夫及時診治。用牽引治療或手術(shù)治療。否則會畸形愈合影響功效，或長久臥床、引發(fā)褥瘡等并發(fā)癥。用藥范疇1.普通病人，對癥治療則可、如止痛藥，早期桃紅四物湯，后期八珍湯。可服鈣劑：葡萄糖酸鈣，維生素Ａ＋Ｄ，中藥舒筋湯外洗助功效恢復(fù)。2.手術(shù)病人，用抗生素防感染，術(shù)后傷口三天無感染可停藥。部分病人要輸血。護(hù)理方法(1)由于病人多為老年人，故應(yīng)注意觀察病人全身狀況，防止由于長久臥床而發(fā)生的合并癥，如肺炎、泌尿系感染以及髖內(nèi)翻畸形等。(2)由于粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，因此普通死亡率較高?，F(xiàn)在采用保守療法加活動鍛煉，可獲得較好的治療效果，減少死亡率，因此加強(qiáng)護(hù)理對療效起著極其重要的作用。由于粗隆間骨折病人絕大多數(shù)是用羅索氏牽引，極少數(shù)施行手術(shù)治療。因此，此種骨折的護(hù)理重點是老年病人牽引的護(hù)理。股骨粗隆間骨折(3)在牽引期間，注意觀察病人有無足下垂?fàn)顩r，并注意膝關(guān)節(jié)外側(cè)有無受壓。防止肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)股骨粗隆間骨折感染等并發(fā)癥。老年人的血液循環(huán)差，活動少，容易發(fā)生褥瘡，特別在病人使用便盆時，如果身體抬的不夠高，便盆在臀下抽出、推入時，很可能蹭破皮膚，可進(jìn)一步發(fā)展成為褥瘡。因此家人應(yīng)耐心地向病人講清道理，以獲得病人的配合。病人配合的辦法是用兩手拉住牽引架上的拉手，同時用健側(cè)腿蹬在床面上，將整個上身和臀部抬起來，這樣可增進(jìn)病人除患肢以外的全身活動鍛煉，增進(jìn)血液循環(huán)及呼吸量。并因體位由平臥到坐起，有助于尿沉渣的排出。對容易發(fā)生褥瘡的病人，應(yīng)加強(qiáng)受壓部位的按摩。對于身體瘦弱的老年人，應(yīng)在其臀部墊氣圈，或墊泡沫塑料墊。激勵病人咳嗽，有痰盡量咳出來。每天清晨起床及晚上臨睡前囑病人坐起，做深呼吸，并拍打背部。激勵病人多飲水或飲料，以沖洗尿路，避免泌尿系統(tǒng)感染。老年病人臥床經(jīng)常會精神不振，懶于活動，再加上活動時怕痛，又怕喝水多，尿多，坐便盆麻煩，因此需要家庭組員多激勵并協(xié)助病人多活動。下肢牽引期間采用半臥位，可使筋腰肌放松，利于骨折端對位。注意腰后墊小枕或棉墊，以維持生理性前凸，避免腰疼。激勵病人有計劃地作功效鍛煉，如踝關(guān)節(jié)、足趾、股四頭肌運(yùn)動等。(4)去除牽引及解除外固定后時，護(hù)理應(yīng)注意下列幾點：此種骨折普通多需牽引8周—12周，在外固定解除后，普通需要在床上活動關(guān)節(jié)，鍛煉股四頭肌1周—2周才干離開床。下地時往往由于年老體弱又不會用拐，學(xué)的較慢，需要耐心協(xié)助，教會病人用雙拐，患肢不負(fù)重。務(wù)必注意安全，避免病人跌倒。去除外固定后，病人的臥位姿勢能夠隨意，但是要注意避免筋內(nèi)收畸形的發(fā)生，因此病人不要側(cè)臥在健側(cè)。平臥時，在兩大腿之間夾一種枕頭，以控制患肢內(nèi)收。個案治療PFNA在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用摘要PFNA目的探討PFNa治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。辦法8月~9月，對10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA內(nèi)固定，骨折按Evans分型。成果全部患者獲得8~54周隨訪。骨折全部愈合，愈合時間為8~22周，平均14周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)FNa治療股骨粗隆部骨折含有操作簡樸、創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點，特別適合老年患者。核心詞股骨粗隆部骨折骨折內(nèi)固定術(shù)股骨粗隆部骨折是常見、多發(fā)病，多見于老年人，其治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNa是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設(shè)計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。8月~9月用PFNA內(nèi)固定治療10例股骨粗隆部骨折患者，獲得了良好的效果。手術(shù)辦法手術(shù)辦法患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，主動治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。8例采用持續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉1例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進(jìn)針點和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度適宜后調(diào)節(jié)前傾角，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，普通不用放置引流管。術(shù)后解決術(shù)后使用抗生素1-3天，防止性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動肌肉鍛煉，可扶拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位狀況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。出院后每月復(fù)診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線含糊即可判斷為骨折臨床愈合。術(shù)后效果股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對圍手術(shù)期解決，術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行全方面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予對應(yīng)治療。若長久臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功效。PFNa是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動完畢抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍能夠感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片能夠很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘含有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定；盡量長的尖端及凹槽設(shè)計，使PFNA插入