手足口病診療指南終審稿

PleasureGroupOffice【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】PleasureGroupOffice【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】手足口病診療指南手足口病診療指南（）腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（）

手足口病是由腸道病毒引發(fā)的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引發(fā)，病情兇險(xiǎn)，病死率高。4月，衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（）》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制訂了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（）》，作為《手足口病診療指南（）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。

一、臨床分期

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床體現(xiàn)，將EV71感染分為5期。

第1期（手足口出疹期）：重要體現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅體現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，體現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎變化。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。

第3期（心肺功效衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)?，F(xiàn)在認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功效失調(diào)或交感神經(jīng)功效亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例體現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述體現(xiàn)并對(duì)的治療，是減少病死率的核心。

第4期（心肺功效衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功效衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功效衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年紀(jì)以0-3歲為主。臨床體現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓減少或休克。

亦有病例以嚴(yán)重腦功效衰竭為重要體現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。

此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。

第5期（恢復(fù)期）：體溫逐步恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥品的依賴逐步減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功效逐步恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

二、重癥病例早期識(shí)別

EV71感染重癥病例診療核心在于及時(shí)精確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：

（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）不不大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。

（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超出30-40次/分（按年紀(jì)），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。

（四）循環(huán)功效障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年紀(jì)）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。

（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超出15×109/L，除外其它感染因素。

（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖不不大于L。

可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的核心是親密觀察患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)。

三、治療要點(diǎn)

EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶然在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采用對(duì)應(yīng)救治方法。

第1期：不必住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立刻就診。

第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑減少顱內(nèi)高壓；適宜控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累體現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。親密觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，特別是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。

第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥品，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)予以氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議防止性應(yīng)用抗菌藥品。

第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適宜增加呼氣末正壓（PEEP）；不適宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功效衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。

第5期：予以支持療法，增進(jìn)各臟器功效恢復(fù)；肢體功效障礙者予以康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)久機(jī)械通氣治療以維持生命。

四、治療方法

（一）普通治療。

注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥品及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道暢通；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

（二）液體療法。

EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功效衰竭，應(yīng)適宜控制液體入量。

在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。予以生理需要量60-80ml/（kg?d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速予以，即ml/（kg?h）。注意維持血壓穩(wěn)定。

第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥品同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者予以膠體液輸注。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。

（三）脫水藥品應(yīng)用。

應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥品。無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥品。慣用脫水藥品涉及：

1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇g/（kg?次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至g/（kg?次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖g/（kg?次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。

2.利尿劑：有心功效障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)定后再擬定使用脫水藥品和其它救治方法（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。

3.人血白蛋白：人血白蛋白通過(guò)提高血液膠體滲入壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。使用方法：g/（Kg?次），常與利尿劑合用。

（四）血管活性藥品使用。

1．第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，體現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥品為主。慣用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量/（kgmin），普通使用不超出72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年紀(jì)段嚴(yán)重高血壓值下列、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kgmin），或硝普鈉μg/（kg?min），普通由小劑量開始逐步增加劑量，逐步調(diào)節(jié)至適宜劑量。

附：小朋友嚴(yán)重高血壓定義

年紀(jì)

血壓

<7天

8-30天

<2歲

3-5歲

收縮壓(mmHg)

>106

>110

>118

>118

舒張壓(mmHg)

>82

>84

2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年紀(jì)正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥品?？捎枰远喟桶罚?-15μg/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20μg/kgmin）、腎上腺素（μg/kg?min）、去甲腎上腺素（μg/kg?min）等。兒茶酚胺類藥品應(yīng)從低劑量開始，以能維持靠近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥品無(wú)效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以μg/kg?min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善狀況而定）等。

（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。

在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，重要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷造成交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否造成嚴(yán)重膿毒癥尚不清晰，并且IVIG治療EV71感染重癥病例確實(shí)切療效尚缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超出30-40次/分（按年紀(jì)）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年紀(jì)）?？砂凑誫/（kgd）（持續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。

現(xiàn)在，已有國(guó)內(nèi)公司生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。

（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素有助于克制炎癥反映，減少微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功效，避免或削弱自由基引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反映。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺少充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

第2期普通不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情予以糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5mg/（kgd），地塞米松mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。與否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。

（七）抗病毒藥品應(yīng)用。

現(xiàn)在尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥品。利巴韋林體外實(shí)驗(yàn)證明有克制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，使用方法為10-15mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天。

（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。

1．機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。

早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，特別是PEEP對(duì)減少肺部滲出、制止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常核心。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律變化；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。

2．機(jī)械通氣模式。

慣用壓力控制通氣，也可選用其它模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。

3．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。

（1）目的：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。

（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與減少，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，普通不超出20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。

（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。

（4）呼吸道管理：避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力減少，且要保持氣道暢通，避免血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

另外，適宜予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，慣用藥品涉及：咪唑安定（kgh），芬太尼1-4μg/（kgh）；防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)有關(guān)