無(wú)牙頜患者總義齒修復(fù)和種植覆蓋義齒修復(fù)后的嚼功能比較

無(wú)牙頜患者總義齒修復(fù)和種植覆蓋義齒修復(fù)后的嚼功能比較

種植一體化牙齒（iud）是近年來(lái)廣泛使用的一種新的非牙修復(fù)方法。由于其能利用人工種植的固位體使義齒具有良好的固位和穩(wěn)定,因而獲得較好的咀嚼功能和主觀的健康感覺(jué),為常規(guī)總義齒(completedenture,CD)修復(fù)難以達(dá)到滿意效果的無(wú)牙頜患者提供了新的治療方法。國(guó)外大量學(xué)者的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究都顯示,IOD修復(fù)后義齒的咀嚼功能和患者的滿意度都高于CD修復(fù)的患者。在以往的實(shí)驗(yàn)中,我們對(duì)IOD和CD修復(fù)患者的咀嚼功能進(jìn)行了分組比較研究,也得到了類似結(jié)果。然而,分組比較受到組間個(gè)體差異的影響,自體比較則可以排除這種影響。目前國(guó)際上尚缺乏CD修復(fù)與IOD修復(fù)后咀嚼功能的自體比較的研究報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)在以往分組比較的基礎(chǔ)上,對(duì)3名無(wú)牙頜患者進(jìn)行CD與IOD咀嚼功能的自體比較,以期更為客觀地評(píng)價(jià)兩種修復(fù)體修復(fù)后的咀嚼功能差異。1材料和方法1.1病例選擇從北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心門診選取經(jīng)會(huì)診符合種植修復(fù)條件,接受種植修復(fù)計(jì)劃,并愿意參加本實(shí)驗(yàn)的無(wú)牙頜患者3名(表1,2)。1.2術(shù)區(qū)軟襯修復(fù)1.2.1種植術(shù)術(shù)后半個(gè)月左右,嚴(yán)格按常規(guī)CD的制作要求為患者制作一副新的總義齒,戴牙時(shí)種植術(shù)區(qū)軟襯(英國(guó)Dentsply公司)。在患者行種植覆蓋義齒(IOD)修復(fù)前,即CD修復(fù)完成約3個(gè)月后,測(cè)量患者的咀嚼效率、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡和肌電圖。1.2.2用IOD重新修復(fù)下牙列缺失,上頜仍使用原常規(guī)總義齒。垂直距離按照新的全口義齒確定?；颊哒４饔肐OD3個(gè)月后重復(fù)上述檢查。1.3實(shí)驗(yàn)設(shè)備和食物1.3.1下頜運(yùn)動(dòng)軌跡分析咀嚼效率測(cè)定篩(篩孔直徑為2.4mm)、藥用天平(分辨率為0.1g)、81-2型遠(yuǎn)紅外快速干燥箱、K5AR型下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀(美國(guó)Myotronics公司,分辨率為0.1mm)、MEB-5508K型肌電圖儀(日本NihonKohden公司)。1.3.2測(cè)試食物杏仁(去皮后經(jīng)65℃恒溫烘干備用)、小棗(市售袋裝金絲小棗洗凈去核在室溫干燥24h后備用)。1.4實(shí)驗(yàn)方法1.4.1對(duì)照實(shí)驗(yàn)物的制備稱取干杏仁2.0g和小棗3.0g,分別讓患者咀嚼30s,收集咀嚼后的食物殘?jiān)眠^(guò)濾篩過(guò)濾后,室溫下放置24h,與稱取的對(duì)照實(shí)驗(yàn)物杏仁2.0g和小棗3.0g一起放入干燥箱內(nèi)65℃恒溫烘干4h后分別稱重。同一個(gè)患者測(cè)量?jī)纱稳∑骄?。按照以下公式?jì)算咀嚼效率(a為對(duì)照實(shí)驗(yàn)物烘干后重量與其鮮重的比值):a×咀嚼前重量?剩余量a×咀嚼前重量×100%1.4.2下頜運(yùn)動(dòng)的軌跡評(píng)價(jià)用下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀測(cè)試受試者作最大前伸、側(cè)方牙導(dǎo)滑動(dòng)、張口動(dòng)作及自由咀嚼時(shí)的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡。下頜運(yùn)動(dòng)軌跡觀察多次,然后記錄較穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)軌跡。從4個(gè)方面對(duì)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的圖形作出評(píng)價(jià):①咀嚼循環(huán)的規(guī)則程度分為:規(guī)則、較規(guī)則和不規(guī)則。②閉口軌跡末端位的集中性分為:集中、尚集中和不集中。③額狀面咀嚼運(yùn)動(dòng)軌跡特征分為:A型,60%～90%的軌跡在工作側(cè),也到非工作側(cè);B型,分布在工作側(cè)及非工作側(cè),與中線基本對(duì)稱;C型,90%以上的軌跡在工作側(cè),基本不到非工作側(cè)。④咀嚼運(yùn)動(dòng)中的牙合接觸滑動(dòng)分為:X型,側(cè)方運(yùn)動(dòng)軌跡在閉口末期與開(kāi)口初期都與側(cè)方牙導(dǎo)滑動(dòng)軌跡重合;Y型,閉口有重合,開(kāi)口無(wú)重合;Z型,均無(wú)重合。1.4.3咀嚼肌電積分六導(dǎo)同時(shí)記錄左右側(cè)嚼肌、顳肌前束、顳肌后束在息止頜位、大力咬合和咀嚼小棗和杏仁時(shí)的肌電圖。對(duì)采集到的肌電圖圖形在屏幕上采用人工定點(diǎn),計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)定的方法測(cè)定下列指標(biāo):①咀嚼周期的時(shí)限:包括放電期和間歇期②)放松狀態(tài)、大力咬合以及咀嚼循環(huán)中肌電的最大幅值(amplitude,A值)。③轉(zhuǎn)折次數(shù)(tums,T值):即肌電圖中超過(guò)某一預(yù)設(shè)幅值的波峰數(shù),本研究設(shè)定turn的閾值為50μV。④面積(area,Ar值):即肌電活動(dòng)覆蓋的肌電圖的面積。代表肌電活動(dòng)的積分值。計(jì)算各種狀態(tài)下,嚼肌的Ar值與顳肌的Ar值(顳肌前后束Ar值之和)的差值。若計(jì)算所得值為負(fù),說(shuō)明顳肌的活動(dòng)強(qiáng)于嚼肌,在分析時(shí)認(rèn)為是顳肌用力為主型:反之,則認(rèn)為是嚼肌用力為主型。2結(jié)果2.13名患者在修復(fù)后的咀嚼效率和cd其中1名患者有舊義齒,因此分別測(cè)定了舊CD、新CD和IOD的咀嚼效率(表3)。2.23一名患者的下頜運(yùn)動(dòng)特征結(jié)果顯示3名患者咀嚼棗和杏仁時(shí)的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡特征相似(表4、圖1)。2.3咀嚼肌的肌力電圖特征2.3.1修復(fù)后，腕電活動(dòng)改變從圖形表現(xiàn)可見(jiàn)(圖2,3):IOD修復(fù)后患者咀嚼時(shí)肌電活動(dòng)的節(jié)律性增強(qiáng),放電期與活動(dòng)期分期明顯,節(jié)律性的保持時(shí)間較長(zhǎng)。2.3.2更新前監(jiān)督并進(jìn)行動(dòng)軌跡規(guī)則顳肌前束變化較為規(guī)則,而嚼肌和顳肌后束變化參差不齊。--表示下頜運(yùn)動(dòng)軌跡不規(guī)則,末端不集中;++表示下頜運(yùn)動(dòng)軌跡規(guī)則,末端集中。A、B、C及X、Y、Z的定義見(jiàn)1.4.2。病例1和病例2IOD修復(fù)與CD修復(fù)相比,顳肌前束的A值和Ar值在各種狀態(tài)下均增高;T值均降低。嚼肌咀嚼周期活動(dòng)期和間歇期的比值明顯降低。病例3顳肌前束的A值和Ar值各種狀態(tài)下均明顯增加,T值的改變不大或略降低。咀嚼肌咀嚼周期活動(dòng)期和間歇期的變化不明顯。2.3.3戴用及咀嚼肌公用病例1戴用CD大力咬合和咀嚼棗時(shí)咀嚼肌活動(dòng)的用力方式為顳肌用力為主,咀嚼杏仁時(shí)為嚼肌用力為主;戴用IOD時(shí)均為顳肌用力為主。病例2戴用CD大力咬合時(shí)用力方式為嚼肌用力為主,咀嚼時(shí)為顳肌用力為主;戴用IOD時(shí)均為嚼肌用力為主。病例3戴用CD大力咬合和咀嚼時(shí)用力方式均為嚼肌用力為主型;戴用IOD時(shí)均為顳肌用力為主型。3討論3.1充填材料對(duì)咀嚼功能的影響本實(shí)驗(yàn)中常規(guī)總義齒與臨床常規(guī)總義齒僅有的不同之處是患者術(shù)區(qū)應(yīng)用了軟襯材料。以往有學(xué)者對(duì)軟襯材料對(duì)總義齒功能的影響進(jìn)行了研究,均認(rèn)為軟襯材料不會(huì)影響到總義齒的功能。Takahashi的研究結(jié)果表明應(yīng)用軟襯材料后,患者的咬合力有明顯的提高,咀嚼效率有輕度的提高;咀嚼肌功能的節(jié)律性更好,下頜運(yùn)動(dòng)更加平滑,肌電積分值沒(méi)有明顯改變。因此實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用軟襯材料可能會(huì)提高咀嚼功能,但不會(huì)影響到常規(guī)總義齒和種植總義齒咀嚼功能的比較結(jié)果。進(jìn)行下頜種植覆蓋義齒修復(fù)時(shí),上頜常規(guī)CD不變。種植義齒修復(fù)時(shí),垂直距離完全按照新的CD齒確定。因?yàn)樾碌腃D只使用3個(gè)月,塑料牙磨耗不多,所以垂直距離基本未變,是患者的最適狀態(tài)。下頜種植覆蓋義齒與常規(guī)CD基托大小有區(qū)別,主要是由于修復(fù)方式不同,下頜種植覆蓋義齒基托面積較CD的稍小。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí),主要考慮到兩種修復(fù)固位方式對(duì)咀嚼功能的影響,基托大小的改變主要由不同的修復(fù)方式引起,因此未加以控制?；泻穸劝闯Ｒ?guī)要求制作,因此兩副義齒基托厚度基本一致。3.22新cd治療輕咀嚼能力的療效3名患者咀嚼棗和杏仁的效率在IOD修復(fù)后,與種植前新修復(fù)的CD相比均有不同程度的提高,尤以杏亡咀嚼效率的提高更為明顯。病例2為原義齒戴用較為合適但戴用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的患者。從對(duì)其舊CD、新CD和IOD的比較結(jié)果可見(jiàn),使用新CD后,咀嚼韌性食物(棗)的效率提高較多,而咀嚼脆性食物(杏仁)的效率提高很少,而IOD修復(fù)后脆性食物的咀嚼效率得到了明顯的改善。新CD的塑料牙牙合面溝窩尖嵴解剖形態(tài)較舊CD的被磨耗塑料牙的牙合面形態(tài)好,可對(duì)韌性食物進(jìn)行較好研磨,提高了咀嚼效率。在IOD修復(fù)后,患者脆性食物咀嚼能力的提高較韌性食物明顯,新CD修復(fù)后短期內(nèi)對(duì)脆性食物的咀嚼能力提高不大。結(jié)果說(shuō)明IOD對(duì)提高剩余牙槽嵴嚴(yán)重吸收的無(wú)牙頜患者的咀嚼效率,尤其是咀嚼脆性食物的效率是一種較好的修復(fù)方法。提示臨床,對(duì)于有偏愛(ài)脆性食物的患者,若CD修復(fù)不能滿足其功能要求,應(yīng)考慮IOD修復(fù)。對(duì)于有較好的CD使用經(jīng)驗(yàn)的患者,CD修復(fù)后短期,對(duì)韌性食物的咀嚼能力也能有較大的提高。3.32修復(fù)后的下頜運(yùn)動(dòng)模式的比較3.3.1復(fù)后下頜運(yùn)動(dòng)型的保持和長(zhǎng)期修復(fù)體功能的發(fā)揮與CD修復(fù)相比,IOD修復(fù)后病例1和病例3下頜運(yùn)動(dòng)的規(guī)則性和末端集中性均得到了顯著的提高,證實(shí)了患者IOD修復(fù)后下頜運(yùn)動(dòng)型較CD修復(fù)更規(guī)則。病例2更換新的CD修復(fù)后,下頜運(yùn)動(dòng)的規(guī)則性和末端集中性即得到了明顯的改善,IOD修復(fù)后得到了保持?？梢?jiàn)牙列缺失早期CD修復(fù)的患者也可具有規(guī)則的下頜運(yùn)動(dòng)型。只要長(zhǎng)期保持良好的修復(fù)體功能狀態(tài),規(guī)則的下頜運(yùn)動(dòng)型可得到保持。結(jié)果說(shuō)明牙列缺失后及時(shí)為患者提供功能良好的修復(fù)體對(duì)維持口頜系統(tǒng)的健康具有重要意義。3.3.2牙合接觸滑動(dòng)增加3名患者IOD修復(fù)后,病例1開(kāi)閉口的牙合接觸滑動(dòng)均明顯增加,病例3閉口位的牙合接觸滑動(dòng)增加,病例2新的CD修復(fù)與舊的CD修復(fù)相比改善不大,但I(xiàn)OD修復(fù)后閉口位的牙合接觸滑動(dòng)明顯增加;3名患者IOD修復(fù)后下頜運(yùn)動(dòng)的牙合接觸滑動(dòng)均有增加,且咀嚼效率的提高與牙合接觸滑動(dòng)的增加可能有密切關(guān)系。3.4比較肌肉電圖的地方3.4.1iod修復(fù)前后蝌蚪肌前束的變化Haraldson和Hellsing,的研究結(jié)果都顯示顳肌前束活動(dòng)的增強(qiáng)對(duì)于增加牙合力,提高咀嚼效率具有重要作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示3名患者IOD修復(fù)后整體肌電活動(dòng)增加,顳肌前束的活動(dòng)均有明顯增加。說(shuō)明IOD修復(fù)也能較好的調(diào)動(dòng)顳肌前束的功能潛力。病例1和病例2IOD修復(fù)后,顳肌前束A值和Ar值均增高;T值均降低。病例3A值和Ar值各種狀態(tài)下均明顯增加,T值的改變不大或略降低?？梢?jiàn)3名患者IOD修復(fù)后顳肌前束活動(dòng)增加(Ar值增加)的機(jī)制均主要通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)單位的收縮強(qiáng)度(A值增加),而不是通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)單位的收縮頻率(T值增加較少或不增加)。咀嚼肌在運(yùn)動(dòng)中增加運(yùn)動(dòng)單位的收縮強(qiáng)度與增加運(yùn)動(dòng)單位的收縮頻率比較,能更好的提高咀嚼效率;咀嚼肌在咀嚼周期中能得到更好的休息。結(jié)果說(shuō)明IOD與CD相比,修復(fù)后患者咀