坐骨神經(jīng)痛臨床路徑

坐骨神經(jīng)痛臨床途徑一、臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為坐骨神經(jīng)痛（ICD10：M54.381）的患者。行椎管減壓術（ICD-9-CM3：03.094）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。病史：慢性病程，下背部酸痛和腰部僵直感，或者在發(fā)病前數(shù)周，在走路和運動時，下肢有短暫的疼痛，后來逐步加重而發(fā)展為激烈疼痛，疼痛由腰部，臀部或髖部開始，向下沿大腿后側(cè)，腘窩，小腿外側(cè)和足背擴散，在持續(xù)性疼痛的基礎上有一陣陣加劇的燒灼樣或者針刺樣疼痛，夜間更嚴重。2、體格檢查：患髖疼痛、活動受限，跛行步態(tài)，直腿抬高實驗及加強實驗陽性。3、輔助檢查：脊柱X線、CT等檢查可作為坐骨神經(jīng)痛的鑒別根據(jù)。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。1、完善有關檢查檢查。2、應針對病因治療，腰椎間盤脫出急性期臥硬板床休息1-2周?？墒拱Y狀穩(wěn)定。3、對癥治療，疼痛可用撲熱息痛加可待因30mg，3-4次/d，以及其它非甾體類鎮(zhèn)痛藥，如異丁苯乙酸，萘普生等，肌肉痙攣可用安定5-10mg口服，3次/d;或環(huán)苯扎林10mg口服，3次/d，可能有效。4、嚴重病例可用地塞米松10-15mg/d，靜脈滴注，7-10天;普通可口服潑尼松10mg，每日3-4次，10-14次為一療程，也可用1%-2%普魯卡因或加潑尼松龍各1ml椎旁封閉，可配合針灸和理療，保守療法多可緩和，療效不佳時可用骨盆牽引或潑尼送龍硬脊膜外注射，個別無效或慢性復發(fā)病例可考慮手術治療。（四）原則住院日為≤7天（五）進入途徑原則。1、第一診療必須符合ICD10：M54.381坐骨神經(jīng)痛疾病編碼。2、患者因疼痛活動受限，嚴重影響日常生活。3、除外腰椎退行性變的腰部疾患。4、當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。5、病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患肢疼痛及滿足日常活動的規(guī)定。（六）術前準備2天。1、必需的檢查項目：（1）患肢肌電圖檢查；（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（3）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部X片，心電圖；2、根據(jù)病情需要而定：腰椎CT、MRI檢查、血沉、CRP、血氣分析、肺功效檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；=3\*GB3③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；=2\*GB3②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；=3\*GB3③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌藥品，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥品；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。3.輸血：視術中狀況而定。（九）術后住院恢復6-14天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)。2.術后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）激素、脫水藥品和神經(jīng)營養(yǎng)藥品；（4）術后康復：支具保護下逐步進行功效鍛煉。（十）出院原則。1、疼痛癥狀消失或者緩和。2、沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。出院醫(yī)囑。1、硬板床休息，可堅持做床上體操。2、要勞逸結合，生活規(guī)律化，適宜參加多個體育活動。3、運動后要注意保護腰部和患肢4、不適隨診。4、不適隨診。（十二）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能造成這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能造成住院費用存在差別。（十三）參考費用原則：元。

二、坐骨神經(jīng)痛臨床途徑表單合用對象：第一診療第一診療為坐骨神經(jīng)痛的患者。（MICD-10編碼M54.381）行椎管減壓術（ICD-9-CM3：03.094）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤7天時間住院第1-2天住院第3天住院第4天主要診療工作初次病程統(tǒng)計、病情告知統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、住院病歷完善常規(guī)及?？铺厥鈾z查病情初步評定、嚴重程度分級明確診療，初步擬定診治方案上級醫(yī)師查房統(tǒng)計有關科室會診統(tǒng)計治療前討論、風險評定治療前討論，擬定治療方案手術安全核查實施手術解剖標本，常規(guī)病理學檢查，必要時術中冰凍病理學檢查手術統(tǒng)計、術后病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計向患者及家眷交代病情、術中狀況及術后注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效，感染性疾病篩查胸片，心電圖根據(jù)病情需要而定：患肢肌電圖檢查，心、肺功效測定，排泄性尿路造影等長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：申請明日手術術前禁食水防止性抗菌藥品準備（術前30min使用）麻醉前用藥（術前30min使用）導尿備皮其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科特級護理監(jiān)測生命體征禁食水引流管留置導尿管，記尿量臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥品其它特殊醫(yī)囑重要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定、護理計劃觀察患者狀況、監(jiān)測生命體征飲食、心理、生活指導靜脈取血、用藥指導協(xié)助患者完畢實驗室檢查及輔助檢查健康教育術前禁食水術前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物告知患者及家眷手術流程及注意事項手術備皮、備血、腸道準備、藥敏實驗術前手術物品準備增進睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持（患者及家眷）術后體位與飲食護理親密觀察患者狀況生活護理、疼痛護理留置管道護理心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術后第1-2日）住院第7-13天（術后第3-9日）住院第14-20天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房統(tǒng)計觀察病情變化檢查手術傷口、更換輔料向患者及家眷交代術后恢復狀況上級醫(yī)師查房統(tǒng)計觀察病情變化檢查手術傷口、更換輔料向患者及家眷交代術后恢復狀況必要時予以有關特殊檢查上級醫(yī)師查房統(tǒng)計評定治療效果擬定出院日期及出院后治療方案向患者及家眷交代出院后注意事項出院統(tǒng)計、出院證明書、病案首頁重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科特級護理流質(zhì)飲食監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥品補液、維持水電解質(zhì)平衡復查血、尿常規(guī)、肝腎功其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科一級護理半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)狀況）臨時醫(yī)囑：換藥復查血、尿常規(guī)腰