醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題及對(duì)策思考

醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題及對(duì)策思考

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。通過質(zhì)量生活和質(zhì)量發(fā)展，這是醫(yī)院管理者的共識(shí)。醫(yī)院管理者如何尋找影響醫(yī)療質(zhì)量的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，是永恒的主題。作者對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題及對(duì)策進(jìn)行思考。1醫(yī)療質(zhì)量管理的主要問題1.1事不關(guān)己,高高掛起部分醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量監(jiān)控意識(shí)淡漠,認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院職能部門的事,采取“事不關(guān)己,高高掛起”的態(tài)度。醫(yī)療質(zhì)量缺陷發(fā)生后,不是積極查找原因,設(shè)法彌補(bǔ),而是千方百計(jì)推卸責(zé)任,缺乏與患者溝通的主動(dòng)性與技巧性,以至醫(yī)患矛盾激化,導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。1.2級(jí)負(fù)責(zé)制和會(huì)診工作不到位醫(yī)療制度的落實(shí),是保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院部分科室對(duì)落實(shí)醫(yī)療核心制度不能常抓不懈,導(dǎo)致質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)。諸如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不夠落實(shí)、會(huì)診制度不重視、病案討論不嚴(yán)謹(jǐn)、病歷書寫不規(guī)范等。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度,是指在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行科室主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)。三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書、質(zhì)量管理等諸多方面。隨著病人床位的擴(kuò)張,部分臨床科室呈現(xiàn)不能嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)職責(zé)的現(xiàn)象,致使醫(yī)療質(zhì)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)裂隙,診療操作規(guī)程不能全程落實(shí)。會(huì)診工作不重視主要體現(xiàn)在緊急會(huì)診不及時(shí),參加會(huì)診的醫(yī)生資歷淺,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。病例討論不嚴(yán)謹(jǐn)具體體現(xiàn)在術(shù)前討論程式化,對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題分析不足。死亡病例討論不觸及實(shí)質(zhì)問題,不足以從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。病歷書寫不規(guī)范主要存在的問題是部分醫(yī)生重視診療操作而忽視對(duì)診療過程及方法的文字描述,病歷不足以起到對(duì)病人診療全程的如實(shí)詳盡記錄作用,無法起到醫(yī)療文書的法律舉證作用。1.3醫(yī)療過程管理部分管理者管理方法簡(jiǎn)單,只重視考評(píng)指標(biāo)終末質(zhì)量的檢查評(píng)估,忽略對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控。醫(yī)療過程管理關(guān)注的是醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié),任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,如:就診、入院、診斷、治療及出院幾個(gè)階段,包括基礎(chǔ)質(zhì)量、臨床診治工作質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)質(zhì)量、?？崎T診工作質(zhì)量、醫(yī)技工作診斷質(zhì)量、藥品器材供應(yīng)保障質(zhì)量、醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量等。1.4指標(biāo)評(píng)價(jià)體系不健全利用醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理是目前應(yīng)用最多的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要目的,是要幫助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確了解醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀、變化趨勢(shì),特別是與醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)先者之間的差距。指標(biāo)要具有易于獲取、立求簡(jiǎn)明、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。與國(guó)際較為成熟的醫(yī)療指標(biāo)體系比較,目前我國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系存在指標(biāo)分類粗放,評(píng)價(jià)難以體現(xiàn)科學(xué)性問題。比如,手術(shù)死亡率的統(tǒng)計(jì),由于疾病的嚴(yán)重程度或手術(shù)難度不同,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與死亡率也就不同,是否將手術(shù)死亡率與麻醉等級(jí)結(jié)合起來分級(jí)統(tǒng)計(jì)評(píng)估,就是值得探討的問題。再如,臨床對(duì)治愈好轉(zhuǎn)率、危重病人搶救成功率的評(píng)估,不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室、不同指標(biāo)認(rèn)知的醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生因主觀判斷形成的誤差,導(dǎo)致橫向間可比性不強(qiáng)。上述問題凸顯出部分評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性、科學(xué)性有待深入探索。2提高醫(yī)療質(zhì)量管理的對(duì)策理念2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)質(zhì)教育意識(shí)是行動(dòng)的先導(dǎo),醫(yī)院現(xiàn)階段存在的各種質(zhì)量問題,大都與醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)淡漠有關(guān)。因此,要運(yùn)用多種方式、多種途徑,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育,使其牢固樹立質(zhì)量第一的理念,形成人人重視質(zhì)量的良好局面。特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的首要工作來抓,醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)要定期召開質(zhì)量分析會(huì)議,完善質(zhì)量管理體系,制訂質(zhì)量管理計(jì)劃、目標(biāo)、規(guī)定和措施,并抓好落實(shí)。2.2重視人才建設(shè)提供質(zhì)量保障2.2.1提高科主任抓質(zhì)量的意識(shí)全院醫(yī)療質(zhì)量能否提高,關(guān)鍵在科室主任。要進(jìn)一步完善科室主任培訓(xùn)機(jī)制,使他們不但成為本學(xué)科的專家,更是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的行家;同時(shí),要開拓科主任抓醫(yī)療質(zhì)量的思路,要求他們根據(jù)本學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)和科室實(shí)際情況,制訂具有科室特色的醫(yī)療質(zhì)量管理制度、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范,并認(rèn)真抓好落實(shí);另外,要加強(qiáng)對(duì)科主任的考評(píng),建立全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制。2.2.2加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)院要根據(jù)各專業(yè)的需求,采取靈活政策,鼓勵(lì)優(yōu)秀臨床醫(yī)生報(bào)考研究生入學(xué)深造,大膽引進(jìn)急需的專業(yè)人才,并為人才成長(zhǎng)營(yíng)造良好的人文與學(xué)術(shù)環(huán)境。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員,主要是開展崗位練兵活動(dòng),抓好“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練和創(chuàng)新能力的培養(yǎng);有目的、有計(jì)劃的請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家講授新理念、新技術(shù)、新設(shè)備,使醫(yī)院緊跟國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿。2.3加強(qiáng)行政管理的質(zhì)量2.3.1推進(jìn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范一是強(qiáng)化醫(yī)護(hù)行為的規(guī)范意識(shí),認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《醫(yī)療規(guī)章制度》;二是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理,執(zhí)行《醫(yī)療制度準(zhǔn)入制度》,落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范,特別是對(duì)三類技術(shù)嚴(yán)格把關(guān);三是廣泛開展臨床路徑管理,針對(duì)特定病種或手術(shù)的診療流程,整合檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療和護(hù)理等多種診療措施,制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療流程,凡符合住院流程中所規(guī)定的能進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例,一律納入臨床路徑管理;四是抓好醫(yī)療文書書寫,定期組織病歷點(diǎn)評(píng),每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量通報(bào),并定期組織全院病歷展覽等活動(dòng),提高全員文書書寫質(zhì)量的意識(shí)。2.3.2強(qiáng)化責(zé)任管理重點(diǎn)抓好核心醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí),要以制度為綱,制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定,將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,以此促進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高。一是抓好三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。按各級(jí)職責(zé),分層次對(duì)患者進(jìn)行責(zé)任管理,這是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的核心;二是落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理。醫(yī)院成立手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)及委員會(huì)指導(dǎo)下的醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)審核小組,根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,將手術(shù)劃分等級(jí),按各級(jí)醫(yī)師實(shí)際水平,實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)范圍與類別;三是抓好圍手術(shù)期管理。重點(diǎn)督促檢查手術(shù)科室的術(shù)前準(zhǔn)備、討論是否充分,麻醉科的談話、知情同意制度是否落實(shí),醫(yī)囑、術(shù)后小結(jié)等是否及時(shí)、準(zhǔn)確,糾正病情風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足、術(shù)前談話敷衍等問題;四是抓好危重病人管理。臨床科室下達(dá)病危病重通知要適時(shí),報(bào)告機(jī)關(guān)和值班領(lǐng)導(dǎo)要及時(shí)。2.3.3醫(yī)院其他相關(guān)科室互相監(jiān)督一是縱向監(jiān)督機(jī)制。建立醫(yī)院、機(jī)關(guān)職能部門、科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系,醫(yī)院和機(jī)關(guān)要經(jīng)常進(jìn)行檢查,并將檢查情況及時(shí)通報(bào)。二是橫向監(jiān)督機(jī)制。通過醫(yī)院其他相關(guān)科室,如感染控制科、藥劑科、病案室等相關(guān)檢查反饋等方式達(dá)到互相監(jiān)督。設(shè)立院長(zhǎng)代表、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴箱等形式暢通的投訴渠道,定期召開傷病員座談會(huì),自覺接受患者、部隊(duì)和社會(huì)的監(jiān)督。三是信息化監(jiān)控機(jī)制。運(yùn)用病歷質(zhì)控、合理用藥、感控監(jiān)控、缺陷管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)等系統(tǒng),對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)、不間斷的監(jiān)控;四是隨訪監(jiān)督機(jī)制。每月通過住院隨訪登記問卷調(diào)查等形式,對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪,及時(shí)收集意見和建議。2.3.4定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)或發(fā)揮作用科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實(shí)發(fā)揮作用,突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)操作,不間斷地進(jìn)行監(jiān)督檢查;定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、病歷討論會(huì)等,研究分析醫(yī)療工作中存在的問題,及時(shí)拿出解決辦法,對(duì)于普遍性的問題要盡快形成?？浦贫?、常規(guī),以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);機(jī)關(guān)要對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查,定期講評(píng)分析。2.3.5部、署及院務(wù)部健全完善醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制,努力從源頭上預(yù)防和杜絕糾紛和事故的發(fā)生。機(jī)關(guān)各職能部門依據(jù)職責(zé)抓好醫(yī)療安全隱患的排查,確?；颊吣軌虻玫桨踩?、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù)。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量檢查制度的建立和改進(jìn),檢查和監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全措施的落實(shí)情況。政治部負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各項(xiàng)措施的落實(shí),檢查監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)、文明服務(wù)情況,落實(shí)行風(fēng)教育、考核和責(zé)任追究制,負(fù)責(zé)防范和處理涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題和重大糾紛的安全保衛(wèi)工作。院務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施安全隱患的排查、維修及管理,負(fù)責(zé)防范和處理因醫(yī)療服務(wù)設(shè)施引起的糾紛事件和院區(qū)安全管理工作。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全隱患排查,護(hù)理質(zhì)量和安全制度的完善和建立,檢查護(hù)理質(zhì)量和安全措施的落實(shí)情況。2.4重要戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型和質(zhì)量建設(shè)2.4.1從規(guī)模到內(nèi)涵的發(fā)展2.4.2醫(yī)療質(zhì)量將出現(xiàn)新的問題如果醫(yī)院僅僅滿足于數(shù)量指標(biāo)的不斷攀升,而不重視質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)實(shí)意義,必將導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下滑。為此,要積極鼓勵(lì)收治疑難和復(fù)雜病人,才能鍛煉出一批業(yè)務(wù)精、素質(zhì)硬的學(xué)術(shù)骨干,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。2.4.3醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低,資在新形勢(shì)下,醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理策略,走多元化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)和集約化管理之路