直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)患者心律失常發(fā)生特點(diǎn)分析

直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)患者心律失常發(fā)生特點(diǎn)分析

垂直傾斜試驗(yàn)（hutt）是指通過改變體位改變引起的靜脈過度血流和回血量減少，觸發(fā)血管迷宮效應(yīng)和血管運(yùn)動(dòng)性痙攣（vvs），即血管運(yùn)動(dòng)性痙攣（vamol-acad）。1986年Kenny首次將HUTT應(yīng)用于臨床,現(xiàn)已在成人及兒童不明原因暈厥的診斷中發(fā)揮重要作用,且對(duì)診斷VVS具有相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?系目前診斷VVS的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。本文通過分析127例HUTT陽性反應(yīng)患者資料,擬了解試驗(yàn)過程中心律失常的發(fā)生情況,為臨床診治及試驗(yàn)的安全操作提供參考。1治療及觀察指標(biāo)1.1研究對(duì)象2000年9月至2005年7月在中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院暈厥?？崎T診就診或住院的不明原因暈厥或接近暈厥患者127例,其中男41例,女86例,年齡7~65歲,平均(22.31±15.55)歲,兒童(≤18歲)77例,成人(>18歲)50例。經(jīng)詳細(xì)詢問患者病史、體格檢查、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、Holter、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、頭顱CT或MRI等一系列檢查仍不能明確暈厥原因,進(jìn)行基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)(baselinehead-uptilttabletest,BHUT)或舌下含服硝酸甘油傾斜試驗(yàn)(sublingualnitroglycerin-provocatedhead-uptilttabletest,SNHUT)表現(xiàn)為陽性反應(yīng)。1.2研究方法1.2.1BUTT127例受檢者均簽署知情同意書。試驗(yàn)前停用任何心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上,停用可能影響自主神經(jīng)功能的飲食,如咖啡、煙、酒等。試驗(yàn)前8h禁食,檢查時(shí)間安排在上午8:00~11:00,檢查時(shí)用日本光電心電監(jiān)護(hù)儀(LifeScopeⅡ)監(jiān)測(cè)心電圖(Ⅱ?qū)?lián)),GE公司的Dash2000多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)右上肢血壓。受試者踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)避免屈曲,束帶固定。傾斜裝置為用鋇餐X線機(jī)自行改裝成帶角度標(biāo)志的電動(dòng)傾斜床。受試者安靜平臥10min,記錄基礎(chǔ)心電圖及血壓后,15s內(nèi)取頭高腳低位傾斜70°(111例)或60°(16例),每間隔5min記錄心電圖和血壓,若患者有不適則隨時(shí)監(jiān)測(cè),直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或達(dá)到規(guī)定的45min。1.2.2SNHUT66例BHUT陰性者在傾斜位立即給予硝酸甘油0.2mg舌下含服,每間隔1min監(jiān)測(cè)心率和血壓,觀察20min或出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)終止試驗(yàn)。1.2.3判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)陽性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)暈厥或接近暈厥伴血壓下降和(或)心率減慢者為陽性。暈厥指意識(shí)與體態(tài)張力的突然、短暫?jiǎn)适А＝咏鼤炟?指出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、氣促、黑朦、聽力下降、反應(yīng)遲鈍等癥狀,但無意識(shí)喪失,恢復(fù)平臥后癥狀消失,如不恢復(fù)平臥則很快意識(shí)喪失。血壓下降標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≤80mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≤50mmHg或平均血壓較基礎(chǔ)血壓下降≥25%。心率下降標(biāo)準(zhǔn):心率<50/min(兒童4~6歲<75/min,7~8歲<65/min,8歲以上<60/min)或出現(xiàn)竇性停搏大于3s,或出現(xiàn)交界性心律,或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。(2)整個(gè)檢查過程中未出現(xiàn)暈厥或接近暈厥,心率、血壓變化未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者為陰性結(jié)果。1.2.4心律失常分類按心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類。快速性心律失常包括期前收縮(房性、交界性、室性)、心動(dòng)過速(竇性、室上性、室性)、撲動(dòng)和顫動(dòng)、可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征。緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過緩(竇緩)、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室交界性心律、心室自主心律、引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件統(tǒng)計(jì),計(jì)量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,組間比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果HUTT過程中出現(xiàn)各種心律失常者122例(96.06%),無心律失常者5例。分快速心律失常和緩慢心律失常兩種。2.1“0.05”107例(84.25%)發(fā)生快速性心律失常,且在兒童組較成人組多見(P<0.01);SNHUT組較BHUT組常見(P<0.01);但男女性別差異無顯著性(P>0.05),見表1。快速性心律失常類型以竇性心動(dòng)過速(竇速)最常見(105例,98.13%),平均最快心率(127.73±15.42)/min,且兒童組較成人組發(fā)生率高(P<0.01)。其中94.29%(99/105)患者出現(xiàn)最快心率后5min內(nèi),平均(1.73±1.72)min發(fā)生陽性反應(yīng),32.38%(34/105)患者最快心率剛好出現(xiàn)于陽性反應(yīng)時(shí)。另有室性期前收縮7例、房性期前收縮3例及交界性期前收縮1例,且在成人組與兒童組間發(fā)生率均差異無顯著性(P>0.05)。2.2藥物常見并發(fā)癥58例(45.67%)患者發(fā)生緩慢性心律失常,與69例未出現(xiàn)該類心律失?；颊叩幕A(chǔ)心率[(72.64±12.79)/min對(duì)(80.03±11.43)/min]比較,差異有顯著性(P<0.01)。HUTT中緩慢性心律失常的出現(xiàn)率在兒童組小于成人組(P<0.01);BHUT組大于SNHUT組(P<0.05);男女性別差異無顯著性(P>0.05),見表2。各類緩慢性心律失常中竇性心動(dòng)過緩(竇緩)53例,平均最慢心率(44.96±14.34)/min,竇性停搏10例,交界性逸搏12例,交界性逸搏心律18例,室性逸搏1例,竇房傳導(dǎo)阻滯3例,房室傳導(dǎo)阻滯4例。其中竇緩合并竇性停搏7例,合并交界性逸搏10例,合并交界性逸搏心律15例,合并竇房傳導(dǎo)阻滯2例,合并房室傳導(dǎo)阻滯3例。竇緩、交界性逸搏心律發(fā)生率成人組高于兒童組(P<0.01或0.05),其余緩慢心律失常未見年齡差異(P>0.05)。10例出現(xiàn)竇性停搏患者的平均竇性停搏時(shí)間(12.68±17.94)s(見表3)。3慢性心律失常發(fā)生情況暈厥或暈厥先兆是臨床上常見的癥狀之一。Fenton等報(bào)道因暈厥就診的急診和住院患者分別占總?cè)藬?shù)的3%~5%、1%~6%。暈厥常可導(dǎo)致患者身心受損,且反復(fù)發(fā)作而使患者花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用,因此盡早查明病因成了醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。VVS系最常見的暈厥病因。自1986年Kenny將HUTT用于不明原因暈厥的診斷以來,眾多學(xué)者對(duì)其診斷價(jià)值、操作方法、結(jié)果分析等做了大量研究,目前HUTT已成為公認(rèn)的診斷VVS的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。HUTT是通過體位改變引起靜脈過度淤血致回心血量減少,使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器所受刺激減少,丘腦壓力反射中樞傳入沖動(dòng)減少,引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),迷走神經(jīng)興奮性減弱,左心室強(qiáng)烈收縮,刺激位于左室后下壁機(jī)械感受器C纖維,觸發(fā)Bezold-Jarisch反射,導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高與交感神經(jīng)張力下降,出現(xiàn)心率減慢、低血壓、重要臟器(包括大腦)缺血缺氧而發(fā)生暈厥,再現(xiàn)VVS暈厥發(fā)作。BHUT和藥物誘導(dǎo)HUTT的敏感性可達(dá)35%及57%,特異性達(dá)92%及81%。本文分析了近5年我室進(jìn)行的127例HUTT陽性反應(yīng)患者資料,在HUTT中發(fā)生的107例快速性心律失常以竇速最常見,且在兒童中發(fā)生率高,考慮與兒童自主神經(jīng)發(fā)育不成熟、心率變異性較成人明顯,并易受體位改變、情緒緊張及藥物影響等因素有關(guān)。快速性心律失常在SNHUT中發(fā)生率高,與硝酸甘油藥物效應(yīng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),99例患者出現(xiàn)最快心率后5min內(nèi),平均(1.73±1.72)min發(fā)生陽性反應(yīng),其中34例最快心率出現(xiàn)于陽性反應(yīng)時(shí)。分析其原因可能系陽性反應(yīng)時(shí)動(dòng)脈血壓下降,壓力感受器傳入中樞沖動(dòng)減少,使迷走神經(jīng)緊張減弱,交感緊張加強(qiáng),導(dǎo)致心率增快,以增加心輸出量、維持血壓。但心臟抑制型患者心率減慢前也可出現(xiàn)心率的突然增快,其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。因此,在試驗(yàn)操作過程中,如發(fā)現(xiàn)患者心率明顯增快時(shí),應(yīng)立即測(cè)量血壓并詢問自覺癥狀,密切觀察其體征變化,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性反應(yīng),防止出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。由于心臟的正常起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)功能在VVS發(fā)作時(shí)受到抑制,故可出現(xiàn)各種緩慢性心律失常。對(duì)HUTT陽性反應(yīng)判斷有重要意義的緩慢性心律失常有竇緩、竇性停搏、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏及交界性逸搏心律等。本文資料顯示,竇緩是最常見的類型,且常合并交界性逸搏心律、交界性逸搏、竇性停搏。Kim等總結(jié)573例HUTT陽性患者心律失常發(fā)現(xiàn)85%出現(xiàn)緩慢性心律失常,且以交界性心律失常最常見。Oh等曾報(bào)道交界性心律的出現(xiàn)是HUTT陽性反應(yīng)的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),HUTT中受檢者出現(xiàn)交界性加速性自主心律時(shí),血壓可正常且無暈厥及其先兆表現(xiàn),故認(rèn)為該心律失常不能列為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。本文分析的127例陽性患者中未見該型心律失常。各類緩慢性心律失常中僅竇緩、交界性逸搏心律在成人中發(fā)生率較兒童高,其余類型未見此差異,可能與各類型病例數(shù)偏少有關(guān),擬繼續(xù)收集病例資料做進(jìn)一步觀察。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生緩慢性心律失常患者的基礎(chǔ)心率較不發(fā)生者慢(P<0.01),該現(xiàn)象可能與患者心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)在調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)過程中所占主導(dǎo)作用不同有關(guān),基礎(chǔ)心率偏慢是否對(duì)緩慢性心律失常的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值,尚待進(jìn)一步研究。緩慢性心律失常的發(fā)生在男女患者之間差異無顯著性(P>0.05),成人較兒童更常見(P<0.01),BHUT發(fā)生率較SNHUT高(P<0.05)。硝酸甘油主要通過擴(kuò)張容量血管、減少回心血量,促使VVS患者發(fā)生Bezold-Jarisch反射而出現(xiàn)陽性HUTT反應(yīng),并且可選擇性增加心臟缺血區(qū)的血流量、改善心肌供血、增加心肌順應(yīng)性。因此,硝酸甘油的應(yīng)用并不會(huì)增加緩慢性心律失常的發(fā)生而導(dǎo)致陽性率升高。竇性停搏是陽性HUTT的嚴(yán)重反應(yīng)之一。本文10例竇性停搏者平均停搏時(shí)間為(12.68±17.94)s,最長(zhǎng)者達(dá)60s。竇性停搏80.0%發(fā)生在BHUT,80.0%伴血壓明顯下降。大多數(shù)患者經(jīng)放平傾斜床、鼻導(dǎo)管給氧、口服糖鹽水等處理后在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)竇性心律。3例患者須給予胸外心臟按壓。1例18歲女性患者竇性停搏時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60s,胸外心臟按壓1min恢復(fù)正常竇律,但仍有頭痛、胸悶等癥狀,1h后方緩解。1例64歲男性患者出現(xiàn)竇性停搏時(shí)伴有嚴(yán)重竇緩及低血壓,給予胸外心臟按壓和注射阿托品,32min后恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律及血壓?？梢?加強(qiáng)對(duì)傾斜試驗(yàn)嚴(yán)重反應(yīng)類型的識(shí)別和處理