重癥急性胰腺炎進(jìn)入感染期并行手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

重癥急性胰腺炎進(jìn)入感染期并行手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

重癥急性胰腺（cp）是一種危險(xiǎn)的疾病，進(jìn)展迅速，可能會(huì)影響多個(gè)器官。死亡率高的外科快腹病。目前SAP進(jìn)入感染期后的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較多爭(zhēng)議,筆者回顧分析了天津市南開(kāi)醫(yī)院2003年1月—2011年1月收治的88例SAP進(jìn)入感染期并行手術(shù)治療的臨床資料,以期總結(jié)出SAP感染期的最佳手術(shù)時(shí)機(jī),為臨床治療作為參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.1發(fā)病原因分析急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有;APACHE-Ⅱ評(píng)分在8分或8分以上,和/或BalthazarCT評(píng)分大于5分,和/或Ranson標(biāo)準(zhǔn)符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上?？稍\斷為SAP。本組患者發(fā)病原因分別為:膽源性21例;酒精性34例;高脂血癥26例;其他7例。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組2006年制定的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2酒精性胰腺檢測(cè)膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):腹部B超和CT發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列中的2項(xiàng)不正常者,(1)ALP>125U/L;(2)ALT>75U/L;(3)TBIL>2.3μmol/L。酒精性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病前48h內(nèi)有明確飲酒史,且無(wú)其他誘發(fā)因素。高脂血癥性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):在SAP診斷的基礎(chǔ)上,甘油三酯≥11.13mmol/L。1.1.3原料c符合全身炎癥反應(yīng)反應(yīng)綜合征大力局部反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腹部癥狀:腹痛或壓痛、反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失。(2)符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。(3)CT診斷:腹腔內(nèi)或胰周病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡。(4)胰腺壞死組織、腹腔膿液等病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。符合3項(xiàng)以上為胰腺感染。1.2選擇病例的基準(zhǔn)1.2.1標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含年齡≥18歲且≤70歲的成年患者,符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn),且進(jìn)入感染期并行手術(shù)治療的病例資料。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)孕婦或哺乳期婦女;(2)暴發(fā)性胰腺炎,短期內(nèi)出現(xiàn)休克,甚至死亡;(3)經(jīng)炎癥反應(yīng)期直接進(jìn)入恢復(fù)期患者。1.3學(xué)習(xí)方法1.3.1感染期并行手術(shù)病例的分組收集前述期間天津南開(kāi)醫(yī)院收治的88例SAP進(jìn)入感染期并行手術(shù)的患者,根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時(shí)的時(shí)間分為3組:A組(發(fā)病1~2周),B組(發(fā)病3~4周),C組(發(fā)病5周以上)。1.3.2cu管理策略均按照《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)》進(jìn)行規(guī)范治療?；颊呷朐汉罅⒓唇o予吸氧、禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇等治療,并密切監(jiān)測(cè)肺、腎、肝等臟器功能變化。當(dāng)合并有器官功能不全或衰竭時(shí)在ICU中進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。適時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣和血液凈化治療。1.3.3死組織清除術(shù)手術(shù)方式主要為壞死組織清除、膿腫引流和腹腔灌洗。壞死組織清除應(yīng)避免強(qiáng)行清除出現(xiàn)大出血;壞死組織清除后選擇小網(wǎng)膜腔引流灌洗或敞開(kāi)填塞引流術(shù)(蝶形引流術(shù));有腹膜后胰外侵犯者,作相應(yīng)的腹膜后壞死組織清除引流,或經(jīng)后上腰作腹膜后引流。1.3.4兩組患者手術(shù)情況詳細(xì)記錄3組的臨床資料,包括年齡,性別,病因,住院時(shí)間,手術(shù)時(shí)CRP,APACHE-Ⅱ評(píng)分及術(shù)后病死率,再手術(shù)次數(shù),術(shù)后并發(fā)癥等情況。并將3組相關(guān)指標(biāo)作比較分析。1.4數(shù)據(jù)錄入與邏輯核查根據(jù)病例觀察表所得資料結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行數(shù)據(jù)管理,雙對(duì)比數(shù)據(jù)錄入,并進(jìn)行邏輯核查。應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.13各組患者的一般情況3組患者年齡、性別及病因構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性,具有可比性(表1-2)。2.23兩組api-及crp評(píng)分情況比較A組APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP數(shù)值達(dá)到較高水平,與B,C組比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);B組APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP評(píng)分較C組明顯下降(P<0.01);住院時(shí)間B組比A組和C組明顯縮短(P<0.01)(表3)。2.33并發(fā)癥的比較A組發(fā)生并發(fā)癥16例(51.61,16/31),其中大出血2例,胰瘺4例,腸瘺2例,腸梗阻1例,4例合并切口感染;4例死于膿毒癥及多器官衰竭;再手術(shù)28例(90.32%,28/31)。B組發(fā)生并發(fā)癥11例(23.40,11/47),其中大出血1例,胰瘺3例,腸瘺2例,5例合并切口感染;3例死于膿毒癥及多器官衰竭;再手術(shù)13例(27.66%,13/47);C組發(fā)生并發(fā)癥8例(80.0%,8/10),其中大出血1例,胰瘺2例,腸瘺2例,3例切口感染;3例死于膿毒癥及多器官衰竭,1例死于失血性休克。再手術(shù)8例(80.0%,8/10)。C組患者手術(shù)時(shí)全身情況較A組和B組差,術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血、腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥的幾率較A,B組明顯增加(P<0.01);B組在病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)次數(shù)方面較A,C組有顯著性降低(P<0.01)(表4),提示手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病3~4周時(shí),病死率、腹腔出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)次數(shù)明顯減少。3保乳手術(shù)時(shí)機(jī)多采用碳青霉烯重癥急性胰腺炎(SAP)是一種并發(fā)癥多、病死率高、治療棘手的外科急腹癥,目前仍缺少特效的治療方法,支持治療仍是其主要治療方法,多數(shù)患者進(jìn)入感染期后采用非手術(shù)療法難以奏效,尚須外科干預(yù)。但外科干預(yù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征仍處于爭(zhēng)論中,沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。Mier等發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎患者發(fā)病12d以后手術(shù)比發(fā)病3d之內(nèi)手術(shù)病死率明顯降低,該研究成果已經(jīng)被重癥胰腺炎的治療指南采用。Uhl等建議在重癥急性胰腺炎發(fā)病后的15~28d行胰腺及胰周壞死組織清除,而Besselink等經(jīng)過(guò)大宗病例分析認(rèn)為發(fā)病后29d之后實(shí)行手術(shù)可明顯降低病死率,同時(shí)也承認(rèn)盡可能延長(zhǎng)外科時(shí)機(jī)就必須加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用,延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間,這就增加真菌感染及細(xì)菌耐藥性的機(jī)率。許元鴻等同意Marc等的看法,認(rèn)為此時(shí)手術(shù)胰腺壞死感染過(guò)程已停止,有生機(jī)和無(wú)生機(jī)的組織界限清楚,感染壞死的組織已機(jī)化,可以一次性清除壞死組織,并強(qiáng)調(diào)在保守治療期間,如病情進(jìn)一步惡化,也應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷及早手術(shù),以終止可能發(fā)生的膿毒血癥和MODS。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病1~2周的患者APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP數(shù)值達(dá)到較高水平,臨床上也多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)感染的發(fā)生,多數(shù)患者此時(shí)由全身炎癥反應(yīng)期進(jìn)入感染期,降階梯治療是SAP最為適宜的抗菌藥物治療策略,筆者應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)明確有效的碳青霉烯類抗生素治療胰腺及胰周感染,如亞胺培南,同時(shí)應(yīng)行細(xì)針穿刺,明確感染細(xì)菌種類,選擇其敏感的抗生素治療。經(jīng)過(guò)積極抗感染治療后,APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP評(píng)分多明顯下降。發(fā)病3~4周的患者APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP評(píng)分明顯下降,提示患者腹腔感染已控制,CT多顯示胰腺壞死的界限清楚,胰腺周圍形成膿腫包裹。但發(fā)病5周以上患者手術(shù)時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分及CRP較前多再次明顯上升,手術(shù)時(shí)患者往往已出現(xiàn)腹腔出血、胰瘺、腸瘺等情況,提示病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、真菌感染、胰瘺、腸瘺、感染擴(kuò)散、腹腔出血等情況,經(jīng)過(guò)臨床觀察及統(tǒng)計(jì)分析,筆者不同意盡可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,這與Doctor等觀察結(jié)論相反。A組患者通常是初期的胰腺或胰周感染,感染的特點(diǎn)是彌散、未局限,同時(shí)感染性壞死組織與有生機(jī)的胰腺組織尚未出現(xiàn)明確的界限。因此,此時(shí)手術(shù)可并難以有效和清除感染性壞死組織,往往造成術(shù)后胰腺繼續(xù)壞死、胰瘺、胰腺出血等情況的發(fā)生,需再次或多次手術(shù)。本文A組患者中2例術(shù)中發(fā)生大出血,經(jīng)積極止血、輸血后,生命體征平穩(wěn)。術(shù)后有4例發(fā)生胰瘺,2例發(fā)生腸瘺,經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。4例死于膿毒癥及多器官衰竭。筆者體會(huì)如患者腹腔滲液較多,感染較重時(shí),在全身狀態(tài)尚穩(wěn)定時(shí),可在CT或超聲引導(dǎo)下,對(duì)胰周感染性積液行穿刺、置管引流,部分患者可能獲得治愈;也為延緩時(shí)間獲得最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。這與宋增福等及楊文彬結(jié)論一致。B組患者在病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)次數(shù)方面與A組及C組患者相比均有顯著性差異,說(shuō)明手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病3~4周時(shí),病死率、腹腔出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)次數(shù)明顯減少。提示重癥急性胰腺炎感染期最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)病后3~4周。當(dāng)然筆者也觀察到