精神病患者健康檔案

編號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□宜豐縣精神病患者檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年月日江西省宜豐縣衛(wèi)生局制個人基本信息表姓名：編號□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未闡明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、公司、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其它從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未闡明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其它□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其它□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其它法定傳染病12其它□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：因素1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其它遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾狀況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其它殘疾□/□/□/□/□/□

健康體檢表姓名：編號□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力含糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每七天一次以上3偶然4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙狀況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年紀歲戒煙年紀歲飲酒狀況飲酒頻率1從不2偶然3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩與否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年紀：歲□開始飲酒年紀歲近一年內(nèi)與否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其它□/□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功效1可順利完畢2無法獨立完畢其中任何一種動作□查體1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素從容7其它□1正常2黃染3充血4其它□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其它□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其它□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其它□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其它□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異?！蹶幍?1未見異常2異常□宮頸*1未見異常2異?！鯇m體*1未見異常2異常□附件*1未見異常2異?！跗渌?血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其它____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其它____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功效*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功效*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□心電圖*1正常2異?！跣夭縓線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?現(xiàn)存重要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其它□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功效衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其它□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其它□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其它□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其它□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其它系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□健康評價1體檢無異常□2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導1定時隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目的）6建議疫苗接種7其它重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□－□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時間既往重要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療狀況門診1未治2間斷門診治療3持續(xù)門診治療□住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼谓鼇碓\療狀況診療確診醫(yī)院確診日期近來一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖狀況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□填表日期年月日醫(yī)生簽字

重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日現(xiàn)在癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠狀況1良好2普通3較差□飲食狀況1良好2普通3較差□社會功效狀況個人生活料理1良好2普通3較差□家務(wù)勞動1良好2普通3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好2普通3較差9此項不合用□學習能力1良好2普通3較差□社會人際交往1良好2普通3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實驗室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□本次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□與否轉(zhuǎn)診1否2是□因素：機構(gòu)及科室：用藥狀況藥品1：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品2：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品3：使用方法：每日(月)次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其它□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日現(xiàn)在癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠狀況1良好2普通3較差□飲食狀況1良好2普通3較差□社會功效狀況個人生活料理1良好2普通3較差□家務(wù)勞動1良好2普通3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好2普通3較差9此項不合用□學習能力1良好2普通3較差□社會人際交往1良好2普通3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實驗室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□本次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□與否轉(zhuǎn)診1否2是□因素：機構(gòu)及科室：用藥狀況藥品1：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品2：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品3：使用方法：每日(月)次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其它□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日現(xiàn)在癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠狀況1良好2普通3較差□飲食狀況1良好2普通3較差□社會功效狀況個人生活料理1良好2普通3較差□家務(wù)勞動1良好2普通3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好2普通3較差9此項不合用□學習能力1良好2普通3較差□社會人際交往1良好2普通3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無實驗室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□本次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□與否轉(zhuǎn)診1否2是□因素：機構(gòu)及科室：用藥狀況藥品1：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品2：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品3：使用方法：每日(月)次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其它□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日現(xiàn)在癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□