除顫前先行心肺復(fù)蘇在搶救院外心臟一步中的mea分析

除顫前先行心肺復(fù)蘇在搶救院外心臟一步中的mea分析

心臟猝死是臨床上的危險(xiǎn)之一。死亡人數(shù)在美國和加拿大每年超過30萬。根據(jù)中國的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國每年有54.4萬人因心臟疾病死亡。院外心臟驟停已經(jīng)成為世界性的公共問題,據(jù)報(bào)道,在美國院外心臟驟停患者能到達(dá)醫(yī)院且存活出院者不到5%。心臟驟停后如不能有效地將血液輸送到心、腦、腎等重要器官,用以維持生命器官的代謝需要,就會(huì)致使新陳代謝發(fā)生停頓。尤其是心搏驟停>6min,腦組織就可因缺血缺氧而發(fā)生嚴(yán)重的不可逆性損害。因此心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇(CPR)和電除顫,是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。CPR作為針對(duì)心臟驟停所采取的一系列措施,可以有效阻斷和逆轉(zhuǎn)由于缺血缺氧造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生。在成年人中,心臟驟停最常見的原因?yàn)樾氖依w顫(ventricularfibrillation,VF,簡稱室顫),約占65%～80%,如不及時(shí)處理數(shù)分鐘之內(nèi)即可轉(zhuǎn)化為心臟驟停。室顫后每延遲除顫1min,其死亡率將會(huì)增加10%,因此早期除顫是決定生存率的關(guān)鍵因素。在2000年和2005年國際心肺復(fù)蘇指南中均指出對(duì)目擊的心臟驟?；颊邞?yīng)首先除顫而后CPR,這是基于:首次除顫較接下來的除顫相比有較高的成功率。而國內(nèi)外多項(xiàng)動(dòng)物研究表明,在除顫之前進(jìn)行CPR能夠有效地扭轉(zhuǎn)缺血,增加除顫和自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的成功率。Cobb等在一項(xiàng)回顧性研究中指出除顫前先行90s的CPR可以改善心臟驟?；颊叩纳媛屎蜕窠?jīng)功能。這使得更多研究者開始研究除顫和CPR的先后順序?qū)尵刃呐K驟?；颊叩挠绊憽１狙芯恐荚谕ㄟ^檢索國內(nèi)外所有有關(guān)除顫和CPR在院外心臟驟停發(fā)生時(shí)其先后順序的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),探討搶救院外心臟驟?；颊叩淖罴逊桨?以期為臨床搶救工作提供參考依據(jù)。數(shù)據(jù)和方法一、將文件納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)1.研究類型臨床RCT,語種不限。2.心臟搖?；颊吒鶕?jù)“2005年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南”診斷為心臟驟停的患者,且心臟驟停發(fā)生在院外,患者發(fā)生室顫或室性心動(dòng)過速,年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)傷性心臟驟停,有醫(yī)護(hù)人員目擊的心臟驟停,醫(yī)護(hù)人員未到達(dá)現(xiàn)場前已經(jīng)給予高級(jí)生命支持的心臟驟停等。3.除顫前先cpr急救心臟遞停試驗(yàn)組(CPRfirstgroup)行除顫前先CPR搶救心臟驟停的方案;對(duì)照組(standardgroup)行常規(guī)搶救方案即立即除顫。4.結(jié)局指標(biāo)(1)主要結(jié)局指標(biāo)為出院存活率和ROSC;(2)次要指標(biāo)為1年生存率。二、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)庫以“VentricularFibrillationsORCardiacArrhythmiasORArrhythmiaORDefibrillat*”AND“ResuscitationCardiopulmonaryORCPRORLifeSupportORCPCR”AND“CardiacArrestORAsystole*ORCardiopulmonaryArrestORArrestHeartORCardiacSuddenDeath”計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1966～2010.07)、EMBASE(1974～2010.07)、Cochranelibrary(2010年第4期),以“心室纖顫or室顫or室性心律失?！盿nd“心肺復(fù)蘇or生命支持”and“心臟驟停or心搏驟?！庇?jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1978～2010.07),維普(VIP,1989～2010.07),中國知識(shí)資源總庫(CNKI,1994～2010.07),萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang,1998～2010.07)。RCT限定檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0RCT檢索策略,其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整,所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。三、納入研究的主體兩位研究員背靠背閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究閱讀全文,以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究員交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果,對(duì)有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或與第三位研究員協(xié)商確定。資料提取主要包括:(1)一般資料:題目、作者、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源;(2)研究特征:研究對(duì)象的一般情況、各組患者的基線及干預(yù)措施;(3)結(jié)局指標(biāo):出院存活率、ROSC、1年生存率。四、倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)4.2.6評(píng)價(jià)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(隨機(jī)方法;隱蔽分組;盲法;失訪/退出;意向性分析)對(duì)納入研究進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。對(duì)于失訪人數(shù)大于20%的研究,則應(yīng)考慮將其從Meta分析中剔除。五、亞組分析和異質(zhì)性分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。依據(jù)急救人員到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間>5min或≤5min進(jìn)行亞組分析。計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量,計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD),各效應(yīng)量可信區(qū)間均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn),若I2<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%)時(shí),分析異質(zhì)性來源,確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性,只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí),采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果一、文獻(xiàn)類型與主要內(nèi)容根據(jù)制定的檢索式初檢相關(guān)文獻(xiàn)525篇,去除數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄的文獻(xiàn)63篇,剩余文獻(xiàn)462篇;通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,排除不符合要求的文獻(xiàn)454篇,初篩文獻(xiàn)8篇;通過閱讀文獻(xiàn)全文,排除非RCT1篇,綜述4篇,最終納入RCT3篇,共668例患者(圖1)。二、一般情況下的質(zhì)量評(píng)價(jià)各研究兩組基線資料具有可比性,3個(gè)研究均描述了具體的隨機(jī)方法,2個(gè)研究提及隱蔽分組,3個(gè)研究說明實(shí)施盲法(表1,2)。三、急救人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間,以及固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并1.出院存活率:3個(gè)研究均報(bào)道了出院存活率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=3.86,P=0.15,I2=48%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=0.99,95%CI:0.65～1.50;P=0.95,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.06,P=0.95)(圖2)。3個(gè)研究根據(jù)急救人員到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間不同進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果如下:(1)到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間>5min:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=72%,P=0.03,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=1.59,95%CI:0.43～5.91;P=0.49,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。(2)到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間≤5min:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%,P=0.56,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=0.60,95%CI:0.33～1.08;P=0.09,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。2.ROSC:3個(gè)研究均報(bào)道了ROSC,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%,P=0.43,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=1.08,95%CI:0.89～1.30;P=0.43,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.78,P=0.43)(圖5)。2個(gè)研究根據(jù)急救人員到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間不同進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果如下:(1)到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間>5min:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=75%,P=0.04,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=1.15,95%CI:0.70～1.91;P=0.58,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。(2)到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間≤5min:異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%,P=0.69,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=0.97,95%CI:0.71～2.07;P=0.86,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7)。3.1年生存率:2個(gè)研究報(bào)道了1年生存率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%,P=0.42,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示RR=1.21,95%CI:0.71～2.07;P=0.49,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖8)。院外心臟中的cpr與復(fù)蘇效果心臟驟停是臨床的危急情況,患者需要爭取有效搶救的“黃金時(shí)機(jī)”。盡管由室顫所致院外心臟驟停逐漸減少,無脈性電活動(dòng)和心室停搏所致者逐漸增加,室顫仍是院外心臟驟停后3～5min的主要節(jié)律。因此早期電除顫對(duì)院外心臟驟停的存活率極為重要。但是即使早期電除顫,院外心臟驟停患者復(fù)蘇成功率仍未見顯著提高?；诙囗?xiàng)研究結(jié)果,2005年制定的心肺復(fù)蘇指南關(guān)注的焦點(diǎn)已經(jīng)不再過分集中于早期重復(fù)除顫,而轉(zhuǎn)向如何通過有效實(shí)施CPR使其在復(fù)蘇中發(fā)揮重要作用。與2005年指南相比,最新公布的2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南(以下簡稱“新指南”)中作出了一些更改建議以提高心臟驟停的存活率,包括CPR的優(yōu)先次序,低溫治療,以及復(fù)蘇后管理等三個(gè)方面,其中在CPR時(shí)更加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性,建議在通氣之前進(jìn)行胸外按壓,即C-A-B代替A-B-C,并且盡可能減少胸外按壓的中斷。對(duì)院外心臟驟停搶救時(shí)先進(jìn)行電除顫還是CPR,新指南重新確認(rèn)2005年指南的建議,指出:有任何目擊者在場的院外心臟驟停且現(xiàn)場有除顫器,則目擊者應(yīng)從胸外按壓開始CPR,并盡快使用除顫器。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員,則急救人員可以開始CPR,同時(shí)使用電除顫。在上述情況下,可以考慮進(jìn)行90s至3min的CPR,然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場,應(yīng)進(jìn)行CPR,同時(shí)拿到除顫器。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,除顫前先行CPR不論醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間>5min或≤5min其復(fù)蘇療效指標(biāo)方面(出院存活率、ROSC及1年生存率)與常規(guī)搶救方案無差異。該結(jié)果與新指南的推薦(對(duì)于成人院外室顫并且急救人員到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間超過4～5min的,應(yīng)在除顫前做1.5～3min的CPR)相矛盾。在一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究中納入5638例院外心臟驟?；颊?1391例為快速除顫,4247例先行CPR,兩者在ROSC方面后者明顯高于前者(18%vs.12.9%),但是出院存活率無差異(P=0.83)。在出院存活率方面該研究與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致,由此可見先行CPR干預(yù)并不改善院外心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥省５窃赗OSC方面還存在矛盾,可能與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究方法學(xué)質(zhì)量和有限樣本有關(guān)。目前關(guān)于院外心臟驟停時(shí)電除顫和CPR實(shí)施先后順序?qū)?fù)蘇成功率的影響的大規(guī)模臨床試驗(yàn)較少,國外報(bào)道多為小樣本、單中心的RCT,而國內(nèi)報(bào)道還僅限于臨床經(jīng)驗(yàn)性總結(jié),前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究還未見報(bào)道。WHO在研究平臺(tái)記錄國立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院(NationalTaiwanUniversityHospital)目前進(jìn)行的該方面臨床試驗(yàn)還處在招募志愿者的階段。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入3個(gè)研究(共668例患者)均來自國外,其質(zhì)量評(píng)價(jià)較高:均描述了具體的隨機(jī)方法,說明實(shí)施盲法,2個(gè)研究提及采用分配隱藏。因此其實(shí)驗(yàn)結(jié)論在一定程度上具有較高的說服力和可信度。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有2個(gè)指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2>50%,P<0.1,受限于納入研究的基本情況。此外本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果受以下因素的影響:(1)納入研究的研究時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響,Wik等和Jacobs等的研究時(shí)間在2005年之前,CPR按照2000年指南實(shí)施;Baker等研究時(shí)間在2005年之后,CPR按照2005年制定的新指南實(shí)施;這使得在