中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

PAGE14中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理病歷(護(hù)理學(xué)I教學(xué)用)學(xué)習(xí)地點:_________學(xué)習(xí)日期:____班級:____姓名:________分?jǐn)?shù):______一、一般資料姓名:__________性別:___年齡:___職業(yè):____________病案號:______民族:____籍貫:____________________婚姻:____文化程度:__________宗教信仰:__________主管醫(yī)師:__________收集資料日期:___________入院日期:__________入院方式:步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入入院醫(yī)療診斷:入院原因及主要治療經(jīng)過:既往史:過敏史:家庭史:父:健在、患病、已故描述:__________________________________母:健在、患病、已故描述:__________________________________兄弟姐妹:患病、已故描述:__________________________________子女:目前身體狀況（系統(tǒng)問診-Gondon健康功能型態(tài)）1、健康認(rèn)知與健康處理型態(tài)您感覺自身的身體狀況如何?在過去的一年中，是否有因疾病而停學(xué)或停止工作？為了維持健康，你是否采取了一些措施（如經(jīng)常體檢、戒煙、戒酒等）？在過去，你看病是否很方便？您對所患疾病了解有多少?您知道如何做對您的病有好處嗎?請問您得這個病有多長時間了?當(dāng)初您感覺不舒服的時候有什么癥狀?給予什么處理了?結(jié)果如何？2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)（1）每天的進(jìn)食量是多少？（描述）（2）每天的飲水量是多少？（描述）（3）您近期體重是增加了/減少了多少？身高增加了/減少了多少？（4）您平時的食欲如何?（5）在飲食方面：又無不適？吞咽困難？有何偏好?有何禁忌？消化情況如何?何時開始鼻飼的?每次鼻飼量是多少?每天鼻飼幾次?腹透是從何時開始的?一般進(jìn)出液量是多少?（6）傷口愈合的快還是慢？（7）皮膚有無破損、干燥?（8）口腔有無疾患？3、排泄型態(tài)請描述大便情況。次數(shù)？特征？有無不適感？有無失禁？是否使用緩泄劑？請描述小便情況。次數(shù)？特征？有無不適感？有無失禁？平時容易出汗嗎?您夜里睡覺時容易出汗嗎?身體有無異味?出現(xiàn)過嘔吐現(xiàn)象嗎?一般什么時候?嘔吐過幾次?量為多少?4、活動與運動型態(tài)精力如何?體育鍛煉的方式？類型？規(guī)律性？業(yè)余時間從事何種娛樂活動？（兒童：玩何種游戲？）基本的生活能力如何?（作出分級的標(biāo)記）進(jìn)食梳洗沐浴穿衣軀體移動床上活動如廁做飯收拾房間購物能力分級指標(biāo)：0級完全自理1級需要借助設(shè)備或儀器2級需要他人的協(xié)助3級需要他人和設(shè)備的協(xié)助4級完全依靠他人5、睡眠與休息型態(tài)睡眠或休息后精力恢復(fù)情況如何?有無睡眠問題？需要用安眠藥或借助其它方式入睡?睡覺時容易做夢嗎?有早醒嗎？中途有起夜現(xiàn)象嗎?有午睡習(xí)慣嗎?一般多長時間休息或放松一次?6、感知與認(rèn)知型態(tài)聽力如何？是否由助聽器？視力如何?戴眼鏡？最后一次視力檢查時間?近期有無記憶力減退？做決策的困難或容易？學(xué)習(xí)事物最容易的方式？有無學(xué)習(xí)困難？有無不適？疼痛？處理的方法？7、自我感受與自我概念型態(tài)（1）您的自我感覺怎樣?（2）近期身體的變化？你能為此作的事情？有何困難？（3）自從生病對自己的看法有無改變?（4）找出那些常令你生氣的事情.8、角色關(guān)系型態(tài)（1）您是獨居嗎？家里都有什么人?平時都在身邊嗎?繪制家庭結(jié)構(gòu)圖。（2）在處理家庭問題上有困難嗎（核心家庭/擴(kuò)展家庭）？（3）家庭成員間是怎樣解決問題的？（4）家里主要依靠你養(yǎng)家嗎？那現(xiàn)在如何解決該問題的？（5）家庭其他人是如何看待你生病和住院的？（6）住院期間孩子怎么辦？存在困難嗎？（7）你屬于某個社會團(tuán)體嗎？有好朋友嗎？經(jīng)常感覺孤獨嗎？（8）您工作（或?qū)W習(xí)）進(jìn)行得怎么樣？有收入不夠的問題嗎？（9）鄰里關(guān)系如何？有無被孤立的感覺？9、性與生殖型態(tài)（1）您的婚姻狀況如何?夫妻感情怎樣?（2）性生活滿意嗎？近期有無變化？是否存在問題？（3）是否使用一定的避孕方法？是否存在問題？（4）平時月經(jīng)正常嗎?您生有幾個孩子?10、壓力與適應(yīng)型態(tài)（1）最近兩年生活是否發(fā)生過很大的變化?是否發(fā)生危機(jī)事件？（2）對處理壓力時誰對你幫助最大？現(xiàn)在是否還繼續(xù)幫助你？（3）存在持續(xù)緊張？使用何種方法緩解？藥物？麻醉劑？酒精？（4）您現(xiàn)在感覺什么事給您壓力最大?您對這種情況是如何去適應(yīng)的?（5）多數(shù)情況下，這種方法有效嗎？11、價值與信念型態(tài)（1）總的來說，你對生活的期望是什么？將來的計劃？（2）生活中重要的宗教信仰是什么？再出現(xiàn)困難時信仰是否給你幫助？（3）住院期間是否不方便參加宗教活動？12、其他（1）還有其它你想說的事情嗎？（2）還有什么問題？三、身體評估 日期:__________時間:______________(一)生命體征 T:_____P:______R:_____BP:_______身高:_________cm 體重:_______kg出入量:(二)一般狀況:發(fā)育:正常不良 超常營養(yǎng):良好中等 不良 惡病質(zhì)面容:無痛苦急性病容慢性病容其它表情:自如痛苦 憂慮 恐懼淡漠體位:自主半臥位 其它:步態(tài):正常不正常神志:清楚模糊譫妄昏睡昏迷(三)皮膚:色澤:正常潮紅蒼白紫紺黃染色素沉著皮疹:無有(類型及分布):毛發(fā)分布:正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度:正常冷干濕彈性:正常減退水腫:無有(部位及程度)肝掌:無有蜘蛛痣無有(部位數(shù)目):其它:(四)淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié):無腫大、腫大(部位及特征)(五)頭部:1、頭顱大小:正常、大、小 畸形、無、有(尖顱、方顱、變形顱)其它異常:壓痛、包塊、凹陷(部位): 其它:2、眼眼瞼:正常、水腫、下垂、倒睫 結(jié)膜:正常、充血、水腫、出血 眼球:正常、凸出、凹陷、震顫、運動障礙(左右) 鞏膜:無黃染、有黃染 角膜:正常、異常(左 右 ) 瞳孔:等圓、等大、不等、左___MM、右____MM對光反射:正常、遲鈍(左、右)、消失(左、右) 視力:正常:___遠(yuǎn)／近視:____其它____異常:__________ 視野:正常:____異常(描述):___________3、耳耳廓:正常、畸形 外耳道分泌物:無、有(左 右性質(zhì)) 乳突壓痛: 無、有(左 右 ) 聽力粗測障礙:無、有(左 右 ) 助聽器:有、無4、鼻外形:正常、異常(描述):__________________________________ 其它異常:無、有(鼻翼扇動、鼻塞、分泌物) 鼻旁竇壓痛:無、有(部位: ) 嗅覺:正常、減弱、其它異常________________________________5、口唇:紅潤、發(fā)紺、蒼白、皰疹、皸裂 粘膜:正常、異常(蒼白、潰瘍、部位: ) 舌:正常、異常(舌苔、伸舌震顫、向左、右偏斜) 牙齦:正常、腫脹、溢膿、出血、色素沉著 牙:齊、缺牙 義齒 扁桃體:正常、異常(描述):________________________________ 咽:正常、異常(描述):____________________________________ 聲音:正常、嘶啞(六)頸部抵抗感:無、有 頸靜脈:正常、充盈、怒張 氣管:正中、偏移(向左 向右) 甲狀腺:正常、腫大______度、對稱______側(cè)為主質(zhì)軟／質(zhì)硬 其它:(七)胸部：胸廓:正常、桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、胸骨叩痛:無、有 乳房:正常對稱:、異常:左、右(包塊、壓痛、乳頭扁平、乳頭凹陷、乳頭分泌物)肺:視診:呼吸運動:正常、異常:左、右(增強(qiáng)、減弱) 觸診:語顫:正常、異常:左右 叩診:正常清音、異常清音、實音、過清音、鼓音(部位) 聽診:呼吸:規(guī)律、不規(guī)律呼吸音:正常、異常(性質(zhì)部位: ) 心:視診:心前區(qū)隆重起:無、有 心尖搏動:正常、未見、增強(qiáng)、彌散 心尖搏動位置:正常、移位(距左鎖骨中線內(nèi)外____cm) 觸診:心尖搏動:正常、增強(qiáng)、抬舉感、觸不清、震顫:無、有(部位時期: ) 叩診:相對濁音界:正常、縮小、擴(kuò)大(左 右) 聽診:心率______次／分心律(齊、不齊) 心音S1正常 異常 S2 正常異常 S3無 有 S4 無有 其它:(八)腹部: 視診:外形:正常、膨隆、舟狀 腹式呼吸:存在、消失 其它異常:無、有(腹壁靜脈曲張、條紋、手術(shù)疤痕、疝)_ 觸診:柔軟、腹肌緊張 壓痛:無、有 反跳痛:無、有 腹部包塊:無、有(部位、大小、質(zhì)地) 肝:未觸及、可觸及: 脾:未觸及、可觸及: 腎:未觸及、可觸及: 叩診:肝濁音界:存在、縮小、消失 移動性濁音:無、有 腎區(qū)叩痛:無、有(左 右 ) 聽診:腸嗚音:正常、亢進(jìn)、減弱、消失 其它:(九)生殖器:未查、正常、異常___________________________________(十)肛門直腸:未查、正常、異常_________________________________(十一)脊柱四肢:脊柱:正常、畸形(側(cè)凸、前凸、后凸) 棘突:壓痛部位_______________________________ 活動度:正常、受限四肢:正常、異常:畸形、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉壓痛、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、杵狀指／趾其它:(十二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:1、意識狀態(tài):請晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識模糊、譫妄2、精神狀態(tài):·定向力:正常、障礙、錯覺、幻覺·理解力:正常、障礙、妄想、思維混亂·情緒:正常、不穩(wěn)定、情感淡漠、興奮、躁動3、腦神經(jīng)檢查:(1)嗅神經(jīng):正常、減退、消失(2)視神經(jīng):視野:正常、縮小(3)動眼、滑車、展神經(jīng):眼裂:等大、增大、變窄 眼臉:正常、下垂 眼球:正常、突出、內(nèi)陷、斜視同向偏斜。 瞳孔:正常、偏小、擴(kuò)大、對光反射(4)三叉神經(jīng):面部感覺:正常、異常:描述:___________________ 咀嚼肌運動:正常、萎縮:描述:_________________ 角膜反射:正常、異常:描述:___________________(5)面神經(jīng):外觀:正常、異常描述:________________________ 運動:正常、異常描述:________________________ 味覺:正常、異常描述:________________________(6)位聽神經(jīng):蝸神經(jīng):聽力正常、減弱:______________________ 前庭神經(jīng):正常、異常、描述:_________________(7)舌咽迷神經(jīng):運動:正常、異常:描述:_____________________ 感覺:正常、遲鈍、消失 咽反射:正常、遲鈍、消失(8)副神經(jīng):胸鎖乳突肌力:正常、減弱:左、右 斜方肌肌力:正常、減弱:左、右(9)舌下神經(jīng):正常、舌偏斜、左、右、雙側(cè)4、運動系統(tǒng)檢查:(1)肌肉形態(tài):正常、萎縮、肥大、部位:_____________________(2)肌張力:正常、減低、部位:_____________________________ 增高、描述:_____________________________(3)肌力:0級、1級、2級、3級、4級、5級(4)共濟(jì)運動:指鼻試驗:陰性、陽性 跟膝脛試驗:陰性、陽性快速輪復(fù)試驗:陰性、陽性 反跳試驗:陰性、陽性 閉目難立征:陰性、陽性(5)姿勢步態(tài):正常、異常，描述:__________________________(6)不自主運動:無、有，描述:_____________________________5、感覺系統(tǒng)檢查:(1)淺感覺:痛覺:正常、異常，部位:________________________ 溫覺:正常、異常、部位