糖尿病自我管理問(wèn)卷

糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問(wèn)卷一、有關(guān)人口社會(huì)學(xué)和疾病的普通狀況1、您與否被醫(yī)師明確診療患有糖尿病？0-否（您不屬于本次調(diào)查的目的人群，請(qǐng)退出調(diào)查，感謝您的配合?。?-是2、您被醫(yī)師明確診療患有哪型糖尿??？1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病3）不清晰3、您的年紀(jì)：_______歲4、您的性別：1）男2）女5、婚姻狀況：1）未婚2）已婚3）喪偶4）離婚6、受教育程度：1）小學(xué)及下列2）初中3）高中/中專(zhuān)4）大專(zhuān)5）本科6）碩士及以上7、家庭人均年收入狀況：1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元8、從您被初次確診為糖尿病開(kāi)始，到現(xiàn)在已有多少年了？______年（填寫(xiě)具體年數(shù)）9、您近來(lái)一次測(cè)量的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何？1）＜7.0%2）在7.0~9.0%之間3）≥9.0%4）不清晰10、您近來(lái)一次測(cè)量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）≤7.8mmol/L2）空腹血糖＞7.8mmol/L3）不清晰11、您現(xiàn)在采用采用何種藥品治療辦法？1）口服降糖藥2）注射胰島素3）以上兩者皆有4）以上兩者皆無(wú)12、您有無(wú)出現(xiàn)過(guò)下列糖尿病并發(fā)癥狀況：（可多選）1）糖尿病酮癥酸中毒2）高滲性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）5）心腦血管病6）神經(jīng)病變7）下肢壞疽病變8）性功效障礙9）無(wú)以上狀況13、您與否由于患有糖尿病而接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理治療？0）否1）是二、來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的自我管理支持狀況1、在飲食方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個(gè)類(lèi)型的醫(yī)務(wù)人員）給過(guò)您下列哪條建議？（可多選）1）培養(yǎng)低脂飲食習(xí)慣2）限制攝入復(fù)合碳水化合物/復(fù)合糖類(lèi)食物3）減少熱量的攝入總量，以控制體重或減肥4）多吃纖維含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5種）6）少吃糖（如：甜食、飲料、糖果等）7）其它建議_________________________________（如果有，請(qǐng)列出）0）從未接受過(guò)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的飲食建議2、在運(yùn)動(dòng)方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個(gè)類(lèi)型的醫(yī)務(wù)人員）給過(guò)您下列哪條建議？（可多選）1）每天進(jìn)行中檔強(qiáng)度的鍛煉（如：快步走、游泳、爬山、騎自行車(chē)等）2）每七天最少3次、每次持續(xù)時(shí)間不低于30分鐘的活動(dòng)（涉及“散步”等）3）將鍛煉融入您的日常生活中（例如：爬樓梯替代乘電梯、離目的地尚有一種街區(qū)時(shí)就提前下車(chē)/停車(chē)改為步行等）4）進(jìn)行特定類(lèi)型的鍛煉，并達(dá)成一定的耗能、時(shí)長(zhǎng)和強(qiáng)度5）其它建議_________________________________（如果有，請(qǐng)列出）0）從未接受過(guò)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的運(yùn)動(dòng)建議3、在監(jiān)測(cè)體內(nèi)糖含量水平方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個(gè)類(lèi)型的醫(yī)務(wù)人員）給過(guò)您下列哪條建議？（可多選）1）定時(shí)在家中進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)2）定時(shí)到醫(yī)院運(yùn)用靜脈血和專(zhuān)門(mén)的生化測(cè)量?jī)x器測(cè)量血糖水平3）定時(shí)到醫(yī)院測(cè)量尿中的糖含量水平4）其它建議_________________________________（如果有，請(qǐng)列出）5）從未接受過(guò)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的糖含量水平監(jiān)測(cè)的建議4、在藥品治療方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個(gè)類(lèi)型的醫(yī)務(wù)人員）給過(guò)您下列哪條建議？（可多選）1）口服降糖藥品2）胰島素注射3）其它建議_______________________(如果有，請(qǐng)列出)4）從未接受過(guò)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的藥品治療建議5、在足部護(hù)理方面，醫(yī)務(wù)人員（涉及醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或健康宣傳教育人員等多個(gè)類(lèi)型的醫(yī)務(wù)人員）給過(guò)您下列哪條建議？（可多選）1）每天洗腳/泡腳，并且之后應(yīng)及時(shí)擦拭干凈腳趾縫間的水漬2）注意足部的保暖、干燥/龜裂等問(wèn)題3）定時(shí)檢查自己的腳部有無(wú)出現(xiàn)異常狀況（如雞眼、損傷、起泡、感染、血管病變等）4）留心鞋子內(nèi)部有無(wú)異物、與否平整/舒適等狀況5）其它建議____________________________________（如果有，請(qǐng)列出）0-從未接受過(guò)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的足部護(hù)理建議6、在您近來(lái)一次的就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)過(guò)您的吸煙狀況嗎？0）否1）是7、您上次吸煙是什么時(shí)候的事情？1）超出2年或從不吸煙2）1-2年前3）4-12個(gè)月前4）1-3個(gè)月前5）近來(lái)1個(gè)月6）今天就吸過(guò)煙8、如果您現(xiàn)在有吸煙習(xí)慣的話，在您上次就醫(yī)時(shí)，有人向您提出戒煙的建議嗎？0）否1）是2）不吸煙三、糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）問(wèn)題列表天數(shù)1.在過(guò)去7天內(nèi)，按糖尿病飲食規(guī)定合理安排飲食的天數(shù)？………………012345672.在過(guò)去1月內(nèi)，每七天按糖尿病飲食規(guī)定合理安排飲食的平均天數(shù)？……012345673.在過(guò)去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果/蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)？…………012345674.在過(guò)去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)？……012345675.在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時(shí)間>30分鐘的運(yùn)動(dòng)狀況（涉及“散步”）？……012345676.在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行中檔強(qiáng)度活動(dòng)的狀況（涉及快走、游泳、騎車(chē)等）？012345677.在過(guò)去7天內(nèi)，進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)？……012345678.在過(guò)去7天內(nèi)，完畢適合本身狀況的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的天數(shù)？……………99）不清晰適合本身狀況的血糖監(jiān)測(cè)頻率012345679.在過(guò)去7天內(nèi)，認(rèn)真檢查自己腳部有無(wú)問(wèn)題的天數(shù)？……0123456710.在過(guò)去7天內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部有無(wú)異物、平整、舒適狀況的天數(shù)？……0123456711.在過(guò)去7天內(nèi)，按醫(yī)生規(guī)定對(duì)的服用藥品或注射胰島素的天數(shù)？…………0123456712.在過(guò)去7天內(nèi)，您與否吸過(guò)煙（只吸一口也要算在內(nèi)）？0）否1）是，如果是，在過(guò)去7天內(nèi)，您平均一天吸幾只煙？_______只/天四、糖尿病問(wèn)題量表（PAID）（闡明：根據(jù)近3個(gè)月內(nèi)下述問(wèn)題對(duì)自己日常生活的干擾程度，在符合本身狀況的選項(xiàng)數(shù)字上打√。）問(wèn)題列表不是問(wèn)題很小的問(wèn)題中度的問(wèn)題有點(diǎn)嚴(yán)重的問(wèn)題嚴(yán)重的問(wèn)題1.當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到憤怒…………012342.感覺(jué)自己整個(gè)人被糖尿病打倒了………012343.當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到沮喪…………012344.感覺(jué)糖尿病耗用了自己太多的精力和體力……………012345.因患糖尿病而感到孤單……………………012346.當(dāng)想到自己患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到膽怯…………012347.感覺(jué)要始終不停地緊張自己的飲食問(wèn)題………012348.無(wú)法接受自己患有糖尿病這一事實(shí)……………012349.感覺(jué)被剝奪了自由享有食物和餐點(diǎn)的權(quán)利……0123410.由于患有糖尿病，自己的情緒和感受發(fā)生了變化………………0123411.由于需要不停努力地控制糖尿病，覺(jué)得自己已經(jīng)“筋疲力盡”…0123412.糖尿病對(duì)我的社交生活有不良的影響…………0123413.對(duì)于將來(lái)及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥感到緊張…………………0123414.當(dāng)未恪守藥品、飲食、運(yùn)動(dòng)等控制方法時(shí)，會(huì)感到內(nèi)疚或焦慮………0123415.緊張低血糖反映………………0123416.沒(méi)有清晰且具體的糖尿病控制目的……………0123417.對(duì)現(xiàn)在的糖尿病治療方案失去信心……………0123418.在控制或應(yīng)對(duì)并發(fā)癥方面，對(duì)自己沒(méi)有信心……0123419.對(duì)為自己治療糖尿病的醫(yī)護(hù)人員感到不滿意…………………0123420.覺(jué)得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的多個(gè)努力…………01234五、糖尿病自我管理水平的影響因素影響糖尿病控制效果的因素存在于諸多方面，涉及下列多個(gè)因素：（1）經(jīng)濟(jì)因素（2）時(shí)間因素（3）缺少專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助制訂適合自己的糖尿病控制方案，并予以監(jiān)督（4）自己對(duì)有關(guān)糖尿病的自我保健知識(shí)理解較少（如：飲食、運(yùn)動(dòng)、自我護(hù)理等方面）（5）自己嫌麻煩，不能恪守多個(gè)注意事項(xiàng)（涉及給藥頻率、飲食、運(yùn)動(dòng)、定時(shí)血糖監(jiān)測(cè)等）（6）自己不能/不會(huì)使用家用