直腸前突相關(guān)知識

直腸前突有關(guān)知識【概述】直腸前突（rectocele,RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔單薄直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的重要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報道?！驹\療】根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診療并不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度普通不超出5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm；中度為1.6～3cm，重度≥3.1cm。另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引發(fā)；中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引發(fā)；高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。【治療方法】先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水每日總量達～3000ml；多活動。通過以上治療，普通患者的癥狀都有不同程度改善，通過3個月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式重要有下列3類：㈠經(jīng)直腸內(nèi)修補：患者取俯臥位，雙下肢下垂45o左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高?？刹捎醚榛蝼韭?。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開，顯露肛門部。常規(guī)消毒臀部、肛門及陰道，用手指輕輕擴張肛門，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)辦法分2種。1.Sehapayah法（圖1）：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長約7cm，深達粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，方便于協(xié)助壓迫止血及避免損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，普通進針點選擇在前突的邊沿正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊沿自外向內(nèi)進針，再從左側(cè)肛提肌邊沿畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而結(jié)實的肌柱。縫合時針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。圖1

直腸前突修補法（Sehapayah法）左圖：在齒線上作縱行切口右圖：間斷縫合修補凹陷區(qū)2.Khubchandani法（圖2）：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長約7cm，成“U”字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超出直腸陰道隔的單薄處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，減少縫合粘膜肌層瓣的張力，增進愈合。切除過多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊沿與齒線間斷縫合，最后間斷或持續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。⑴在齒線上作粘膜肌瓣切口⑵松弛的直腸陰道隔經(jīng)3或4針橫行折疊縫合⑶橫行折疊后再作垂直縫合加強圖2

直腸前突直腸內(nèi)修補法（Khubchandani法）㈡經(jīng)直腸閉式修補（Block）法（圖3）：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上持續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處。縫合時應(yīng)下寬下窄，以免在上端形成粘膜瓣影響排糞。該法僅合用于較小的（1～2cm）直腸前突。圖3

直腸前突閉式修補法經(jīng)直腸入路修補直腸前突的優(yōu)點：①辦法簡便；可同時治療其它隨著的肛管直腸疾?。虎诳捎镁致橥戤吺中g(shù)；③更直接靠近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點是不同是糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者亦不是經(jīng)肛門修補，合并以上狀況者以陰道修補為宜。㈢直腸內(nèi)封閉縫正當(dāng)修補直腸前突：其手術(shù)要點是，在直腸前突處行雙重持續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消亡直腸前壁囊袋。持續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達成絞窄效果，從而引發(fā)粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)合用于中間位直腸前突，特點是快速、簡樸易行、出血少，局限性之處是有時前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。必須注意，單純直腸前突較少，多合并有直腸前壁粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝等。治療時應(yīng)同時治療合并疾患，否則將影響療效。另外，需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理。術(shù)前3日口服腸道抗生素，術(shù)前2日進軟食，手術(shù)當(dāng)天禁食，并清潔灌腸、沖洗陰道。術(shù)后繼續(xù)用抗生素或甲硝唑等防止感染，進流食，保持5～7天不大便?！静∫?qū)W】直腸前壁由直腸陰道隔支撐，該隔重要由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁易向前膨出，類似疝突出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長久增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習(xí)慣不良者、老年女性會陰檢弛等。國內(nèi)通過對45例直腸前突患者進行常規(guī)檢查、肛腸動力學(xué)、盆底肌電圖、排糞造影及肛腸轉(zhuǎn)動功效等項檢查，對直腸前突的病因及發(fā)生機理提出下列見解，認(rèn)為直腸前突系排便時直腸前壁過分突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排便時腹壓升高，盆底肌松弛，肛管直腸角度變鈍，盆底呈漏斗狀，肛管成為最低點，糞便在排便壓驅(qū)動下排出。由于骶曲的影響，下行糞塊的垂直分為成為排便動力，而水平分力則作用于直腸前壁使向前突出。在男性，由于前方堅實，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平分力則作用于直腸前壁使其向前突出。在男性，由于前方堅實，直腸不易前突；而女性則由于前方較空虛，該水平力作用于直腸陰道隔。直腸陰道隔中有腹會陰筋膜通過，并有在中線交錯的提肛肌纖維，兩者可大大加強直腸陰道隔的強度，以抵抗上述水平分力，使直腸前壁在排便時不致過分前突而變化糞塊運動的方向。分娩、發(fā)育不良、筋膜退變及長久腹壓增高均可使盆底受損而松弛。特別是分娩時，可使肛提肌裂隙中的交錯纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展或撕裂，從而損傷直腸陰道隔的強度，影響其抵抗排便的水平分力而逐步向前突出。本組患者多在產(chǎn)后發(fā)病，提示本病發(fā)生與經(jīng)陰道生產(chǎn)有關(guān)；本病多發(fā)生于中年，提示可能與結(jié)締組織的退變有關(guān)。前突發(fā)生后，其頂部便突破盆膈而成為排便時的最低點，且其縱軸與糞便下行方向一致，沿骶曲下行的糞塊首先進入前突，如此時大便干硬不易變形或盆底不能同時松弛，則排便壓力將重要作用于前突頂部，患者雖感會陰部脹滿，但糞便卻難以排出。由于排便壓力作用方向變化且被部分耗散，直腸后壁受壓減少，重要位于此區(qū)的排便感受器得不到充足刺激，以致盆底肌不能充足松弛而開通肛管上口，糞便難以導(dǎo)入肛管。會陰脹滿迫使患者更加用力，形成惡性循環(huán)，使前突不停加深，盆底不停下降。盆底痙攣綜合征患者困難排便時盆底肌反常收縮，對直腸前壁和盆底提供了主動保護，因此該組患者盆底下降較少，直腸前突也較淺。由此提示，直腸前突與盆底松弛有十分親密關(guān)系，盆底受損很可能是始發(fā)因素，其造成的直腸前突又反過來加重分底下降，兩者可互為因果。盆底下降時，支配盆底肌的陰部神經(jīng)必然受到牽拉。該神經(jīng)末端長約90mm，受拉伸展不超出12%。本組患者安靜時神經(jīng)受牽拉為19.4%，而排便時受牽拉則為31.3%。如此重復(fù)過分牽拉將造成神經(jīng)功效或器質(zhì)性損害，使受其支配的肛提肌、外括約肌逐步變?nèi)?，體現(xiàn)為收縮壓下降。Read認(rèn)為，陰部神經(jīng)損傷可使直腸感覺功效下降，直腸壁張力減少，直腸收縮反射遲鈍。文獻證明，肛提肌的直腸附著部及恥骨直腸肌都有大量內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，因此，便意產(chǎn)生及直腸的反射性收縮可能也與此有關(guān)。盆底異常下降對上述內(nèi)臟神經(jīng)也難免造成損傷。54例患者中肛管收縮壓、便意感覺容量、直腸收縮涉及收縮率均下降，提示有盆底神經(jīng)損傷。神經(jīng)損害可加重盆底功效失調(diào)，進一步損害非排便功效，互為因果形成惡性循環(huán)。盆底神經(jīng)肌肉受損傷位置異常下降，其所支托的組織器官亦隨之松馳下降而造成多個病變。檢查成果表明直腸前突幾乎均合并其它類型的松弛性病變，這提示直腸前突是某種復(fù)雜的病理過程中的一環(huán)?？偠灾髡哒J(rèn)為直腸前突不是一種獨立的病變，可能是盆底松弛綜合征的一種體現(xiàn)?！九R床體現(xiàn)】排糞困難是直腸前突的重要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，成果腹壓進而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛?！据o助檢查】直腸指診及排糞造影等是診療直腸前突的重要檢查辦法。㈠指診檢查：直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的單薄區(qū)。用力排糞時突出更明顯（圖4）。圖4

直腸前突㈡排糞造影：可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態(tài)多為事袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊沿光滑，如前突深度超出2cm，